黄疸

例五刘某，女，27岁，外院会诊病例会诊日期：1962年2月17日。主诉：(代诉)腹痛、恶心、呕吐8天，发烧、神昏、面目发黄1天。现病史：患者于1962年2月4日晚，突然上腹部持续性疼痛，阵发性加剧，伴有恶心，呕吐，吐出物为食物残渣。当晚来门诊治疗未见好转。7日下午腹痛加重剧痛时在床上翻滚，曾服舒肝丸稍有好转。8日解水样便数次，腹痛持续不减。12日神志不清，发烧，巩膜发黄，右上腹有压痛，肝大在肋下2厘米，脾未触及，立即入院。当时诊为胆道蛔虫合并胆道感染。入院后腹痛持续，黄疸加重，体温40摄氏度。血查：黄疸指数100单位，胆红质13毫克％，白细胞28000/立方毫米、乃于2月15日手术，术中发现胆囊、胆管无异常，未见胆道结石及蛔虫。但见肝脏高度肿胀充血，肾脏充血肿胀，脾不大。取肝脏活组织检查，病理诊断为急性病毒性肝炎。术后患者仍神昏高热，全身散在大小不等的出血点及瘀斑，阴道大量出血，大便下血。血查：黄疸指数125单位，胆红质13.5毫克％，麝絮(+++)，谷丙转氨酶320单位，凝血酶原时间（何惠法）27分钟，非蛋白氮150毫克％，二氧化碳结合力69.4毫升％，血培养有大肠杆菌，当肘诊为急性病毒性黄疸型肝炎，败血症，急性肝肾功能衰竭（肝昏迷，尿毒症)。当即给予金霉素、四环素、青链霉素、凝血质、维生素K、胆碱、丙酸睾丸酮等抗菌和保肝治疗，并使用过氢化强地松两天，病情未见起色，继续恶化，曾一度出现呼吸微弱，血压下降，脉搏未能触及，经西医抢救并灌服独参汤，血压稍平稳。2月17日急请中医会诊。患者系产后3个月，周身发黄，神志昏迷，鼻鼾大作，高烧不退，全身散在紫斑，阴道下血，大便漆黑，四肢浮肿，小便微黄。舌质红、舌苔黄厚垢腻，脉微细如丝。西医诊断：急性病毒性黄疸型肝炎，肝昏迷，急性肾功能衰竭，败血症。中医辨证：肝胆湿热，弥漫三焦，蒙闭心包，兼见邪热迫血妄行，阴血虚绝，阳气失附，正气欲脱。治法：扶正固脱，滋阴回阳，清热凉血止血，清宫开窍。方药：西洋参9克麦冬15克杭白芍30克当归12克生地15克肉桂0.9克生甘草4.5克银花30克阿胶珠10克侧柏炭10克地榆炭10克川连炭4.5克龙胆草炭4.5克茵陈15克茯苓15克藿香3克菖蒲10克远志10克童便一小杯兑服，先用高丽人参15克煎汤频频少量灌服。治疗经过：2月19日，服上方2剂后，神清鼾消，出血渐止，身黄见退。但仍口干唇裂，舌绛无苔，脉沉细。前方加党参15克，伏龙肝60克（煎水去滓煎上药）。2月23日，服上方2剂后，身黄大部消退，出血已止，唯言语不利，反应迟钝.。血査：黄疸指数25单位，胆红质1.8毫克％，非蛋白氮29毫克％，氯化物549.9毫克。病情明显好转、邪热渐退而正气仍虚。治宜扶正祛邪并重，方药如下西洋参4.5克天麦冬各10克杭芍30克石斛15克天花粉10克于、白术各10克茯苓15克川贝12克银花30克茵陈30克丹皮10克地丁15克藿香4.5克钩藤5克僵香3克杏仁10克菖蒲10克橘红10克羚羊角粉0.6克（兑服)2月28日，继服上方5剂后，病情基本恢复，而后原方去西洋参、羚羊角粉，善后调理。3月5日各项化验检查均基本正常，临床基本痊愈出院。【按语】本例系肝胆湿热，蕴结于内，弥漫三焦，故见明显全身发黄，苔黄厚垢腻，邪热炽盛蒙闭心包，故见神昏，言语不利。邪热入血，迫血妄行，故见紫斑出血，阴道下血如崩，大便下血色黑如漆。由于邪热嚣张，缠绵日久，耗气伤血，以致气血虚亏，正气不支。由于失血过多，阴血虚绝，阳气失附，脉微欲绝，已见正气欲脱之危象。面临上述危急证候，应以扶正固脱为主，佐以祛邪。若正气犹存尚可后图祛邪，若泥于祛邪为法，则身亡邪未能去。由于人身贵乎气血，若气血充沛则邪不可干，故先以西洋参汤频频少量灌服。又以西洋参、麦冬滋阴复脉，生地、当归、杭白芍、阿胶珠补血，反佐肉桂一味，引火归原，摄纳浮阳。同时又考虑到热迫血行之害，若出血不止徒补无益，故用侧柏、地榆、川连、龙胆草烧炭存性，合童便清热止血。而童便尚有化瘀生新之妙，清热而不伤于寒凉。况且患者时值产后未过百日，而血崩不止，童便又有调经之用。单纯扶正又不足以祛除肝胆湿热织盛之邪，故用茵陈、银花、茯苓、藿香等清热利湿，生甘草清热解毒。由于湿热业已蒙闭心包，故用菖蒲、远志开窍醒神，由于病情复杂而危重，用方宜重。药后病情显好，2剂后，神清血止，黄疸渐退，脉有起色。惟阴血亏虚已极，症见反应迟钝，言语不利，复诊时，上方加钩藤、僵蚕凉肝醒神，又恐邪热深伏，余热不清。故以羚羊角粉以撤其余热，经中西医结合积极抢救，转危为安。本例从中医观点分析，仍属阳黄范围，系因肝胆湿热，蕴于血分，湿热兼重，弥漫三焦，蒙闭心包为患。究其邪正交争，邪气虽然嚣张，但正虚已极，若不急扶其正，则危在旦夕，故以扶正为主，佐以祛邪。此例不但说明了如何正确处理扶正与祛邪的辩证关系而且也包括了关老医生对于肝昏迷治疗的某些看法。