黄疸

黃疸施治中的扶正与祛邪(附病案2例）例一马某，男，21岁，外院会诊。病例会诊日期：1971年4月2日。患者自1968年发现肝功能异常，而后曾出现过黄疸，经住院治疗而愈。1971年2月因过劳受凉，又出现黄疸，经检查并有腹水，于3月1日再次住院。4月2日黄疸加重，腹水增多。血查：谷丙转氨酶432单位，麝浊18.5单位，麝絮（+++），黄疸指数100单位以上，总胆红素30.8毫克％，直接胆红素22.2毫克％，间接胆红素8.6毫克％，血浆白蛋白3.5克％，球蛋白3.1克％，凝血酶原时间25.5秒，凝血酶原活动度47%。诊为病毒性肝炎，亚急性肝坏死。曾用去氢氢化考地松80毫克/日，青霉素200万单位/日，安体舒通40毫克/日，并配合输血浆、葡萄糖等支持疗法。并用中药复方6912注射液（茵陈、黄连、黄柏、黄芩、栀子、大黄），同时请中医会诊。当时症见：神识尚清，反应呆钝，一身尽黄如橘皮色，两胁疼痛，脘腹胀满，口干思饮，大便不畅。舌象：舌质红，苔黄干。脉象：弦滑。西医诊断：病毒性肝炎，亚急性肝坏死（肝昏迷前期）。中医辨证：湿毒热邪炽盛，波及心肝，弥漫三焦，势欲动风。治法：泻热解毒，清肝凉血。方药：茵陈60克黄连10克黄芩15克黄柏15克酒军10克栀子15克银花30克蒲公英15克地丁15克野菊花15克板蓝根30克草河车15克枳实10克瓜蒌30克半夏10克治疗经过：第一阶段，湿热热毒炽盛，弥漫三焦，心肝热盛，风火相扇，势欲动风，邪气鸱张，而正气尚支，急应泻热解毒，清肝凉血，以祛邪为主。上方煎后分4次服，并送服局方至宝丹每次半丸，每日2丸。经中西医结合治疗，尿量每日维持在3000毫升左右，前方茵陈有时加至90克。至5月中旬腹水减轻，黄疸逐渐消退，复查肝功能已有好转，黄疸指数30单位，血清总胆红素6.4毫克％，直接胆红素5.0毫克％，间接胆红素1.4毫克％，谷丙转氨酶220单位，麝浊6单位。患者自觉症状减轻，舌苔薄白，脉沉滑，停用6912注射液，西药、激素逐渐减量。第二阶段，经过前阶段以祛邪为主的治则治疗后，一般情况虽有好转，自觉症状减轻，但是黄疸仍未退尽，黄疸指数30单位，腹水仍未全消。又因自1968年开始患病，久病必虚。现症身倦乏力，食纳一般，腹胀仍在，两胁痛，口干，大便不畅，舌苔薄白，脉见沉滑，属于正虚而邪弱阶段，故以健脾益气养血为主，清热利湿为辅。方药如下：茵陈45克败酱草30克蒲公英30克生芪30克焦白术10克茯苓15克藿香10克香附10克当归12克白芍12克泽兰15克车前子15克六一散12克（包）橘红10克8月10日，以上方为主加减继服，并停用激素，腹水完全消失，肝功能化验；黄疸指数7单位，总胆红素1.3毫克％，谷丙转氨酶130单位以下，麝浊6单位以下，麝絮（-），血浆白蛋白3.7克％，球蛋白2.5克％。患者自觉两下肢无力，关节酸胀，舌苔白，脉沉滑。前方改茵陈为30克，加黄精12克、川断15克、赤芍12克、红花12克。10月28日，按上方继服，复查肝功能已全部正常，患者自感乏力，纳食不香，大便不畅，苔净，脉沉滑，拟以健脾益气，活血软坚，稍佐利湿清热之剂，以善其后。方药如下：生芪15克党参12克焦白术10克藿香10克草蔻6克佛手10克茵陈15克瓜蒌12克冬瓜皮12克大枣10枚赤白芍各12克泽兰15克焦四仙30克鸡内金12克生牡蛎15克患者出院后不久，即恢复全日工作，随访至1975年底，4年来一般情况尚好，偶有食欲不振，晚间腹胀，其他无不适。肝脾未触及。复查肝功能，除谷丙转氨酶偶尔波动在110~170单位外，其他均属正常。1977年1月再次随访一般情况良好，肝功能正常，坚持正常工作。【按语】本例西医诊断为病毒性肝炎，亚急性肝坏死，肝昏迷前期，中医辨证属于阳黄范围。但是病势危急，故有“急黄”、疫黄、“瘟黄”之称。古人提出毒热攻窜，湿热互结，波及心肝是病之本，这一点是符合临床实际情况的。患者原为慢性肝炎，因为过劳受凉而急性发作，出现亚急性肝坏死，腹水，黄疸，神呆舌红等。病情危重，湿毒热邪炽盛，弥漫三焦，心肝热盛，风火相扇，势欲动风。此阶段居于邪实而正气尚支，元气未脱，邪盛尚未深陷，窍蒙而未闭。故应集中药力以祛邪为主，方用茵陈蒿汤、黄连解毒汤、五味消毒饮合方加减，苦寒直折，泻火解毒。方中黄芩清上焦火，黄连清中焦火，黄柏清下焦火，栀子统泻三焦之火，凉血解毒，茵陈、酒军荡涤肠胃，祛湿清热，去瘀退黄，银花、蒲公英、地丁、野菊花、板蓝根、草河车等清热解毒，全方直泻三焦燎原之火，荡涤血分蕴蓄之毒热。因其药性大苦大寒，对于正气末衰者相宜，若正气已虚，邪已内陷，就不能放胆逐邪。方中黄连、半夏、瓜蒌为小陷胸汤，能清热涤痰，宽胸开结，枳实破气消痰除痞，合局方至宝芳香开窍，以防肝风欲动，痰热攻心之势。由于抓住主要矛盾，突出以祛邪为主，力挽逆流转危为安。