外感

半表半里案张某，男，57岁，病历号53、5、430。身发寒热已二十余日，曾服药发汗，汗出又复畏风，全身倦怠无力，不思饮食，小便黄，量甚少。舌苔薄黄质红，脉弦数。辨证立法：病已二十余日，邪正互争，寒热时作，病在半表半里之间，故服药虽汗出，而邪仍不得解。小便黄少，苔黄舌红而脉弦数，说明兼有里热，拟和表里，清内热，通利膀胱水道之法治之。处方：赤白芍各6克川桂枝（柴胡4.5克同炒）15克旋覆花（炒半夏曲10克同布包）6克炒香豉6克炒知母6克川厚朴4.5克炒山栀10克怀草果4.5克白通草4.5克白苇根12克酒黄芩10克赤茯苓10克白茅根12克酒黄连45克赤小豆10克炙甘草3克二诊：药服四剂，寒热大为减轻，周身舒畅，二十余日以来无此佳象。尿量增多，食欲稍好。处方：赤白芍各6克银柴胡（桂枝15克同炒)3克旋覆花(炒半夏曲10克同布包）6克车前草6克赤茯苓12克冬瓜子12克车前子6克赤小豆12克冬葵子12克白苇根18克炒黄连4.5克炙草梢3克焙内金10克炒谷芽10克炒麦芽10克按:里有蓄热，易致外感，外邪入于半表半里，遂使里热更炽，惟以和解兼清里热之法方能奏效。初诊之方以达原饮、柴胡桂枝汤、槐豉汤化裁。方中桂枝与二芍，柴胡与二黄，苇根与茅根，豆豉与山栀，草果与知母，一表一里，互助配合，桂、柴、苇、豆、草同施逐邪外出之功，芍、黄、茅、栀、知共起敛阴、清热、凉血之效。解清共伍，体现了施师善用对药的特点。旋覆花配半夏曲和胃降逆，川朴除湿散满，甘草调和诸药并扶正。赤苓、赤小豆、通草等味利湿使邪有出路。本方药味较多，初看杂乱无章，细审方知组方配伍均有法度。小柴胡汤之应用，王孟萸氏说：“惟风寒正疟，邪在少阳者，可以按法而投……若温热暑湿诸疾……执此汤，奉为圣法，则参、甘、姜、枣，温补助邪，骤则液涸神昏，缓则邪留结痞，且有耗阴伤血而成疟劳者”。本案虽由外感而致发寒热如疟，但因素有蓄热内伏，临床构成复杂之证，正如王氏所云，“非属风寒正疟”，故施师不用小柴胡汤，以防“参、甘、姜、枣，温补助邪”，耗伤津液。古人有“疟属少阳”之说，施师抓住邪在半表半里，兼有蓄热内伏的病机，采达原之意，以和解为法，佐清热利湿之品，宣、疏、清、利共施，一诊便收到了很好的治疗效果，其辨证、立法、组方、配伍俱见巧思。施师治病的风格，于此案中可见一斑。临床中证候复杂，千变万化，病人的症状，往往不能完全符合书本上某证某方，遇此情况，施师决不墨守成规，而是灵活运用古法古方，体现了古为今用的特点。施师常说：“决不能凑症状以命证，执成方以治病”。