呕血

例八党某，男，48岁，外院会诊病例。住院号：6826会诊日期：1960年9月5日。主诉：呕血、黑便已3天。现病史：患者于1960年9月5日开始腹痛，解柏油样大便，每日3〜4次，身有微热，头昏口干，恶心欲吐，当日住某医院，入脘次日便血未止，脉搏120次/分，血压86/66毫米汞柱，血红蛋白下降至4.5~3克％，两天中先后输血2800毫升，病情稍见稳定，至9月7日下午起又相继呕吐咖啡样血性液体约400多毫升，乃于9月8日晨，急行剖腹探查术。术中未找到可疑的出血部位。术后仍出血不止，同时并发肺炎，遂请中医会诊。当时症见：高热（39摄氏度），面色黝黑，神智昏蒙，头汗如油，唇干舌燥，呼吸短促，呃逆频作，时欲冷饮，今日已解柏油大便二次，量较多。舌象：舌苔黄燥而垢。脉象：两脉沉细无力。西医诊断：急性消化道出血。中医辨证：血热炽盛，迫血妄行，营阴大伤，正气欲脱。治法：滋阴清热，凉血活血，佐以止血，扶正固脱。方药：西洋参10克犀角3克生地60克鲜茅根60克炒知柏各10克玄参10克白芍30克鲜石斛30克麦冬15克天花粉15克阿胶珠10克地骨皮10克川贝母10克仙鹤草10克侧柏炭10克炒地榆10克银花炭15克三七面2.4克（分吞）局方至宝丹1丸（分吞）另用伏龙肝60克先煎，去渣煎群药。治疗经过：9月9日，服上方一剂后，未再呕血，便血亦减少，但身热仍重，发烧未退，脉数无力，舌苔同前，用人参白虎汤加减，方药如下：西洋参10克生石膏30克玄参10克知母10克鲜茅根60克仙鹤草10克杏仁10克瓜蒌12克川贝母10克杭白芍30克生地10克银花30克荷叶炭10克地骨皮10克天花粉15克石斛30克麦冬15克藕节10克牛膝10克青蒿10克灯心1.5克安宫牛黄丸1丸（分吞）9月11日，服上药二剂后，身热已退，今日体温未超过37摄氏度，未再便血，精神好转，血压120/90毫米汞柱，血红蛋白8.5克％，红细胞270万/立方毫米。仍有咳嗽，痰多，舌苔薄白，脉沉数已较有力，再拟清热凉血止血，润肺化痰为法。方药如下：生石膏12克黑玄参10克知柏各10克苦杏仁10克生地30克杭白芍30克当归10克天花粉15克贝母10克银花15克瓜蒌12克仙鹤草10克侧柏炭10克荷叶炭10克海浮石10克黛蛤散10克阿胶珠10克白茅根15克地榆炭6克9月16日，服上方3剂后，病情稳定，精神食欲转佳，咳喘已平，唯感心慌头晕，舌苔白、脉沉细。方药如下：西洋参10克生地10克白芍30克当归12克阿胶珠10克椿皮炭10克芥穗炭10克乌梅炭10克焦白术10克酒黄芩10克荷叶炭10克伏龙肝15克陈皮6克三七粉、白及粉各1克混匀分2次吞服。病情继续好转，精神体力逐步恢复，改用八珍汤加味，调理气血，以善其后。观察三月余，诸症已平，痊愈出院。【按语】本例系急性上消化道出血，经剖腹探查未能找到明确的出血部位。由于出血较多，处于休克状态，虽经大量输血，及用止血剂，出血仍未停止。同时并发肺炎，病情危重。故辨别病机，抓住主要矛盾，实为成败之关键。本例见有高烧、脉数、舌苔黄燥而垢，均为一派热盛邪实之象，由于血热躁动，血流奔急，壅阻脉道形成瘀血，血瘀阻络，溢经决络而出。但是由于出血过多，又经多次手术，气阴受损太甚，以致邪热炽盛而正气欲脱，故见神识昏沉，头额汗出如油，呼吸短促，脉数无力，此乃阴血大脱，阳气将亡之危候。本例症情虽然复杂，但是，主要病机在于邪热入血，血分热炽，迫血妄行，阴血大伤以致正气频于消亡。法宜滋阴清热、凉血活血，佐以止血，以扶正固脱为要务，急撤血分之大热，扶助正气，才能有效地控制出血。故方中重用生地、鲜茅根、犀角，合玄参、知柏、麦冬、鲜石斛、川贝母、天花粉、地骨皮滋阴血、清血热，凉血宁血，通调气血，祛除壅阻，使之流畅和静，仿犀角地黄汤与清营汤之意，所不同者，在于重视滋阴益气，故用西洋参、杭白芍、阿胶珠扶正固脱，佐以仙鹤草、侧柏炭、炒地榆、银花炭、三七粉凉血活血止血，另用至宝丹清心开窍，以安心神。中药止血药相当丰富，具体应用时，应当注意辨证，要有计划地选用，力求在疾病的不同阶段发挥其特长。本例使用的有清热止血药，如侧柏炭、银花炭、地榆炭、荷叶炭、仙鹤草；固涩升提止血的药物如芥穗炭、椿根皮、乌梅炭等，目的都在于调气血，疏通脉道。本例系因血热所致出血，故早期重用清热、活血、化瘀之剂。后期热象已退，则选用一些收敛、宁血的止血药。这样就会在整个治疗的过程中发挥其止血作用。本患者病起排便色黑如柏油，按古人分类当属远血，故方中用伏龙肝先煎去渣，再煎群药。伏龙肝功能温中和胃，湿肠固下，有止呕、止泻、止血的作用，本方用此—味辛温之品，以制寒凉太过，且可健脾而统血。在整个治疗过程中，采取输血输液等支持疗法，为中药发挥作用，创造了条件，争取了时间，而在中医的治疗法则上又以扶正固本为主，佐以凉血活血止血而治标，中西医密切配合终于挽救了患者的生命。