鼓胀

臌证治水心得(附病案8例）(一)见“水”不能单纯利水水湿内停，主要由于正虚（气虚、脾虚、阴虚）肝郁血滞，中州不运，湿热凝聚结痰，瘀阻血络，更由于肝、脾、肾三脏实质性损害导致功能的失调，三焦气化不利，气血运行不畅，水湿不化，聚而成水。若水蓄日久，或本病湿热未清，蕴毒化热，湿热熏蒸，或见发热，或并发黄疸。严重时痰热互结，蒙闭心包，也可出现神昏、谵妄等肝昏迷之危候。根据“治病必求其本”的原则，所以，以补虚扶正为常法，逐水攻邪为权变。1.补气与利水：关老医生认为肝硬化腹水均有气虚血滞，气为血帅，气虚则血无以帅行，，或血行不畅而滞留，气血不行则水湿难化。此类患着多见面色黄，体瘦，语言低弱，气息短促，乏力，腹胀大肢肿，脉沉细无力，舌苔薄白，或舌净无苔等证，所以，补气与逐水并用，使之气足血行而水化。例一宁某，女38岁，住院号1165。患者7年来，腹部胀大，经检查确诊为肝硬化腹水，初起时服中药，一度腹水消退，但不久腹水又起，月经断闭，体重85公斤，腹围最大曾达160厘米，腹胀难忍，每月须行腹腔穿刺放液一次，每次放水量不少于7000〜8000毫升，至1956年12月来诊时止，放腹水的次数已记不清，其后在门诊治疗中常服黄芪煎剂及紫河车粉，先后达三年半之久，尿量较前增多，腹胀减轻，穿刺放液延长至4~6个月进行一次，腹围保持在100厘米以内，月经复至，身体稍胖，行动自如，食睡二便正常，舌净，脉沉细缓，后患者要求进一步治疗而收住院。检查：发育中等，营养稍差，面色黄白不泽，心音正常，心尖向左上移位，肺所诊（-)，腹部臌隆，腹围96厘米，腹壁静脉曲张，腹水征明显，肝脾触不清，下肢不肿。化验检查初来门诊时，肝功能异常，至入院时已正常。舌象：舌净无苔。脉象：沉细缓。西医诊断：肝硬化腹水。中医辨证：气虚血滞，水湿停聚。治法：补气活血，利水消胀。方药：生黄芪60克党参10克紫河车12克当归12克赤白芍各12克杏仁6克鸡内金10克香附10克泽兰15克红花12克桃仁10克丹皮10克丝瓜络12克茜草15克通草3克泽泻12克车前子15克抽胡芦15克鲜水葱30克治疗经过：以上方为主，基本不变，黄芪用量逐步增加，每剂一般均在30克以上。入院3周后，曾放腹水一次，放水后立即重用黄芪，最多一昼夜曾服黄芪420克，腹围缩小至80厘米，腹水征仅见可疑，肝脾未触及，其后未再放水，治疗两个月，精神好转，面色润泽，体力增加，睡眠饮食二便均正常，出院继续观察。【按语】生黄芪微火浓煎内服补气功能较强，如若与党参、归、芍相配更具补气养血之力，紫河车培本扶元，久服大补精髓，上述五味药已兼顾阴阳、脾胃、气血诸方面，为培补气血之主要患者腹水达7年之久，尽管反复多次大量放水，并未诱发昏迷、肝功能衰竭等危候，反而肝功能渐次恢复正常，腹水稳步消退，实由于培补气血之功。通草、泽泻、车前子、抽胡芦、鲜水葱为祛湿利水之剂，其中抽胡芦甘平滑，利水消肿，专治腹水，鲜水葱又名冲天草，通利小便消肿。在重用补气的基础上，养血益阴柔肝健脾，同时，配合红花、桃仁、泽兰、茜草、丹皮、赤芍等活血化瘀之品，使之气血调和，活血而不伤血，气血舒畅则水湿易行。佐以香附、杏仁、丝瓜络疏肝行气，宣肺以开水之上源，通络以条达气机，重点在于大量使用生芪，补气以促血行，血行则水化。另外，对于腹水采用穿刺放液疗法，我国古代医籍中也早有记载，如晋*葛洪《肘后备急方》中说：“若唯腹大，下之不去，便针脐下二寸，入数分，令水出孔合须腹减乃止”，然而因放腹水引起腹腔感染，或因蛋白质和电解质的丢失诱发肝昏迷等的不良后果，古人也有类似见解，如《干金方》中说“凡水病忌腹上出水，水出者月死，大忌之”。从本例看，用中药大补气血以弥补因放腹水而出现的并发症，也是关老医生治水的体会之一，值得进一步研究。