溶血性黄疸

病例：患者刘某，男，未婚，工农中学学生，江西泰和人，于年11月12日人院，主诉为头晕目黄，脾脏肿大，为时已两月半。缘患者于年8月24日突发恶寒战栗，高热，两日后自觉寒热见好，同月30日服丸药（药名未详）数粒后，腹泻日十余次，大便带粘液及血，翌日腹泻即停止；同年9月全身皮肤发黄，遂于9月14日入某医院，诊断为溶血性黄疸，先后共输血200pml，共用金霉素35克及青霉素等治疗，病情虽稍有好转，但症状仍属严重。10月7日应邀会诊，患者证见面目淡黄，神色萎靡，唇舌淡白，少气懒言，呼吸气微，全身极度疲乏，头晕心悸，不能起床，夜寐盗汗，时发虚热，口淡不欲食，大便溏，.小便自利而黄，脉大而缓软。化验室检查：红细胞108万/立方毫米,血红蛋白30%;白细胞9700/立方毫米；中性白细胞78%，淋巴细胞17%,嗜酸性白细胞5%;黄疸指数50单位。凡登白试验直接阴性、间接阳性，尿胆原阳性，胆红素阴性，据此脉症，认为系虚黄症（脾虚黄疸），治宜甘温法，采用黄芪建中汤以补气生血为主，处方：黄芪12克，桂枝6克，白芍12克，甘草5克，生姜5克，大枣5枚，饴糖30克（另冲），每日1剂，水煎温服，日2次。在该院住院期间，曾服20余剂，症状显著减轻，可以下床行走，眠食二便均正常，红细胞增至167万/立方毫米，黄疸指数减至30单位，因为自中医会诊后，输血及其他西药主要治疗均停止，为了治疗与观察方便，遂转人我院治疗。入院时检查：巩膜有黄疸f面色亦轻度萎黄，舌苔淡白，脉持72次/分，心尖部有贫血性吹风样收缩期杂音，肺无异常，肝在肋缘下一指半，质软有压痛，脾在肋缘下四指半，质硬，无压痛；既往患过疟疾，未经治疗，症状自行消失。化验：红细胞165万/立方毫米,血红蛋白35%;白细胞5000立方毫米，中性白细胞62%，淋巴细胞28，嗜酸性白细胞8%，大单核2%;大便发现蛔虫卵，尿中胆红素阴性，尿胆原阳性(1:80);凡登白试验，直接阴性，间接强阳性，黄疸指数28单位。治疗经过：患者诸症大减，神色转佳，仍守原法继续进行观察与治疗，计先用黄芪建中汤加党参、当归、禹余粮等35剂，后用芪建中汤合真武汤加茵陈18剂。在住院治疗中，除偶有伤风外，一般经过良好，症状日渐好转。腹诊:肝未触及，脾大2指半，质软，无压痛，共住院63天，出院时体重自53kg增至60kg,饮食二便正常。化验检查亦有显著进步，红细胞增至289万/立方毫米，血红蛋白増至58%，黄疸指数减至20单位，凡登白试验同前，小便胆红素阴性，尿胆原弱阳性(1：20)。患者于1955年1月13日出院，嘱在门诊继续观察与治疗，仍照归芪建中汤合真武汤加茵陈，每10剂制成合剂，共服20剂，继以归脾丸调理。2月19日门诊检查，红细胞317万/mm3,.血红蛋白60%,小便检查同前；3月16日检查红细胞412万/立方毫米,血红蛋白72%，黄疸指数12单位；4月22日复查，红细胞416万/立方毫米,血红蛋白72%，小便胆红素阴性，尿胆原阴性（1:10)，黄疸指数11单位，凡登白试验直接阴性、间接阳性，8月25日:门诊复查：红细胞462万/立方毫米，血红蛋白80%。本例当时由某医院转至我院，诊断为溶血性黄疸的根据是①凡登白反应直接阴性，间接强阳性；②尿中尿胆原增加，但胆红素阴性（可惜当时未作大便中尿胆原之检查）；③患者髙度贫血，黄疸指数至50单位;④全身皮肤发黄，但无搔痒感；⑤肝脾肿大。中医诊断为虚黄的根据是；①目黄面色淡，血不华色，唇舌也淡白；②头晕少气，全身极度疲乏；③口淡不欲食，大便溏；④脉大而缓软;⑤小便自利而黄。《金匮要略*黄疸病脉怔并治》指出：“男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤”，即是本例治疗的基本法则，但古今医家对此条却有两种不同的看法：①主张此条属于黄疸病中的虚黄，如尤在泾《金匮要略心典》云：“小便利者不能发黄，以热（包括湿）从小便去也，今小便利而黄不去!知非热病，乃土虚而色外见，宜补中不可除热者也。夫黄疸之病，湿热所郁也，故在表者汗而发之，在里者攻而去之，乃大法也。然亦有不湿而燥者，则变清利为润导，如猪膏发煎之治也；不热而寒，不实而虚者，则变攻为补，变寒为温，如小建中汤之法也。”尤氏又在《静香按医案》中指出:“面目身体悉黄，而中无痦闷，小便自利，此仲景所谓虚黄也，即以仲景法治之。”②认为本条所论为萎黄，并非黄疽，如近人陆渊雷《金匮要略今释》云：“男子黄条，非真黄疸，乃营养不良，肌肤萎黄，建中汤既不能治黄疸之原因，又不能排除黄色素，乃是糖质滋补，治其贫血萎黄耳。”今从本例临床实验看来，可以说尤氏发挥仲景医学，确有精辟独到之处，而陆氏所论实为知其常而不知其变。黄疸后世有阳黄、阴黄之分，阳黄即仲景所称“身黄如橘子色”之茵陈蒿汤证；阴黄即仲景“于寒湿中求之”之黄疸。这两种黄疸均离不开湿邪为患，故均有小便不利。而虚黄则为“土虚而色外见”，故具有脾虚血亏小便自利的特点。足见仲景所谓“小便利者不能发黄"乃所以言其常；“男子黄，小便自利，”乃所以言其变。至于女劳疸条亦有小便自利之症，则又为肾虚挟瘀血所致，故除肾虚症外，又有“额上黑……大便必黑，时溏”，其治疗又当先用硝石矾石散燥湿化瘀开结，再用补肾扶正之品。关于黄芪建中汤作用于虚劳（指脾虚阳虚）如《中国医学大辞典》云：“小建中汤为甘温扶脾胃之法，从中宫着手，使之输送于脏腑百脉，犹虑其不足也，再加黄芪之大补元气者以厚其力，俾五劳七伤之虚损，皆此以复原今用此方以治虚黄患者，乃宗仲景之法。此外《柳选四家医案》中亦有此种治例，可供参考。