鼓胀

(四）抓紧时机，适当逐水。关老医生认为臌证属于正虚邪实，水湿内停实为邪水，所以攻邪逐水也是治水之大法，即所谓“坚者削之，客者除之，结者散之，留者攻之”之法，所以应当正确地处理攻与补的辩证关系，祛邪是为扶正，扶正才能更好地祛邪，单纯扶正则邪水不去，单纯攻逐则邪去人亡。所以在正虚尚支，而腹水初起，或在扶正的基础上，如有攻逐之机，他也绝不放过。例八郑某，男，67岁，住院号15241。患者腹胀已4个月，初起下肢肿胀，而后腹胀，腹部膨隆，饭后腹胀加重，夜间不能平卧，夜间呛咳，睡眠不安，尿短赤，下肢肿胀日益加重，经检查确诊为肝硬化腹水。检查：发育中等，营养较差，无明显黄疸，心肺(-)，腹部膨隆、脐突，无明显静脉曲张，腹壁紧张坚硬，腹围96厘米，有明显食水征，肝脾未触清，下肢高度浮肿，按之有凹陷，足心肿平，阴囊稍肿。化验检查：凡登白试验（-），胆红质0.5毫克％，黄疸指数8单位，麝浊6单位，麝絮（+），高田反应（+)，白蛋白3.5克％，球蛋白1.7克％。舌象：舌苔薄白。脉象：弦滑稍数。西医诊断：肝硬化腹水。中医辨证：肝郁血滞，脾失健运，水湿内停。治法：活血化瘀，利湿清热，养血柔肝逐水。方药：茵陈30克赤苓30克萹蓄15克木通10克通草4.5克半边莲15克车前子12克腹皮子各10克冬瓜皮子各12克杏仁10克橘红10克延胡索10克杭芍10克当归10克丹皮6克郁金6克桃仁10克麻仁10克木香4.5克厚朴10克抽胡芦24克二丑15克。另服分水丹30粒，晨起空腹2次服，自水送下。治疗经过：以上方主方，稍事加减，并配合使用分水丹，每次30粒，自水送下，服药90余剂后，患者精神眠食二便均正常，体力已恢复。检查：腹部平坦，脐突消失，腹水消失，腹围78厘米，脾（-)，肝可触、及在剑突下二指半，质中等，无压痛，下肢浮肿消失，门诊继续观察。【按语】本例患者病程尚短，一般情况尚好，正气尚支，而且第一次出现腹水，肝功能尚属正常，虽有腹水，下肢浮肿，邪实而正尚未衰惫，是使用攻水逐邪的良好时机。所以，除利湿清热、活血化瘀、养血柔肝外，使用二丑和分水丹攻邪逐水。分水丹是关老医生用于逐水的峻剂。药物组成为：甘遂3克，甘草15克，共为细末，醋糊为丸如黄豆大，每晨空腹服1.5~30粒，白水送下。一般患者药后一小时开始感到腹部隐痛，第一次大便较多，第二次开始泻下水样便，每日数次，疗效理想者腹围开始缩小，如病人情况较好可以连续服用数日，腹水消退大半后渐次停药。继以健脾理气，柔肝养血以调善后，以巩固疗效，服药期间应该注总；忌盐、发面，以及生冷油腻。泻水后尿量渐增者效果较好。若尿量依然很少，应佐以利尿、疏利三焦之剂。《珍珠囊补遗》所定药性十八反中，甘遂与甘草二味本是反药，但临床上二药并用并无毒性反应，惟制法上须要注意的是甘遂与甘草的用量的比例是1：5，并注意用醋打面糊为丸。若用药过程中患者出现恶心、呕吐绿水时，则应停药。本药多用于肝硬化第一次出现腹水体质尚未衰败者。若反复出现腹水，正气虚衰，用时则应慎重。关老医生除用上法逐水外，有时还用二丑3克，空腹白水送服，每日1次，其泻水作用比上述力小，副反应亦小。若入煎剂可用炒二丑，一般可用到15~24克，多用于体虚而在扶正的基础上逐水时较为相宜。总之他体会，臌证多为久病，正虚之体，而水蓄邪实，体虚是矛盾主要方面，所以关老医生一直遵循以补为常法，攻水为权变。见“水”不能单纯利水，必须根据正虚的情况或补气、健脾、养阴以扶正，佐以利水，并注意疏利三焦，重视活血行气化痰或值正气未衰在扶正的基础上抓紧时机适当逐水。