肝硬化

肝硬化辨证论治体会(附病案4例）例一周某，男，28岁，门诊简易病例。 初诊日期：1963年2月27日。主诉：浮肿，乏力，胁痛，纳差一年半。现病史：患者自1961年下半年开始，自感两侧下肢轻度浮肿，疲乏无力，1962年2月份曾查血发现肝功能异常，谷丙转氨酶200单位，麝浊12单位，麝絮(+++)，9月份以后症状加重，纳食不香，肝区虚胀隐痛，恶心乏力，下肢浮肿，尿黄，肝在肋下二指，复查肝功能，谷丙转氨酶500单位，麝浊19单位，麝絮（+++)。住院治疗，经保肝治疗，症状及肝功能均见好转，12月份出院，一月后症状重现，肝功能又恶化。逐渐面色晦暗，无黄疸，面部及手掌出现蜘蛛痣，肝在肋下触及，脾在肋下1厘米，中等硬度，有轻触痛，两下肢有轻度可凹性水肿，肝功能化验：谷丙转氨酶正常，麝浊6单位，麝絮（+++)，血查白细胞3200/立方毫米，血小板7.9万/立方毫米，蛋白电泳，球蛋白29.5%，酚四溴酜钠试验：30分钟15%，肝穿刺病理证实为结节性肝硬化。食道造影：食道下端静脉曲张。住院二月余，经保肝治疗，症状未减，遂来我院门诊。舌象：舌苔白、舌质红。脉象：沉细滑。西医诊断：结节性肝硬化。食道静脉曲张。中医辨证：肝肾阴亏，脾失健运，气虚血滞，瘀血阻络。治法：滋补肝肾，健脾补气，养血柔肝，活血通络。 方药：生芪15克，白芍30克，女贞子15克，党参12克，菟丝子15克，川断15克，木瓜12克，阿胶珠9克，白术9克，地榆15克，茵陈15克，藿香6克，蒲公英15克，地龙9克，香附9克，小蓟15克，乌梅炭3克，治疗经过：以上方为主稍有加减，连续服药4个月， 1963年6月22日曾换方，如下：生芪30克，当归12克，生地15克，鳖甲24克，何首乌30克，白芍30克，青蒿12克，川连6克，败酱草9克，延胡索9克，木瓜12克，茵陈15克，乌梅9克，地榆15克，小蓟15克，生甘草3克，直至1965年底均以上两方为主加减治疗，症状好转，肝功能逐渐恢复，两次食道造影复查，证明静脉曲张已消失，1966年以后中断服药，1970年5月复查食道造影仍未见静脉曲张，血小板计数13.6万/立方毫米，继服中药门诊观察。 【按语】本例发病较为隐匿，虽自感浮肿、乏力，胁痛纳差，详细发病日期已无法可考，一年多以后，始查肝功能得知有异常。症状及肝功能损害逐渐加重。证见面色晦暗，肝区虚胀隐痛，舌质红，脉细，属于肝肾阴亏；纳少食不香，疲乏无力，下肢轻度浮肿，乃脾失健运，水湿不化之症；恶心，苔白，尿黄，面部有蜘蛛病，为湿热邪缠，蕴于血分未能彻清所致；胁下可见痞硬，食道造影有静脉曲张，属于气虚血滞，瘀血阻络。所以在治疗时，以当归补血汤补气养血，白芍、生地、何首乌、阿胶珠养血柔肝，党参、白术健脾益气，女贞子、菟丝子、川断、木瓜滋补肝肾，香附、延胡索、地龙疏肝行气活血通络，鳖甲养阴软坚，青蒿透达阴血伏热，乌梅、甘草酸甘化阴，敛邪解毒，均属培本扶正之品，佐以藿香、小蓟、蒲公英、地榆、川连、茵陈、败酱草芳化清热，凉血解毒，纵观其用药，并无特殊奇异之品，而是与治肝炎所用的药物大致相似，关键在于掌握其病理实质，决不是活血破瘀，消克伐肝之剂所能济，相反过于攻伐，则“虚虚实实”，使肝脏更加硬化，甚至引起食道静脉破裂大出血，这种沉痛的教训他是遇见过的，所以一再强调以扶正补虚为主，仍以益气健脾养血治中州为要害，促进消化机能，使病人能够开胃进食，因为，“药补不如食补”，后天水谷充沛，则五脏六腑始能得养，继而养血柔肝，肝脏阴血充盈，则坚自削而柔润，功能始能恢复，所以，当归、白芍是他在肝硬变最常用的养血柔肝之品，气足能以行血，阴血足则脉道充，气血相助相成，则瘀血去、络脉通。所以虽见肝脾肿大、食道静脉曲张，查其方药，仅用鳖甲养阴软坚，地龙活血通络，制方之妙，寓于其中。本例因兼见血热未清，瘀血阻络见有蜘蛛痣，故用生地、川连、小蓟、地榆凉血解毒。从本例的治疗过程，基本上反映了，他对于早期肝硬化治疗的基本看法，也就是抓住气虚血滞的病理实质，并根据肝脾肾三脏实质损害的情况，进行调整，由于脏腑实质性损害所带来的功能性障碍，以扶正为主是其特点，并针对余邪羁留情况，分别佐以祛邪之品，禁用克伐攻逐以避免损伤正气。有时因邪正交争，正虚邪衰，余邪甚微，仍可全用扶正，正盛则足以御邪。