发热

例八赵某，男，27岁，外院会诊病例。会诊日期：1965年8月25日主诉：发烧5天。现病史：1965年8月20日下午，突然恶寒发热(体温39摄氏度)，头痛咽痛，鼻塞声重，流涕，经治疗后，第二天上午体温正常，下午复感寒战发热，即服解热剂，汗出而热仍未解。继而出现恶心呕吐，在两小时内吐出暗红色液体及血块约400毫升，急诊住院。既往史：患者于1958年发现脾脏肿大，无黄疸，黑便史，平素偶有鼻衄及牙龈溢血，无疟疾或黑热病史。检查：体温39.2摄氏度，血压110/60毫米汞柱，面色苍白，精神萎靡，皮肤无黄染、蜘蛛痣及出血点。咽不红，心肺未见异常。腹平软，右侧腹壁可见静脉曲张，肝在剑突下触及2厘米，中等硬度，有结节感。脾大平胺，中等硬度，无压痛，腹水征不明显，下肢不肿。胸透（-），查血红蛋白114克％，红细胞340万/立方毫米，白细胞4000/立方毫米，中性粒细胞71%，血小板40000/立方毫米。肝功能检查：麝浊3单位，黄疸指数3单位，谷丙转氨酶正常，血培养阴性，骨髓穿刺未检出黑热病小体及疟原虫。入院后经用止血剂、输血、输液等治疗，出血停止，血色素与红细胞有所上升，但发烧不退，体温在38~39摄氏度之间，参用青、链、四环、土霉素等多种抗生素，以及银翘散、安宫牛黄散等中药辛凉解表，清热解毒，开窍醒神之剂，并服小柴胡汤和解之剂均未见效，住院期间曾一度出现腹水。8月25日请中医会诊，当时证见：体瘦面黄，精神不支，发烧38.9摄氏度，心烦不宁，夜间盗汗，胸腹胀闷不舒，纳呆，大便稍干，小溲色黄。舌象：苔黄、质红。脉象：脉弦滑沉取无力。西医诊断：肝硬化、脾功能亢进门脉高压症，食道静脉曲张出血，合并上呼吸道感染。中医辨证：肝郁血滞，湿热不清，兼受外感，又因失血，以致阴血大伤，郁热燔灼，正气不支。治法：清热解肌，养阴凉血。方药：秦艽10克鳖甲10克青蒿10克地骨皮10克银柴胡3.5克生地24克常山3克丹皮12克银花30克赤白芍各15克寻骨风12克天花粉15克黄芩15克灯心1.5克鲜茅根15克浮小麦15克治疗经过：8月29日，服上方3剂后，体温开始下降，但仍有波动。5剂后体温正常，精神转佳，食纳增进，盗汗已止，夜卧安和。继服上方7剂，近一周内体温一直正常，能下地活动，二便调，舌无苔，脉象沉细。证属热病后正虚体弱，肝郁血滞。再以补气养血，化瘀软坚为法，以治其本病。方药如下：生芪24克当归10克赤白芍各12克香附10克生地12克生牡15克丹皮12克茵陈15克泽兰12克阿胶珠10克【按语】本例原有肝硬化、脾功能亢进，时而衄血，平素即有肝郁血滞，湿热不清，血热伤阴。初秋感邪，恶寒发热，值此暑气未消，秋燥又起，况且又过用表散之剂，以致营阴亏耗，血热益炽，因而发生呕血，其症至危，所幸抢救及时，出血停止，但发热不退。用银翘散辛凉解表不应，用安宫牛黄清心开窍无济，又用小柴胡解其半表半里之邪也无效。究其病机，主要是没有抓住血热耗阴之本，复因失血后阴血大伤。由于阴血内虚，邪羁气营，必须养阴清营，解肌透邪方可奏效。故关老医生重用生地、天花粉养阴生津，并配合丹皮、茅根、灯心凉血清营，而丹皮功能清透血中伏火而除烦热，茅根、灯心降心火利小便，青蒿、鳖甲、秦艽、地骨皮、银柴胡、银花、黄芩透阴分伏热以解肌，赤白芍、浮小麦养阴凉血，活血敛阴。其中青蒿芳香且能化暑湿，鳖甲滋阴潜阳，善搜阴分热邪，秦艽善治湿热深蕴而致潮热，苦辛平微寒，辛散苦泄，性质平和，能利毒凉血，善清气分邪热；黄芩清热利湿，酒炙后上引，而凉心泻肺火，常山与寻骨风能除无名之热，天花粉、白芍生津补血、益肝脾之阴，收散乱之脾气，赤芍活血行血以助鳖甲解郁软坚化滞，浮小麦敛汗，全方养阴解肌而除热。热退后，又用补气养血，化瘀软坚之法治其本病。