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大病医保覆盖 商业险仍不可缺

  • 2014-11-25 10:27:45
  • 来源:北青网
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备受老广关注的广州大病医保方案将在2015年1月1日正式推出。尽管这一消息早在今年7月就已有官方披露,但直到上周,中国人寿成功中标广州市城乡居民大病医疗保险项目,“靴子”才算真正落地。

根据中标公告显示,由中国人寿提供为期3年的城乡居民大病医疗保险项目,每人每年保费仅需28.6元,预计将有470万参保人群可享受这一保障项目。按照业内人士测算,实施大病医保政策后,这类参保人群一年最高可以报销大病医疗费或将超过30万元。一般而言,30万元的报销额度似乎已能保障日常的疾病风险。那么,在大病医保新政到来之际,是否有必要购买重疾险呢?

问题

1

我可以参加大病医保吗?

所谓的“大病医保”,即城乡居民大病保险,就是由政府从医保基金划拨资金,向商业保险机构购买大病保险,对参保人患高额医疗费大病、经基本医疗保险报销后需个人负担的合规医疗费用,给予“二次报销”。也就是说,参保人员年度内累计发生的超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用,也可以部分或全部通过大病医保来支付。

广州市人社局医保处的有关负责人此前在接受记者采访时也指出,大病医保并非特指哪些病种,而是指参保人在治疗重大疾病时,对于所发生的大额医疗费用在基本医保报销的基础上再次予以报销。“只要是在符合《广州市社会保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围》里的用药目录和诊疗项目等,就可以报销。”

按广州市对城乡居民大病医保项目的推进计划,覆盖全广州的大病医保将在明年1月1日实施,同时,大病医保项目也将统一城乡居民医保。届时城镇居民医疗保险、新农合将统一参保标准和待遇,合并为城乡居民医保。

那么,哪些人群才可以算是参保人呢?此次广州城乡居民医保办法适用对象为大中专院校、中小学校的全日制在校学生;以及具有本市户籍且未参加职工社会医疗保险的城乡居民,包括未成年人(未满18周岁的非在校学生)、灵活就业人员、非从业人员以及老年居民。

据中国人寿广州市公司有关人士介绍,明年的大病医保项目也必须是参加了城乡居民医保的人群才能享受待遇。这就意味着,尽管大病医保已涵盖了广州城镇居民260万人,农村居民210万人,但是未参加任何社保的人群,以及参加了职工医保体系或者享有公费医疗的群体则不能享受大病医保待遇。

问题

2

大病医保和城镇职工医疗保险有什么区别?

面对名目繁多的社会医疗保障项目,事实上很多城乡居民并不清楚。其实,大病医保和城镇职工医疗保险有很大的区别。一般而言,大病医保是在城乡居民基本医疗保险基础上的“再保险”,也就是针对城乡居民基本医疗保险参保人的“二次报销”,其与城镇职工医疗保险是两套不同的保障体系。

首先,城镇居民医疗保险不设立最低缴费年限,必须每年缴费,不缴费不享受待遇;而城镇职工医疗保险设立最低缴费年限,达到缴费年限(男25年、女20年)的,退休后不再缴费即可享受基本医疗保险待遇。

其次,面对人群不同。正如上述内容所述,城镇居民医保主要面对具有城镇户籍的,但没有工作的老年居民、低保对象、重度残疾人、学生儿童及其他城镇非从业人员;而城镇职工医保主要面向有工作单位或从事个体经济的在职职工和退休人员。

另外,缴费标准及保费来源也大有不同。城镇居民医保缴费标准总体上低于职工医保,在个人缴费基础上,政府会给予适当补贴;而城镇职工医保则由用人单位和职工个人共同缴纳,不享受政府补贴。

总体而言,城镇居民医保由于筹资水平较低,医疗待遇标准总体上要略低于职工医保。业内人士介绍,城乡居民大病保险设立的目的是解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题。根据此前公布的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》,明确针对城镇居民医保、新农合参保(合)人群大病负担重的情况,引入市场机制,建立大病保险制度,减轻城乡居民的大病负担。

问题

3

大病医保如何报销?可以报销多少?

据了解,广州大病医保实施方案明确,参加大病保险后,个人自付医疗费用全年累计超过1.8万元的费用,由大病保险金支付50%;参保人全年累计超过城乡居民医保统筹基金最高支付限额的费用,由大病保险金报销70%。在一个城乡居民医保年度内,大病医保年度累计支付最高限额为12万元。

同时,如参保人连续参保2年以上、不满5年的,最高支付限额另行增加3万元,即15万元;连续参保满5年的,最高支付限额另行增加6万元,即如果参保人连续参保满5年,则参保人在享受城乡居民医保待遇的基础上,最高能享受大病保险待遇达18万元。

根据这一方案,有业内人士测算,广州市2015年医保年度最高支付限额标准约为18.28万元,而大病保险的“二次报销”支付限额可达12万元。也就是说,2015广州大病医保参保人一年最高可以报销大病医疗费或将超过30万元。一般而言,30万元的报销额度似乎已能保障日常的疾病风险。

那么,大病医保需支付多少钱呢?业内专家介绍,目前各地的筹资标准在人均20元左右,但按照官方权威测算,要达到人均筹资40元,才可能达到有效缓解因病致贫的目标。不过,按照广州市大病医保项目中标方案,为期三年的由中国人寿提供的大病医保保费仅为每人每年28.6元。

此外,值得一提的是,按照目前《广州市城乡居民社会医疗保险试行办法》,如果今年9—12月期间,个人缴纳152元费用,即可享受2015年全年的居民医疗保障。这对于那些尚未参加任何社保体系的人群,将是十分利好的消息。

问题

4

有了大病医保,还需要另外购买重疾险吗?

在大病医保新政到来之际,不少市民会有这样的疑问,“如果我有医保,而且大病医保又可以二次报销,那是否还有必要再买重疾险呢?”对此,保险业内人士建议,尽管大病医保出台后,能缓解普通市民的医疗负担,但商业险的价值仍然不能忽略。

事实上,大病医保的出台,根本是为患重大疾病兜底的,解决因病返贫,对于一些困难病患家庭,城镇居民大病救助可以帮助患者解决燃眉之急,给予一定的经济补贴,但是在大病面前,政府报销资金往往难以覆盖全部个人全部支出。

从事保险行业多年的黄先生告诉记者,一般来说,住院费用和大病医疗的自付比例和金额相对比较高,而社会医疗统筹基金又是“保而不包”,更何况,大病保险的保障范围仍限定在医保目录内,有些费用并不属于报销范围的费用。“在重大疾病面前,大病医保往往也是捉襟见肘。”

需要指出的是,对于大部分低收入人群来说,能享受到大病医保毕竟是一件大好事,而且在看病时超过一定费用,交费时医院就会自动结算补偿,解决了大病的急需用钱状态。不过,这并非意味着就可以完全不需要医疗和重疾类商业产品。

商业重疾险的特点就是以特定重大疾病为保障对象,当参保人患有规定的病种之后,保险公司按照合同约定给予赔付。与大病医保的赔偿方式不同,商业保险看病情种类赔偿,一旦符合合同规定里面的大病种类,则马上进行全额赔付,赔付也不会因为有大病医保的报销而有所缩水。其实,重疾险与大病保险并不矛盾,反而是大病医保最好的补充。

问题

5

怎么购买

合适的重疾险?

那么,如何才能买到适合自己和家庭的重大疾病保险呢?业内人士建议,选择重疾险时可遵循一个原则:选择保障疾病全面、实用性强的产品,即覆盖常见重大疾病数量较多、癌症疾病重点保障的产品。“投保者不妨根据年收入水平,以及个人收入对家庭总收入的贡献度来确定投保金额,投保范围并非越广越好,适合最好。”

从目前来看,国内重大疾病的医疗开销通常在30万元以内,根据用药和治疗方法的不同选择,医保能报销的比例也不等。考虑到重大疾病手术后恢复期通常在6个月到2年,其间的营养费、护理费也会是一笔不小的支出,投保人可根据家庭年收入的因素确定保额和支付方式。

在购买重疾险产品时,即使消费者手头宽裕,可一次性付清保费时,也建议消费者选择更为经济的期缴方式。“对多数消费者而言,相比一次性缴清,购买同样的重疾保额,缴费年限越长,如10年、20年、30年等,每年的保费会低很多,缴费压力更小。”

业内保险专家指出,中国保协颁布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中列明了25种重大疾病,目前市场上所有商业重大疾病保险都是以此为保障核心的。可以说,这些重大疾病是在统计数据基础上筛选出的最常见的重大疾病种类。

既然重疾保险产品的核心保障都是一致的,那么相对于比较单纯的保障疾病种类,该专家建议消费者不妨更多关注重疾产品的功能和服务,比如有些重疾产品就包括了轻症重疾的保障,有重大疾病“二次赔付”或“三次赔付”等功能,对消费者而言都是一些高附加值、更实用的保险选择。

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