发热

(五）邪实正欲脱，扶正宜先觉在热病的极期，易于出现气阴灼耗，或热邪深窜，逆传心包，或亡阴、亡阳正气欲脱等危候。虽然见有体温增高等热证标象，但是，正气欲脱已上升为主要矛盾。如果单纯着眼于退热措施，势必造成热不解而身已亡的恶果。所以，必须从整体观念出发，以扶正为主，兼清热邪，才能邪去正安；热退病除。当此之际，往往顾虑热邪内存，使用固脱的药物是否敛邪留寇，以致举棋不定。但是，实践证明，在其欲脱而尚未虚脱时，如果不能收敛心气，生脉固脱，而消极地等到脱症已经发生，再用回阳救逆，益气固脱等药时，实有“亡羊补牢”之感。尤其是对于毒热炽盛所造成的这类证候，辨证用药就更加困难，不如捷足先登，抢在脱证发生之前，根据病理实质治其本，以扶正为主，才是上策。在措施上，要正确地处理扶正与祛邪的辩证关系，才能最有效地发挥中医对于危重热病证候的治疗特点。例十二闫某，男，16岁，外院会诊病例。住院日期：1970年11月2日。主诉：进行性呼吸困难3小时。现病史：患者八九天前曾患感冒（无发烧），于昨天下午5时感到咽痛，吞咽困难，但尚能进食，夜间1时出现呼吸困难，发憋，声音嘶哑，穿衣时全身无力，举臂困难。检查：患者半坐位，唇色发暗，轻微鼻扇，会厌水肿出血，活动差，左侧梨状窝有白色物片，无充血，两肺呼吸音弱，有明显痰鸣。当时诊断：喉头水肿，白喉，吸入性肺炎。收耳鼻喉科病房住院。次日5时病人呼吸困难，行气管切开术，7时出现进行性瘫痪，呼吸肌受到影响，情神经内科会诊，当时血压120/80毫米汞柱。嗜睡，心律齐，两肺呼吸弱，无啰音，四肢无力，咽反射、咳嗽反射及咽下运动均已消失。四肢腱反射消失，病理反射未引出。诊断为感染性多发性神经炎。11月3日体温38摄氏度，阵发性发憋，多痰，呼吸浅表，烦躁。11月4日（入院第三天）患者突然出现无欲状，反应迟钝，出虚汗。请内科会诊，考虑与全身中毒有关。血查：白细胞32000/立方毫米。曾用氯霉素、卡那霉素、大剂量青霉素静脉滴注。早6时血压30〜40/？毫米汞柱，给异丙基肾上腺素、洛贝林、可拉明，并进行心脏按摩，人工呼吸，正负压给氧。中午12时出现浅昏迷，指甲青紫，血压70/60毫米汞柱，体温39.5摄氏度。继续给升压药，使用人工呼吸机，神志逐渐清醒。11月5日（入院第4天）病人进入铁肺（正压90，负压50，温度左右），下午3时解柏油便一次。经过抢救于11月10日自动呼吸，血压恢复正常，但仍有柏油样便。11月14日由铁肺搬出，无呼吸困难，右手能写字。11月19日（入院后18天）患者又开始发烧，呼吸急促，多汗，柏油样便。X线摄片诊断右上肺不张、肺炎。心电图显示广泛心肌缺氧。痰培养为白色葡萄状革兰阳性球菌，耐药性强。白细胞25000/立方毫米，曾给予庆大霉素、输血、苯甲酸诺龙、654-2、氨茶碱治疗。晚上再次入铁肺，经上述处理高烧不退。遂请中医会诊，共同参加抢救。当时见证：高烧（体温39.8摄氏度)，神志不清，气喘短促，大汗如油，四肢发凉，小溲短，大便黑。舌象：舌质红、无苔。脉象：数而无力。西医诊断：感染性多发性神经炎，肺部感染。中医辨证：肺热不清，逆传心包，正气欲脱。治法：益气固脱，清热养阴，宣肺开窍。方药：西洋参6克麦冬24克五味子12克生甘草10克炙麻黄0.9克杏仁10克生石膏30克银花30克板蓝根30克生地10克玄参15克天花粉15克知柏各10克瓜蒌10克川贝10克青蒿10克浮小麦30克。安宫牛黄丸1丸，分吞。治疗经过：10月20日，服上方一剂后，体温恢复正常，自汗已止，精神转佳，痰已减少，大便色黄，有蛔虫数条。舌无苔，脉稍数。按前方去安宫牛黄丸，加羚羊角粉0.9克分吞。10月21日，服药后体温正常，精神好转，病情有转机，食纳转佳，但不能说话，痰多胸闷，脉见滑数。上方羚羊角粉改为0.6克分冲，加海浮石10克，桔梗10克，蛇胆陈皮二管，分冲，共进14剂。1971年1月5日（入院第63天），说话已恢复正常，吞咽正常，上肢活动如常，下肢活动差。四肢肌肉萎缩。脉沉缓，舌无苔。证属气血两虚，脾肾不足。治以补气养血，健脾补肾。方药如下：生芪24克当归15克生熟地各12克白芍15克何首乌15克黄精15克仙茅15克仙灵脾15克狗脊12克牛膝12克钩藤15克全蝎3克地龙15克土鳖虫3克按上方化裁共服药21剂，精神饮食，四肢运动均恢复正常。四肢肌肉较病前稍细，出院后，在门诊继续观察，以后完全恢复正常。恢复本职工作。随访两年以上，一般情况良好。【按语】患者为感染性多发性神经炎，出现进行性瘫痪，呼吸肌受到影响。由于呼吸功能障碍，以致合并肺部感染，见有高烧，浅昏迷，休克，柏油样便等症。病情实属危重，经积极抢救，高烧未退，当时虽有肺热存在，但是已见神志不清，气喘短促，大汗如油，四肢发凉等热扰神明，正气欲脱的危候。所以用生脉散益气阴，生脉固脱，扶正为主，合麻杏石甘汤，宣肺清热，但是麻黄仅用0.9克，取其主透开皮毛之效，而五味子则用10克，取其敛肺滋肾，生津敛汗以收耗散之气，二者有收有开，且以收为主。配合银花、黄柏、板蓝根清热解毒，生地、玄参、天花粉、知母养阴清热，瓜蒌、川贝母清热润肺，宽胸化痰，青蒿辅助宣达透热，浮小麦敛汗。另用安宫牛黄丸清热解毒，开窍安神。由于重视了益气养阴，收敛固脱的扶正措施，配合清热宣肺开窍，正确地处理了“扶正”与“祛邪”的辩证关系。从整体上看，首先是保护生机，提高机体的抗病能力，以争取时间，并配合阴阳盛衰的纠正，才有可能达到热退病除的目的。否则见热治热，见郁开宣，或者是单纯凭借西医诊断，从病论治，势必贻误时机，事与愿违。所以，当此危笃之际，更应当紧紧地掌握住中医的基本理论，从整体观念出发，辨证论治。也就是在分析上辨病与辨证相结合，在中医立法用药上，绝不能脱离中医的理论体系与实践经验，不被表面现象迷惑，才是有识之见。