不寐

心肾不交失眠案成某，女，42岁，病历号51、4、11。病已八年，头晕失眠，四肢麻痹，周身不宁。由于工作繁重，未能适当休息，亦未正规治疗，一直坚持工作，经常夜深始能休息，体力渐衰，烦躁易怒，精神不宁，健忘失眠，多疑多虑。近二月来，上述症状加重，不得不停止工作，专心疗养。舌胖苔白，脉数，且现脉律不整，据检心脏无病变，故难作确诊，暂先舍脉从证治之。辨证立法：经云：“脑为髓之海”，“肾主骨髓”,脑与肾关系密切，况“劳伤肾”，用脑过度则肾气亦伤，肾伤则心火易炽，又届更年之期，愈难潜敛，烦躁不安，精神不宁，健忘失眠，多疑多虑，诸症由是而起。拟百合知母汤合甘麦大枣汤养其肾阴敛其心火，安其精神，阴阳和谐，心静神安，入睡匪难。处方:野百合12克紫贝齿（青龙齿12克同布包）12克磁朱丸（北秫米2克同布包）6克肥知母6克（米炒）炙甘草10克浮小麦30克大红枣7枚酒生地10克朱茯神10克朱寸冬10克酸枣仁12克紫河车6克二诊：前方服二剂，烦躁较好，余症如旧。病已数年，只服二剂，自难显效。前方加黄连阿胶鸡子黄汤再服三剂。三诊：服药后渐能入睡，但易惊醒，烦躁易怒已能控制，精神不宁，多疑多虑，则仍如旧。前方不变，再服三剂。四诊：前方又服三剂，诸症均有所减，精神较前安定，已能安睡三小时左右，惟醒后不能再睡。五诊：服药七剂后，精神已较安定，烦躁也已减少，仍睡不实而易醒，四肢有时发麻木。前方加桑枝15克，桑寄生15克，豨签草12克。六诊：服药二剂，又因急怒，精神似已失常，疑虑甚大，语言重复，唠叨不绝。自觉头胀，两腿乏力，睡眠仍不实，拟甘麦大枣汤，旋覆代赭汤合生铁落饮治之。处方：生铁落（紫石英24克伺布包）30克磁朱丸（北秫米2克同布包）6克代赭石（旋覆花6克同布包）15克朱寸冬10克朱茯神10克野百合12克酸枣仁12克夏枯草10克紫河车10克浮小麦30克炙甘草6克功劳叶12克大红枣7枚七诊：前方连服五剂，精神又趋安定，但心烦殊甚，口苦口干，为胆热之象，仿陈修园意，千金温胆汤去生姜合秫米半夏汤治之。处方：淡竹茹10克霞天曲6克淡竹叶10克半夏曲6克北秫米（磁朱丸6克同布包）12克化橘红45克炒枳实45克鲜生地10克东白薇6克鲜石斛6克金石斛6克白蒺藜12克炙甘草3克八诊：服前方六剂，烦躁渐好，但有时仍难控制初服前方时睡眠甚好，以后又不见佳。前方加生龙齿12克、生牡蛎12克。九诊：服药三剂，忽受感冒，咳嗽痰多。暂用解表清宣肺方治之。处方：从略。十诊：服药二剂，感冒仍未疫愈，仍治感冒咳嗽。处方：从略。十一诊：自感冒后，原病又发，烦躁不宁，睡眠不安，食欲也大减退，胸闷而胀，大便不畅，四肢麻木。处方：金石斛10克朱茯神10克鲜石斛10克朱寸冬10克北秫米（半夏曲10克同布包）12克嫩桑枝12克桑寄生12克豨签草12克野于术45克北沙参10克广皮炭6克绿萼梅10克炒远志10克酸枣仁15克厚朴花6克莱菔子6克玫瑰花6克莱菔缨6克十二诊：服药三剂，胸间闷胀较好，有时恶心，食欲不振。烦躁口苦，睡眠易醒，大便已通畅。处方：前方去莱菔子、莱菔缨、绿萼梅。加鲜菖蒲、鲜佩兰、鲜藿香、竹茹各10克。十三诊：服药三剂，食欲好转，消化力弱，仍烦躁，睡不实。处方：枳实炭45克淡竹茹10克广皮炭6克白蒺藜10克北沙参10克野于术45克朱茯神10克朱寸冬10克半夏曲（北秫米2克同布包）10克磁朱丸（珍珠母24克同布包）6克炒远志10克川郁金10克炙甘草8克十四诊：服前方五剂，诸症均减，睡眠较实，纳食亦佳，患者拟回原籍休养，要求改服丸方。处方：每日早腋神经衰弱丸20粒，下午服牛黄清心丸1丸。服一个月。十五诊：返乡服丸药情况很好，烦躁减，睡亦安，来京途中，劳裊受热咽痛，饮食无味，大便干。暂用清热和胃法治之。处方从略。十六诊、十七诊：均为暂用方故从略。十八诊：咽痛已愈，食欲欠佳，自汗殊甚，又现烦躁，睡眠不安。拟玉屏风散加味治之。处方：炙黄芪24克野于术6克炒防风4.5克炒远志10克宣木瓜10克浮小麦30克当归身3克夜合花10克酸枣仁12克酒黃芩6克朱茯神10克乌梅炭4.5克酒黄连3克朱寸冬10克十九诊：服前方六剂，汗已少，睡眠也较前安定，但连日腹泻，小便少，体倦无力，食欲不佳，阳虚自汗，脾虚便溏，拟补中健脾法。处方：台党参10克、野于术6克紫油朴3克云茯苓10克车前草10克生牡蛎2克云茯神10克旱莲草10克生龙12克炒建曲6克焦内金10克诃子皮10克(煨)炒远志10克酸枣仁12克浮小麦30克甘草梢3克二十诊：服前方四剂，腹泻，自汗均颇见好，睡眠亦甚安稳，食欲增加，精神逐健，时届炎暑停药两月，近日来燥热之感又复出稞，咽痛，口干，睡后干渴致醒，小溲短少。脉象濡数，左寸独盛。心火甚炽之象，拟加祛暑清热之品治之。处方：鲜生地10克忍冬花10克鲜佩兰10克鲜石斛10克忍冬藤10克鲜菖蒲6克酒元参10克山栀花6克浮小麦30克益元散（车前子10克同布包）12克生牡蛎（生龙骨12克同布包）12克磁朱丸(北秫米12克同布包）10克酒黄芩6克酒黄连6克炒远志10克酸枣仁12克二十一诊：前方服药四剂，咽痛口干均已见好，停药月余，睡眠基本好转，但不巩固，看书稍多或精神紧张时，睡眠即不安稳，睡不好即头晕全身无力，要求开常服方，巩固疗效，恢复体力。处方：台党参12克野于术6克紫河车6克炒远志10克首乌藤15克白蒺藜10克陈广皮6克清半夏10克炙甘草3克紫石英5克朱寸冬10克鹿角胶6克（另烊化对服）紫贝齿15克朱茯神10克按:本案前后共诊二十一次，历经半载，终于治愈。服药过程，屡有反复，新病旧疾，变幻繁多，时发脏躁，倏现阴虚，乍见胆热，旋又阳虚，忽而心火亢盛，忽而脾胃不和，随证变法，应对灵活。主方共用十二个之多，如百合知母汤、甘麦大枣汤、秫米半夏汤、生铁落饮、旋覆代赭汤、温胆汤、黄连阿肢鸡子黄汤、茯神散、玉屏风散、三黄汤，最后以六君子汤合麦门冬汤收功。辨证六种，主方十余，凡乎集治失眠诸法之大成，可谓典型医案。处此综错复杂之症，而施师辨证灵活，布局井然，八年夙疾，始茯姿愈。