发热

例十三某男，38岁，住院日期：1970年12月19日主诉：高烧，四肢发凉，烦躁两天。现病史：患者近两个月来食欲不振，腹泻，恶心，厌油。体检：肝在锁骨中线肋下0.5厘米，有轻触痛。血查：谷丙转氨酶250单位。当时诊为急性无黄疸型肝炎。于1970年，12月19日住某医院治疗。入院后第25天，突然高烧，体温达40.3摄氏度，烦躁，面赤。一小时后体温骤降，四肢厥冷，血压测不到。当即静脉点滴阿拉明，血压维持在80〜100/50〜70毫米汞柱。三小时后，体温复升至39摄氏度，查白细胞39200/立方毫米。尿蛋白阳性，并见有红细胞及管型。发烧当日即用庆大霉素4万，每日2次，青霉素静点800万单位/日。第三天血培养，结果为大肠杆菌。患者血压用升压药维持在90/70毫米汞柱上下，但不稳定，心电图多数导联出现S段轻度下降，T波平坦或倒置。1月21日请中医会诊。症见：仍有高热（39.8摄氏度)，肢凉，烦躁不安，并有幻视。自诉口干咽痛，心慌、胸闷，西药继用抗感染、升压药及少量强心药。舌象：舌质绛无苔。脉象：细数无力。西医诊断：大肠杆菌败血症，中毒性休克。中医辨证：气阴两伤，毒热入营，热深厥深。治法：强心护阴，清营解毒。方药：西洋参15克（另煎兑服）五味子10克玄参15克生地15克丹皮15克天花粉15克知柏各10克银花30克麦冬36克赤芍15克远志12克鲜茅根15克川贝12克犀角1.5克（兑服）羚羊角粉1.5克（兑服）治疗经过：1月24日，服上方3剂后，体温渐趋正常。但是血压于解大便后，又下降至60〜70/40毫米汞柱。口唇出现大量疱疹，舌尖及上腭多发性小溃疡，说明毒热已见外透之象。继守前方。1月25日，开始逐渐减少升压药。1月27日停升压药物观察，血压一直稳定在90〜110/70〜80毫米汞柱之间。抢救期间，为了控制大肠杆菌败血症，曾给予大剂量青霉素、卡那霉素、多粘菌素B、红霉素、痢特灵及制霉菌素等。1月29日，继服前方，病情稳定，此后曾有一次体温上升至38摄氏度，复查白细胞15000/立方毫米。西药加春雷霉素静脉注射一日一克。血压正常，一般情况好转，遂改以清热解毒为主。方药如下：银花30克连翘15克蒲公英18克川连3克当归12克柴胡18克生姜6克法半夏12克炒谷稻芽各18克酒芩10克荆芥穗12克赤小豆30克2月5日，患者病情稳定，血压100/60毫米汞柱，心率80次/分，体温午后37.8摄氏度。停用全部西药。偶有低烧，盗汗，纳差，舌苔薄黄，脉平和。治以养阴和营，清解余毒。方药如下：生地12克玄参12克丹皮12克青蒿12克地骨皮12克炒知柏各10克陈皮10克炒谷稻芽各15克银花30克败酱草30克天花粉12克生甘草6克赤白芍各12克醋柴胡6克蒲公英15克2月8日，上方服3剂后，体温一直正常，大肠杆菌败血症、中毒性休克基本得以控制。以后改服治疗肝炎方药。于2月21日临床基本痊愈出院。【按语】本例为大肠杆菌败血症而致中毒性休克，高热40.3摄氏度，继而血压下降，四肢厥冷，且有幻视，病情严重。此乃心气素亏，以致邪热逆传心包之故。证见高烧，口干咽痛，脉细数，舌绛少苔实为邪已入营，气阴两伤。由于毒热炽盛，阻闭于内，不得透达，以致四肢逆冷，此乃热深厥深，阳极似阴之象。总之，实为病邪嚣张而正气衰微，正不抗邪，若不积极扶正，则正气暴脱。关老医生抓住主要矛盾，以强心护阴，清营解毒为法。方以生脉散、清营汤化裁。重用西洋参、麦冬，合五味子以养心气，收敛耗散之精气，银花、犀角、羚羊角粉、白茅根、丹皮、生地、知柏、赤芍清营解毒，凉血散瘀，玄参、天花粉以加强养阴生津之力，川贝、远志调补心气，化痰散结，以防痰热阻闭心包。盖热邪既已逆传心包，在热盛阴伤的情况下，势必炼液为痰，因而痰热阻闭包络，神志被蒙，已为必然趋向，用以预防痰闭，实为有识之见。药后第三天唇部出现大量疱疹，舌腭均发生小溃疡，说明毒热已渐外透。至第八天，正气已复，血压稳定。遂改以清热解毒为主，最后以养阴和营，清解余邪而收功。此例在抢救的全过程中，中西医密切配合，使患者转危为安。