冠心病

例十四李某，男，55岁，初诊日期：1975年2月1日主诉：阵发性心前区疼痛已8个多月。现病史：患者于1974年6月份，发觉胸闷，伴有阵发性心前区疼痛，约数分钟自行缓解，至同年9月12日上午，于骑自行车途中，心前区疼痛发作，当时仍能坚持骑车回家，疼痛逐渐加重，难以忍受，面色苍白，大汗淋漓，神识昏瞀，立即送往某医院急诊，经检查心电图，诊为：冠心病，心绞痛，收入住院治疗，病情稳定后于10月5日出院，在家休养。近2〜3月来，每日服用潘生丁、毛冬青及活血通脉的中药丸剂，但心前区疼痛仍未消除，大约每天发作七八次，每次持续五六分钟，有时疼痛较重，口含硝酸甘油片后方能缓解，1975年2月1日由家属护送前来我院门诊。现症：阵发性心前区疼痛，伴有胸闷气憋，心悸，不敢活动，稍累则气短心悸，睡眠不宁，多梦，纳少不香，小便黄，大便正常。检查：体形稍胖，痛苦面容，既往有高血压病史，血压180/110毫米汞柱，血胆固醇274毫克％。舌象：舌质暗、无苔。脉象：沉弦。西医诊断：冠心病，心绞痛，高血压病。中医辨证：心气不足，肝郁血滞，痰湿阻络，胸痹不宣。治法：调补心气，舒肝理气，化痰通络，活血宽中。方药：北沙参15克五味子10克生甘草10克麦冬15克旋覆花10克（包）生赭石15克（包）瓜蒌30克薤白10克生地12克当归10克川芎6克郁金6克藕节15克红花12克赤白芍各15克治疗经过：1975年2月8日，服上方7剂后，心前区疼痛已见减轻，现在日犯三四次，且易缓解，睡眠好转，食欲亦有所増加，二便正常。上方加泽兰15克，继服14剂。2月23日，近日每天心绞痛发作最多不超过3次，较易缓解，不必含用硝酸甘油。嘱其继服前方。3月23日，一个月来坚持服药，心前区痛一直未大发作，自述仅于午后三点钟左右空腹时，稍感隐隐作痛，能以忍受，不久即可消失。胸部憋闷已舒，有时腹胀，右侧偏头痛。每日清晨散步，精神愉快，饮食二便如常，脉沉缓，舌苔薄白、质淡。继服下方：生芪15克麦冬12克五味子10克打瓜蒌15克旋覆花10克（包）赭石15克（包）当归10克川芎6克杭白芍15克生地12克红花10克郁金10克薤白10克藕节15克炒莱菔子15克北沙参15克5月18日，病情稳定，头痛已除，心绞痛一直未大发作，午后稍有腹胀，食睡二便均正常，脉沉细缓，舌苔薄白质淡，前方去旋覆花、赭石、薤白、藕节，加川朴6克，继服。前后治疗4个半月，共服中药100余剂，患者自觉症状大部消除，心前区已不痛，偶于阴天时稍感胸闷，食睡二便正常，起居如常，血压120/90毫米汞柱。以后改配丸药常服，以巩固疗效。方药如下：生芪30克北沙参30克麦冬30克五味子30克当归30克生地30克杭白芍60克川芎24克瓜蒌30克厚朴15克红花24克六一散30克藕节30克薤白15克丹参30克炙甘草15克泽兰30克藿香15克上药共为细末，炼蜜为丸，每丸重10克，每次服2丸，一日2次。【按语】冠状动脉硬化性心脏病，心绞痛，在我国古代医学文献中早有类似的记载，如《灵枢厥论》中说：“真心痛，手足清至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”。关于其病因《素问举痛论》中说：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故杂然而痛。”已明确指出心绞痛的原因是血运行不周，闭塞不通，不通则痛。《金匮要略》中称之为胸痹心痛，并有专篇论述，后世医家有的把心痛分为九种，诸如气、血、热、寒、饮食、虚、虫、疰等。关老医生认为冠心病心绞痛的病因病理大致分为以下四种，一是气虚血滞，二是血虚失养，三为心阳闭阻，四为痰浊阻络，然而四者不能截然分开，有时可以参杂并存，互为因果。辨证的要点就在于分清主次，明其标本，抓住关键，治疗时才能切中病机。心主血，为行血之脏，血的运行全靠心气的推动，心气虚则血行不畅而致血滞，可见有心悸，气短，自汗出，心区作痛，唇青舌紫，治疗当以生脉散为主，佐以行血之品。心气虚甚者，谓之心气亏损，症见动则心悸气短，脉律不整，三五不齐，则需重用参附。若血虚不能养心，气无所附，则见心区痛，面白无华，脉细弱，当用四物汤合黄芪为主治之。若胸中有寒气或痰饮，以致心阳不振，重则心阳亏损，症见四肢逆冷，浮肿，脉弱不调，心下痞满而痛，可参考《金匮》桂枝生姜枳实汤合生脉散加仙茅、仙灵脾治疗。至于痰浊阻络者常系多食荤腥厚味，形体虚胖，脉多弦滑。关老认为所谓痰乃泛指各脏腑代谢之废物未能及时排出而留于体内者，冠心病患者脂肪代谢障碍，以致血脂增高，相当中医所谓之痰，可用化痰行血通络之法，药如旋覆花、代赭石、橘红、杏仁、川芎等，伴有胸痛者，可配合瓜蒌薤白半夏汤治疗。旋覆花有清顽痰的功用，代赭石平肝镇逆，对于伴有高血压之病例，更为适宜，行血络的药以川芎的功用为最强，必要时可重用至15~30克，其他如丹参、红花、地龙、鸡血藤、王不留行、延胡索等药也可选用。关老医生体会对于冠心病切不可统按“胸痹”施治，因为冠心病主要是血分病，而胸痹乃为气分病，多由于痰阻气结而致胸满气短，心窝部以上疼痛，故常以瓜蒌薤白白酒汤为主方，方中瓜蒌开胸中痰结，薤白辛温通阳，豁痰下气，皆属气分药，久用历耗气伤阴，若正气虚者更不相宜。故凡正气虚者，他常用生脉散合四物汤加减以养心阴，养血活血生脉，如不配合四物汤，则其疗效难发挥，即使近期有疗效，以后也不能巩固，黄芪补气配四物汤养血行血，则气血旺盛，血脉流畅，易于收效。目前，在临床上对于本病的治疗，从活血化瘀的角度研究者较多，而从“痰”论治者尚未受到重视。正如前面所提到的，气虚血滞，血虚失养心阳闭阻，与痰浊阻络是相互关联的。由于体虚或过食肥甘，或七情内伤，气虚，气郁致使胸阳不能升发，心阳不振，气血流行不畅凝滞瘀结，脾阳不振，不能运湿，痰浊内生，痰浊与瘀血胶固，闭阻心脉，则血行更加受阻，以致胸阳不通，不通则痛，甚至影响全身的气血津液环流，阴阳不相顺接而出现昏厥。所以，对于本病的研究，也应多考虑从痰论治入手。由于痰血互相胶固，痰阻血难行，血凝痰难化，所以，治痰必治血，血活则痰化，治血(瘀)必治痰，痰化血易行，而治痰之法又要根据其生痰的根源具体处理。例十三，患者原有高血压病已8年，近二年多来出现心绞痛，心电图有异常改变，符合冠心病诊断。中医辨证属气阴两虚，阴血不足，难以养心，兼有痰血瘀结，脉络不通，故不但心区痛，且见肢麻头晕等血虚络阻证候，故用生芪、当归、白芍、川芎、郁金、何首乌养血活血，血充脉盈，气血流通，南北沙参、人参、生地、天麦冬、五味子养阴生脉，远志、川贝、瓜蒌化痰通络。后来又加用丹参、红花，而且川芎加至15克以加强养血活血之功，为了巩固疗效也曾加用仙茅、仙灵脾、焦白术等补脾肾之剂，振兴脾阳，运化水湿，阻生痰之源，充分体现了治痰必治血的道理。例十四，病程已8个多月，发作剧烈，时间持续也较长，严重时濒于虚脱，虽经积极治疗，疼痛发作仍较频繁，不敢活动，卧床不起。察其证候，系因心气不足，血滞痰阻，以致胸痹不宣。故用生脉散养心气，四物汤合红花、赤芍、藕节、郁金养血活血，解郁通络，旋覆花、赭石、瓜蒌、薤白化痰开痹，以后曾加生芪、川朴乃益气助运，活血化瘀，前后治疗4个多月，心痛大好，活动自如，临床显效。