黄疸

肝病临证体验阳黄辨证论治体会(附病案6例)例一王某男，68岁，门诊号372766初诊日6期：1963年6月27日主诉：右上腹痛，周身发黄已一周。现病史：7天前开始右上腹痛，周身发黄，伴有食欲不振，呃逆频作，小便红赤，曾经某医院检查称：右上腹可触及一肿物，硬而有压痛。化验检查：尿三胆阳性，血清胆红素7.05毫克％，谷丙转氨酶398单位，麝絮阴性，麝浊4单位，血查白细胞13500/立方毫米，肝在肋下2厘米，脾未触及。血压190/120毫米汞柱。曾疑诊急性胆囊炎、胆石症，肿瘤不能除外。动员入院手术探查，因拒绝手术而来我院门诊。现症：呃逆仍在，右胁痛，胸腹胀满，周身发黄色泽鲜明，大便二日未解，小便红赤。检查：血压200/120毫米汞柱，右上腹部肌肉紧张，可触及一肿块，压痛明显，肝在右肋下2厘米，脾未触及，莫非征（+）。舌象：舌质红、舌苔黑。脉象：弦滑，叁伍不齐。诊断：黄疸待查。急性胆囊炎。辨证：肝郁血滞，湿热发黄。治法：清热利湿解毒，活血化痰退黄。方药：茵陈60克酒芩10克银花12克龙胆草7克败酱草15克藿香15克杏仁10克橘红10克熟军6克生赭石12克川连3克杭白芍30克木香10克泽兰15克延胡索10克泽泻10克车前子10克六一散12克(包）治疗经过：6月29日，服上方2剂后，肝区痛减轻，黄疸稍退，食欲转佳，大便仍未解，脉弦滑，苔黄。按上方稍事加减再进3剂。7月2日，大便已解，精神转佳，睡眠安，黄疸已退尽。近两天来咳嗽痰多，舌苔薄白。检查肝已回缩，右上腹包块已消失。复查肝功能，谷丙转氨酶16单位（正常值0~21单位），黄疸指数9单位，胆红素0.4毫克％，尿三胆（-），血压135/85毫米汞柱。按前法稍加减，方药如下：茵陈12克酒芩10克炒栀子10克银花18克通草3克鲜薄荷10克鲜藿香10克川连3克茯苓皮15克泽泻10克丹皮10克赤白芍各12克杏仁10克瓜蒌12克旋覆花10克（包）车前子10克。上方共服32剂，临床症状全部消失。1963年10月25日复查肝功能，黄疸指数6单位，麝浊2.5单位，麝絮（-），白蛋白/球蛋白：3.8/2.1。【按语】本例西医诊断当时尚未明确。黄疸待查，疑诊为急性胆囊炎、胆石症，肿瘤不除外。根据中医四诊所见，周身发黄色泽鲜明，胸腹满胀，食欲不振，呃逆频作，属于湿热中阻，偏于中上二焦。舌质红、舌苔黑，脉弦滑，说明湿热之中热盛于湿，而且湿热蕴结蓄毒。所以在治疗时重用茵陈清热利湿之中，突出龙胆草、银花、酒芩、败酱草、川连清热解毒。由于湿热偏于中上二焦，故用藿香芳香化湿，杏仁、橘红行气和胃畅中，兼能化痰祛瘀，木香、泽兰、延胡索、杭芍疏气活血，柔肝通瘀。因其中焦热盛，热结阳明，故见大便二日未解，腹痛有块，按之痛甚。“六腑以通为用”，故用熟军、生赭石通腑导滞泄热，六一散、车前子、泽泻利湿泄热，重用苦寒清热，通导泄热，并且开宣上焦，畅利中焦，即所谓辨病因以掌握治疗的重点，明病位以确定利胆退黄之主要途径。热盛于湿偏于中上二焦，兼见肝郁气滞，胁痛较著，右上腹且能触及包块，胸腹胀满，毒热明显（血查白细胞偏高），故重用清热解毒之剂，例如银花、败酱草、龙胆草、酒芩、栀子等。