阳黄

阳黄重症吴某，男，26岁。初诊：1985年8月6日。患者于1985年6月26日得病，开始发热即达39°C，原单位门诊：认为重感冒，治疗五六天未效，乃往市某医院作肝功能检査黄疸指数16单位；麝絮++;麝浊8;GPT104.5单位。7月1日转市某医院门诊治疗，诊断为黄疸型肝炎。处绵茵陈肝炎冲剂及一些西药，治疗—星期后，黄疸指数上升、大便出血。于7月8日住院治疗，又作肝功能检查；黄疸指数65，GPT168，麝浊10,锌浊3。仍按急性肝炎治疗，服肝炎冲剂及一些西药，并行输液。治疗近一个月，病情未见好转，黄疸指数继续上升到220,体温39.5〜40°C，诊断为重症肝炎，采取一些治疗方案，均未见效，用先锋霉素进行救治，病情未见转机。患者亲属邀俞教授及市名医郑老会诊。患者面目黄如橘子色，发热口渴，胁痛便秘，小便如茶，舌苔黄腻，脉象弦数，诊断为阳黄重症。拟予茵陈蒿汤加味。处方：(1)茵陈15克，栀子6克，川黄柏6克，制大黄6克（后入，便通即停用），白毛藤15克，白芍10克，生甘草3克，川郁金6克，鱼腥草12克，柴胡4.5克，枳壳6克，仙鹤草12克。水煎服，连服3剂。(2)片仔癀3个，每次1分，每日3次，冲服。(3)玉米须20克，板蓝根15克，白毛藤15克，糯稻根20克，车前草15克，白茅根15克，代茶饮用。二诊：8月16日。服上药10天后检查：总胆红质21毫克，GPT108，体温39°C。仍用茵陈蒿汤(便通去大黄)、茵陈四苓汤、栀子柏皮汤等方出入，代茶以中草药为主。处方：玉米须20克，板蓝根15克，白毛藤15克，糯稻根20克，车前草15克，白茅根15克，北小麦30克。水煎代荼，连服3剂。8月18日行肝功检查总胆红质15,麝絮2,麝浊3,锌浊5,GPT139，碱性磷酸酶34.5。三诊：8月19日。患者家属前来陈述病况，黄疸已退，小便短赤，饮食欠佳，乃处下方予服。茵陈15克，栀子4.5克，川黄柏6克，枳壳6克，甘草3克，薏苡仁12克，赤小豆15克，扁豆仁12克，竹茹12克，赤茯苓12克。水煎，连服3剂。代茶如前。四诊：3月20日。服上方后，症状明显改善，仍按前法。处方：茵陈15克，栀子5克，川黄柏5克，麦冬12克，玄参12克，赤茯苓12克，猪苓10克，泽泻12克，薏苡仁15克，玉米须15克。水煎服，4剂。五诊：9月3日。服上方后，症状继续好转，唯全身发痒，治以清热利湿止痒。处方：茵陈15克，紫花地丁10克，徐长卿10克，地肤子10克，生甘草3克，芋环干12克，土茯苓15克。水煎服，4剂。9月4日作第2次检查总胆红质降为4毫克，麝浊8,锌浊12克，GPT160,碱性磷酸酶32.5。六诊：9月8日。上方服后，瘙痒已瘥，唯大便干燥带黑。处方：茵陈15克，白毛藤15克，瓜蒌30克，栀子6克，板蓝根15克，土茯苓15克，生麻仁10克，生甘草3克，旱莲草15克，仙鹤草15克，麦冬15克，玄参15克。水煎，连服7剂。七诊：9月15日。药后症状又见好转，唯食后觉胀，肝区微痛，有不适感，触诊肝有肿大。处方：茵陈15克，泽泻12克，茯苓10克，猪苓10克，盐陈皮4.5克，生鳖甲24克（先煎），鸡内金10克，白毛藤15克，牡蛎24克（先煎），北小麦24克，白芍10克，门冬15克。水煎服，7剂。八诊：9月22日。上方服后，情况尚好，仍就前方出入。处方：茵陈12克，泽泻10克，猪苓10克，茯苓10克，陈皮4.5克，白毛藤15克，丹参12克，生鳖甲24克，（先煎），牡蛎24克（先煎），鸡内金10克，北小麦30克。水煎服，5剂。九诊：9月25日药后病况继续好转，经B型超声波检查（1)胆囊内未见结石；（2)肝脾轻度肿大，符合肝弥漫性病变肝炎恢复改变。嘱以玉米须20克，板蓝根15克，糯稻根20克，白毛藤15克，水煎代茶，以保肝疗法，恢复健康。几年来未见复发。【按语】俞师认为黄疸病之形成，乃由于湿热或寒湿内藴，使胆汁排泄受阻，横溢于血脉、肌肤而发黄。其证有阳黄、阴黄之分由湿热引起者为阳黄；寒湿所致者称阴黄，而阴黄多由阳黄演变而来。俞师常用《伤寒论》的茵陈蒿汤为基本方随证化裁，治疗各种证型的黄疸病。该方具有清热利湿退黄的功用，药性苦寒，凡瘀热在里、不得外越、与湿邪相合、发为阳黄者，应用本方，其效甚著。而因于寒湿或胃阳虚所致者，则须用茵陈五苓散、茵陈四逆场、茵陈术附汤出入施用。茵陈蒿汤中的茵陈蒿，能清肝胆之热、解肝胆之郁为主药；栀子能清利三焦湿热，使之从小便而出；大黄荡涤肠胃湿热，俾从大便而出，三药合力，湿去热清、肤黄可退、腹满自减。《内治方议》谓茵陈为君，能治黄；栀子为臣，栀能治黄，寒以治热也；以大黄为佐使，可下泄瘵热而除其黄也。至于《金匮要略》所载黄疸病，类似于黄疸型肝炎，茵陈蒿汤所主治，以阳黄为主。如说谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疾，茵陈蒿汤主之。《医宗金鉴》注此为湿热郁而内蒸，将作谷疸之证也。久久身面必发黄，为谷疸矣。宜茵陈蒿汤利下，使从大、小二便而出之。”俞师临床治阳黄，每以茵陈蒿汤为首选方。本例初起即诊为阳黄，故投此方最宜。《金匮要略黄疸脉证并治第十六》曰：“黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧为难治。”俞师与郑老根据临床辨证，认为黄疸虽已超过18天，但患者年壮体实，其症状及脉舌表现均属阳黄之候，且大便秘结、小便短赤，故采用急下存津之法而奏全功。俞师指出运用茵陈蒿汤治黄疸病时，应根据不同的症状灵活化裁，如阳黄兼二便不利者，可用大黄；若大便如常，当去大黄，加黄连。如寒湿内郁而为阴黄者，当去栀子、大黄，加千姜、附子，使寒湿之邪从乎阳化。方中大黄如用生的，泻下作用较强，而制大黄泻下作用则较弱；茵陈用量要大，绵茵陈长于退黄利湿，土茵陈擅于祛湿化浊。临床上当因症化裁，如湿甚者则与五苓散合用；热重者则应加黄芩、黄连、黄柏；寒湿俱重者，去栀、黄，加姜、附。