温病

温邪内伏案马某，男，61岁，出诊。病已四月，反复发热不退，曾自购成药服用未见效果。体温在39摄氏度左右，头痛如裂而晕，口渴多饮，大便稀溏灼热，小便短赤，烦躁不安，时发谵语。舌质红，苔黄厚，脉数。辨证立法：温邪内伏，蕴结不解，所以历久发热不退。当以清热为主佐以透邪，基本以七清三解法治之。处方：白苇根12克金银花10克桑叶6克白茅根12克金银藤10克桑枝20克煨葛根6克酒黄连45克赤芍10克酒黄芩6克赤茯苓10克薄荷4.5克炒香豉12克炒山栀6克草梢3克龙胆草（酒炒)6克蔓荆子(炒）4.5克二诊：腋药二剂，汗出头痛减，大便泻已止，小便量增多，色深黄，口渴多饮，体温38摄氏度，仍作谵语，咳嗽气促，舌红苔垢。防转肺炙，拟清凉透邪佐以止咳化痰为治。处方：白苇根15克酒黄芩10克炙前胡4.5克白茅根15克酒黄连4.5克炙白前45克生石膏15克炙紫菀4.5克桑叶6克肥知母6克炙化红4.5克桑枝18克淡竹叶10克蔓荆子（炒，布包）6克赤芍10克节菖蒲4.5克赤茯苓10克粳米（布包）100粒三诊：服二剂，发热渐退，体温不及38摄氏度，口渴多饮，小便短赤，汗出如蒸，神识清楚，但仍烦躁，舌红，苔黄已不厚，脉稍数。温邪初退，不宜汗解，应导之由小溲而去。处方：赤茯苓12克朱寸冬6克冬瓜子12克赤小豆12克朱茯神6克冬葵子12克淡竹叶10克炒远志10克白通草4.5克车前草10克金石斜6克瓜蒌根10克车前子10克鲜石斛6克瓜蒌皮10克节菖蒲4.5克炙草梢3克四诊：热退至常温，神识清楚，除觉体倦无力及食欲不振外，余无他症。拟养阴开胃作善后处理。北沙参10克鲜生地10克鲜石斛10克朱茯神10克淡竹叶10克冬瓜子10克朱寸冬各10克佩兰叶10克冬葵子10克旋覆花（布包）6克节菖蒲6克炒远志10克半夏曲10克炙草梢3克按：本案为年事已高，又罹温邪内伏发热不退之证。初诊用葛根黄芩黄连汤及栀子豉汤加減，以清热为主佐以宣透之味，二诊以新加白虎汤为主治之，加强清凉透热作用，三诊清热为主，养阴为辅，四诊则反之，养阴为主清热为辅。温邪蕴久最易伤阴，不可过汗过下，惟以导邪由小波而出，始较妥贴，三诊中重用利尿之药，达八味之多，充分体现施师退热时，采用引邪由水道而出的特点。施师组方时，既突出重点又照顾全面，二诊在清凉逢热时佐以止咳化痰的前胡、白前、紫菀、橘红消除咳嗽症状，以防微枉渐。四诊主要养阴扶正又用半夏曲化疚开胃，佩兰叶醒脾化湿，善后处理十分周到。本案虽属年高病久，每诊法随证变，治法很有条理，配伍颇具匠心，遂使四个月不退之热，四诊而愈。