尿血

例十四 俞某，女64岁， 外院会诊病例会诊日期：1977年5月27日主诉：右侧腰痛、血尿已3天。现病史：患者于3天前突然发生右侧腰部绞痛，继而尿色鲜红，去某医院急诊，注射止痛针后始缓解。查尿：红细胞满视野。X线摄片诊断为右侧肾结石。住院观察，疼痛发作时均须注射度冷丁才能缓解，而后自觉胃中不适，不能饮食，饭后自觉胸闷不适，大便不畅，服用排石汤后，出规恶心、呕吐、腹泻。既往有冠心病史，胸闷、心跳，心电图检查示：波倒置，腰痛仍未缓解，外便量少，镜下血尿仍在。舌象：苔黄黑、质红。脉象：沉弦滑稍数。西医诊断。右侧肾结石；冠心病；心绞痛。中医辨证：下焦湿热，肝胃不和。治法：平肝和胃，清利湿热。 方药：旋覆花10克（包），赭石10克（包），藿香10克，杏仁10克，橘红10克，焦白术10克，黄芩10克，川连3克，白芍45克，当归10克，延胡索10克，木瓜12克，六一散12克（包)，茵陈12克，车前子、草各15克，蔻仁4.5克，丹皮12克。 治疗经过：5月6日，上方服3剂后，胃脘不适，恶心呕吐已解，腰痛已缓解，镜下血尿已止。已能进食，大便畅，小便量少，胸闷见好，午后微有低热，舌苔白，脉沉缓。按前方加减，佐以利湿通淋之品。方药如下：旋覆花10克（包），赭石10克，藿香10克，橘红10克，杏仁10克，川连6克，白芍30克，延胡索10克，茵陈12克，焦白术10克，当归10克，赤小豆15克，木瓜12克，金钱草15克，海金沙10克，蔻仁6克，六一散10克（包)。 6月10日，服上方5剂后，排出梭形米粒大小结石3块，腰痛已止，精神体力恢复，胸闷已减，食纳一般，二便自调，脉沉，舌苔正常，拟以健脾和胃，养血利湿之剂，以善其后，方药如下：党参12克，旋覆花10克（包），赭石10克，藿香10克，杏仁10克，橘红10克，焦白术10克，白芍15克，当归10克，香附10克，远志10克，车前子、草各15克，金钱草30克，木瓜12克，牛膝12克，蔻仁6克。6月20日，服上方3剂后，又排出3块米粒样结石，血尿、腰痛均已消失，食欲一般，心慌、气短消失，心电图检查结果有好转，继服上方以巩固疗效。 【按语】本病的发生多因肾与膀胱气化功能失常，过食辛辣、肥腻厚味。蕴湿生热，结于下焦，经久不利，湿热煎熬尿液，且与污浊秽物凝结而为砂石。由于气滞血凝，故可出现腰腹部绞痛，气化不利以致尿意频急，排尿涩痛，甚而尿流中断，如湿热灼伤血络则可以出现尿血。一般常以八正散为主加减化裁。 例十三的治疗除宗八正散之意而用萹蓄、瞿麦、车前子、木通、泽泻清利下焦湿热，通利小便外，并用海金沙、金钱草清热利尿通淋化石，此二者为治泌尿系结石之要药。此外尚配合赤芍活血，因其疼痛如绞，尿中带血，此由湿热蕴结而致血凝血瘀，故在清热利湿基础上佐以活血实属必要。另外用生黄芪补气，白芍养血，牛膝补肝肾，使之气血充足，运用畅利，气化功能恢复，足以推动结石下行，下焦湿热得以祛除，且牛膝性善下行而滑窍，兼可散瘀，用以治石淋最为理想。较为独特的体会是使用生瓦楞散痰结，刀豆子行气以降胃逆，二药并用不但体现了治血必治气的道理，而且他体会到此药组似有舒张平滑肌的作用，想必可使输尿管扩张，有利于结石的下行与排出。诸药相合，投用7剂后，血尿已止，并见有结石排出。 例十四的治疗，虽然同为尿路结石，一般习用尿路排石汤治疗，是完全正确的。审其病史尿石病的症状尚属典型，使用西药解痉止痛剂后，绞痛虽然缓解，但是自觉胃中不适，不能饮食，大便不畅，服用排石汤后，反而出现恶心、呕吐、腹泻。所以，在治疗时就应当根据具体情况，根据中医基本理论，辨证论治。患者在发病时为突然腰部绞痛，继而尿色鲜红，属于血证之尿血，且以下焦湿热所诱发已无疑意，但是经治后，见有肝胃不和之象，若继续使用清利排石之剂，反而不利，所以关老医生本着“治血必治气”的原则，以平肝和胃、调理气机为主，佐以清利湿热。方中旋覆花、赭石、藿香降逆和胃，以平肝胃之逆气，杏仁、橘红、蔻仁行气和胃，焦白术健脾和胃而利湿，当归、白芍活血和血而缓急，木瓜、白芍、延胡索活血行气、缓急止痛，川连、酒芩、丹皮、茵陈、车前子草、六一散清利湿热。从表面上看似与排石无关，而实际上则是治病之本，调理气机，以促进三焦气化之功能，通过治气而达到治血的目的，寓意较深。所以药进3剂后，不但胃脘不适、恶心呕吐已解，腰痛也缓解，血尿已止。而后在原方的基础上，稍加金钱草、海金沙清利下焦湿热之剂，即见砂石排出，一般症状均见好转。最后以健脾和胃、养血利湿之法而收功。从本例的治疗过程，不但说明了治血必治气的道理，而且也说明一定要根据患者的具体情况具体分析，而不能拘泥于固定的方药，才能更好地发挥中医中药的治疗作用。