吐血

例一张某，男，5岁，外院会诊病例。会诊日期：1971年1月25日主诉：大吐血、鼻出血已两天。现病史：患儿于1971年1月初，发现颈部及前胸有红色小出血点，以后在洗澡时，稍用力搓擦即出现成片血斑。1月24日晨时许突然两鼻大出血不止，用棉球堵塞鼻道后，一时许，自觉恶心，随即吐出大量紫红色血样物。8时送某医院急诊，当即收入院。当天下午及晚上又连续3次鼻出血及呕血，估计出血量约500毫升以上，曾输血200毫升，并给予各种止血剂及强的松等。1月25日，（住院第二天）早晨4时，右鼻孔又开始流血，并烦闹不安，当即输血100毫升。以后患儿心率过速，呼吸微弱呈昏睡状态。当日下午请中医会诊。症见：患儿面色苍白，高热不退（体温39.1摄氏度)，全身散在紫斑，神志不清，昏睡不醒，时或躁动，大便秘结，两日未解，小便短赤。两天来未进饮食。化验检查：血红蛋白9.1克％，血小板11000/立方毫米。舌象：舌苔黄燥、舌心黑。脉象：滑数。西医诊断：原发性血小板减少性紫癜。中医辨证：温毒入于营血，迫血妄行，以致吐血、衄血。治法：清热解毒，凉血活血。方药：川军炭6克鲜茅根60克生石膏24克玄参12克生地15克丹皮12克阿胶珠6克银花30克天花粉15克藕节10克白及6克麦冬15克生甘草15克荷叶炭3克犀角粉1.5克（冲服）治疗经过：1月26日晨，患儿已醒，下午至夜间一直比较安静，傍晚神志完全清楚，体温降至38摄氏度。以下，并可进流质饮食，当晚停止输液。精神及面色明显好转，未见新鲜出血点。1月27日，精神继续好转，早晨打针时因哭闹左鼻孔又有少许流血，按前方加减，方药如下：川军炭3克鲜茅根30克生地15克沙参15克玄参12克丹皮6克阿胶珠10克赤芍6克银花15克麦冬6克藕节12克生龙牡各15克青蒿10克三七粉1.5克羚羊角粉1.5克（冲服）1月30日，服上方3剂后，病情继续好转，面色已显红润，可以起坐，食欲渐增，大便已通，全身未见新出血点，体温恢复正常，仍宗上方加减。方药如下：北沙参12克生地12克玄参12克丹皮10克鲜茅根30克白芍12克麦冬12克地榆12克大枣10枚阿胶珠10克藕节12克银花15克天花粉15克白及6克1月31日，化验检查：血色素11.8克％，白细胞15200/立方毫米，中性粒细胞65%，嗜酸性粒细胞2%，单核细胞2%，淋巴细胞31%，血小板35000/立方毫米。患儿精神体力均较好，未见出血，紫斑大部消退，眠食二便正常，当天出院。后在门诊治疗，服用人参归脾丸、维生素、核苷等。精神虽有好转，但血小板维持在2〜3万/立方毫米之间，以后到我院门诊，用大枣加阿胶煎服，并服牛皮胶，每日早晚各半茶杯，同时饮鲜茅根、大小蓟水，一周后血小板上升为51000/立方毫米。三周后上升至68000/立方毫米，继服一个月左右再查血小板200000/立方毫米，患儿精神食欲均好，体重增加。1975年经随访，身体健康，已上小学，未见复发。【按语】本例患儿因全身紫癜，大出血不止而急诊入院，血小板下降到1万，症见神昏息弱，面色苍白，表面上呈现一派气血极度衰微之象，但是关老医生透过现象，深入抓其实质，细察患儿高热脉数，苔黄而燥，且舌心发黑，便秘，溲赤，此乃温毒入于营血，血流急速，壅遏凝结，瘀血阻络，迫血妄行以致发斑吐衄。原因失血过多，阴液大伤，阴虚血热，故舌心苔黑，此乃津枯火炽之兆。当此之际虽用西药止血剂，但出血未止，中药止血剂恐也无济于事，实非上策。他决定针对引起出血的诱因，采取“釜底抽薪”以期能达到热清血活而止血之效，万不可以其气血之虚而妄投温补之品，盖小儿为稚阴稚阳之体，易寒易热，若事温补，血热益炽，血更难止，况且又有输液输血配合，亦属扶正之法。而中医急投大剂清热解毒，凉血活血之剂，中西医结合，收效较快。关老医生用犀角地黄汤与清营汤合方化裁，方中川军既有急下存阴之意，且能入血分凉血活血破瘀，其用炭者在于加强止血之功，且有缓下而不伤正之妙。犀角解心经之热而凉血解毒，且有镇惊作用，心热得清，血行畅通，其血乃安。然犀角药源较少，二诊症缓后即改用羚羊角粉代替。生石膏甘寒，为清解气分实热之要药，适用于壮热、汗出、烦渴引饮和烦躁不宁，神昏谵语等症，关老医生认为本品虽宜于气分实热，但对于热入营血之证，适当配伍也能应手而效，因为热虽入营，然卫气必有余热滞，就本例而言，患儿在出现一派发斑化衄营血热炽证候的同时，尚见有苔黄而燥，便秘溲赤等阳明胃热之症，故当气血同治。综观本例用药主要可分三组：一是清热解毒药，诸如犀角、生石膏、银花、羚羊粉、生甘草、玄参等。二是凉血活血药，诸如军炭、地榆、茅根、丹皮、生地、藕节、荷叶炭、白及、三七。三是养阴和营药，诸如沙参、麦冬、白芍、阿胶、天花粉。诸药相合，共奏清热凉血活血止血之功。药进一剂，患儿次日晨即清醒，体温下降，吐衄未作，转危为安。但此后血小板均在2〜3万之间，虽用多种中西药而不见上升，后来经服用牛皮胶配以大枣、阿胶和鲜茅根、小蓟等药，最后血小板恢复正常，近期临床痊愈。从本例的治疗，也可以体会中西医结合的重要性，从诊断上辨病与辨证相结合，在治疗上有机地组合中西两法，提高疗效。对于患者的症状、体征、化验检查等，都应予以足够的重视，就以本例而言，在治疗上如果单纯从症状来考核，忽视血小板计数的检查，中断治疗，势必留有隐患，复发的可能性是很大的。