鼓胀

(二)注意疏利三焦以行水三焦气化不利则水湿停聚，而三焦气化功能上与肺、中与脾、下与肾的功能密切相关，即所谓上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。若肺、脾、肾功能失常，则三焦气化无主，临床除臌证一般症状外，每因水气上泛而见气短，咳吐，引痛，胸闷痛，以及少腹胀，尿黄少，脉见弦滑，舌苔白腻，或薄白。例五顾某，女，64岁，门诊号：1368。患者半年来食欲不振，一月前发烧后，尿量减少，腹部胀大，下肢浮肿。现症：口干口苦，食欲不振，胃脘作胀，食后更甚，轻度咳喘，气短，胸满而闷，两胁肋胀痛引腋窝，时或胸腹掣痛，少腹满，尿少而黄，下肢浮肿，大便如常。检查：发育营养较差，体痩，心（-)，呼吸音弱，腹部膨隆，腹壁水肿，腹围82厘米，有明显移动性浊音，肝脾未触清，腰及下肢有指凹性水肿。胸透：左侧胸腔中等量积液，心脏向右移位。化验检查：血胆红质1毫克％，麝浊12单位，麝絮（++)，白蛋白2.98克％，球蛋白3.27克％。舌象：舌苔白腻。脉象：弦滑。西医诊断：肝硬化腹水，伴有左侧胸腔积液。中医辨证：脾虚气弱，气滞血瘀，三焦气化不利，水湿泛滥。治法：健脾益气，疏利三焦，佐以活血化瘀软坚。方药：生芪30克云苓60克炒白术24克大枣4枚茵陈30克麻黄1.8克杏仁10克葶苈子7.5克防风己各12克薏苡米24克冬瓜皮子各12克川朴10克大腹皮12克肉桂1.5克车前子（包）30克木通10克猪苓12克赤小豆30克王不留行12克穿山甲3克炙鳖甲12克桃仁10克。治疗经过：以上方为主，随症略有加减，服药80剂，咳喘已平，胸腹已不胀痛，食睡均佳，二便正常，无何不适，惟下午及晚间下肢仍有轻度浮肿。检查：呼吸音正常，胸水征及腹水征均已消失，腹围乃4.5厘米，肝脾均未触及，下肢不肿。复查化验：血胆红质0.2毫克％，黄疸指数4单位，麝浊4单位，麝絮（-），高田反应（-)，白蛋白3.062克％，球蛋白2.031.克％，继续观察。【按语】臌证的发生源于气血运行不畅，气郁血滞和肝、脾、肾三脏功能失调，以致聚水而胀，而三焦气化不利为其水蓄的直接因素。三焦所以能发挥有效的决渎作用，排泌水液，是与肺、脾、肾的生理功能分不开的。因为肺主治节司气的呼吸，惟其肺气宣达肃降，才能通调水道，下输膀胱。脾主运化，升清降浊。而最关重要的是肾，因肾主水，司开阖，肾阳的温煦具有调节控制水的输出与排泌的作用。肺、脾、肾三者功能的正常和协调，是维持三焦决渎功能的重要条件，若肺气失于主达肃降，或脾运不健，或肾气开阖不利，三者中不论那一方面功能受到障碍，均可影响到三焦决渎作用。因此，水的代谢，实际上是“其源在脾”，“其布在肺，其司在肾”。治疗水肿和腹水，消水之法虽当疏利三焦，实为宣肺以开鬼门，或疏涤肠胃去宛陈莝，或健脾以转枢机，或温肾利水以洁净府，根据病情，灵活运用。而本例上有胸水，中有腹水，下肢浮肿，属于水湿弥漫三焦，所以法当疏利三焦，方中麻黄、杏仁、葶苈子、防风宣通肺气，以开发上焦。白术、茯苓、苡米、川朴、大腹皮健运脾气，以理中焦。肉桂、防己、木通、车前、茵陈、猪苓、赤小豆等为温肾通关，以利下焦。冬瓜皮、子并用，兼有通利上下作用，综合上述各药共起疏利三焦作用，本方还配合使用生芪、大枣以养气血，王不留行、穿山甲、鳖甲、桃仁等活血化瘀软坚，标本兼顾。关老医生曾强调指出在疏利三焦的同时，仍应注意补气，以加强和巩固疗效，使之“气化则能出焉”，绝非一味疏利，否则亦可戕伤正气，而且难以收效。