病证辞典

鼓胀

辨证以四诊合参为本，下列分条依知源「疾病」正文结构排比：先撮病机纲要，次列证候鉴别与治则调护。方药实施须个体化裁，切忌自拟抄方。

病名

鼓胀

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鼓胀是指以腹部胀大如鼓为主症的疾病。临床以腹大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络暴露为特征，故名鼓胀。又名“单腹胀”“臌”“蜘蛛蛊”。西医学中因病毒性肝炎、血吸虫病等多种原因所致的肝硬化腹水，结核性腹膜炎

基本信息

鼓胀是指以腹部胀大如鼓为主症的疾病。临床以腹大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络暴露为特征，故名鼓胀。又名“单腹胀”“臌”“蜘蛛蛊”。西医学中因病毒性肝炎、血吸虫病等多种原因所致的肝硬化腹水，结核性腹膜炎、腹腔内恶性肿瘤、肾病综合征、丝虫病、慢性缩窄性心包炎等疾病导致的腹水，属于本病范畴，可参照本节辨证论治。鼓胀病名首见于《黄帝内经》,《素问·腹中论》曰：“有病心腹满，旦食则不能暮食，此为何病?岐伯对曰：名为鼓胀。”《灵枢·水胀》曰：“鼓胀何如?岐伯曰：腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。”较为详细地描述了鼓胀的临床特征。治法上首载“鸡矢醴”一方治疗鼓胀。东汉·张仲景《金匮要略·水气病脉证并治》中有关肝水、脾水、肾水的记载，均有腹部胀大，类似鼓胀特征。东晋·葛洪《肘后备急方·治卒大腹水病方》首次提出放腹水的治法，“若唯腹大，下之不去，便针脐下二寸，入数分，令水出，孔合，须腹减乃止。”在鼓胀病因论述上，隋·巢元方《诸病源候论·蛊毒病诸候》提及了外感水毒，“水毒气结于内，令腹渐大，动摇有声”,称为“水蛊”,并首次提出了“寄生虫致鼓”的观点。元·朱丹溪《丹溪心法·鼓胀论》指出：“七情内伤，六淫外侵，饮食不节，房劳致虚……清浊相混，隧道壅塞，郁而为热，热留为湿，湿热相生，遂成胀满。”认为鼓胀与七情、六淫、饮食、房劳等因素有关。明·李中梓《医宗必读·水肿胀满》曰：“在病名有鼓胀与蛊胀之殊。鼓胀者，中空无物，腹皮绷急，多属于气也。蛊胀者，中实有物，腹形充大，非虫即血也。”戴思恭称本病为“蛊胀”“膨脖”“蜘蛛蛊”,其《证治要诀·蛊胀》中指出：“盖蛊与臌同，以言其急实如鼓……俗称之为膨脖，又谓之蜘蛛病。”张景岳《景岳全书·气分诸胀论治》将鼓胀又称为“单腹胀”,曰：“单腹胀者名为鼓胀，以外虽坚满而中空无物，其象如鼓，故名鼓胀。又或以血气结聚，不可解散，其毒如蛊，亦名蛊胀。且肢体无恙，胀唯在腹，故又名为单腹胀。”同时《景岳全书·论证》认为，鼓胀由纵酒无度引起。此外，清·程钟龄《医学心悟·肿胀》指出了水肿、鼓胀的鉴别要点。唐容川《血证论》认为“血臌”的发病与接触疫水，感染“水毒”有关。各医家针对其不同的病理因素提出各种分类方法，计有气、血、水、虫多种，在治法上也更加灵活。

鼓胀病因复杂，主要是由酒食不节、虫毒感染、他病继发转化、情志刺激等因素引发，致肝脾肾俱损或功能失调，气血搏结，水湿内停。
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鼓胀病因病机演变图
1.酒食不节
如嗜酒过度，或恣食肥甘厚味，酿湿生热，蕴阻中焦，壅滞气机，水谷精微失于输布，湿浊内聚，脾土壅滞，则肝之疏泄失常，气血郁滞，湿邪与气血交阻日久，便成鼓胀。明·张景岳《景岳全书·肿胀》云：“少年纵酒无节，多成水鼓。盖酒为水谷之液，血亦水谷之液，酒入中焦，必求同类，故直走血分。”
2.虫毒感染
多因血吸虫感染，虫毒阻塞经隧，脉道不通，日久失治，肝脾两伤，形成癥积；气滞络瘀，清浊相混，水液停聚，乃成鼓胀。
3.他病继发
凡他病损伤肝脾，致肝脾失调，水湿积聚者，均有继发鼓胀的可能。常见如黄疸、积聚、痢疾等。黄疸日久，湿邪阻滞，肝脾受损，气滞血瘀，或瘤积不愈，气滞血结，脉络壅塞，正气耗伤，痰瘀不化，水湿停聚；亦或久泻久痢，气阴耗伤，肝脾受损，生化乏源，气血滞涩，水湿停留等，均可形成鼓胀。
4.情志刺激
忧思郁怒，损伤肝脾。肝为藏血之脏，性喜条达，若情志不舒，肝失疏泄，气机不利，则血液运行不畅，致肝脉瘀阻；另一方面，肝气郁结不舒，气机不畅，气不行水，或横逆犯脾胃，脾胃受克，运化失司，以致水湿停留，水湿与血瘀蕴结，日久不化，痞塞中焦，便成鼓胀。
鼓胀的基本病机主要为肝、脾、肾三脏受损，气滞、血瘀、水停于腹中。病变脏腑先在肝脾，久则及肾。因肝主疏泄，为藏血之官，肝病则疏泄失职，气滞血瘀，进而横逆犯脾；脾主运化，脾病则运化失司，水湿内聚，进而土壅木郁，以致肝脾俱病。疾病日久，累及于肾，肾主水，司开阖，水湿不化，则胀满愈甚。病理因素无外乎气滞、血瘀、水液停聚。清·喻嘉言《医门法律·胀病论》言：“胀病亦不外水裹、气结、血凝。”气、血、水三者既各有侧重，又常相互为因，错杂同病。病理性质总属本虚标实。初起，肝脾先伤，肝失疏泄，脾失健运，两者相因，乃致气滞湿阻，清浊相混，此时以实为主；进而湿浊内蕴中焦，阻滞气机，既可郁而化热，而致水热蕴结，亦可因湿从寒化，出现水湿困脾之候；久则气血凝滞，隧道壅塞，瘀结水留更甚。肝脾日虚，病延及肾，肾火虚衰，不但无力温助脾阳，蒸化水湿，且开阖失司，气化不利，而致阳虚水盛；若阳伤及阴，或湿热内盛，湿聚热郁，热耗阴津，则肝肾之阴亏虚，肾阴既损，阳无以化，则水津失布，阴虚水停，故后期以虚为主。至此因肝、脾、肾三脏俱虚，运行蒸化水湿的功能更差，气滞、水停、血瘀三者错杂为患，壅结更甚，其胀日重，由于邪愈盛而正愈虚，故本虚标实，更为错综复杂，病势日益深重。总之，鼓胀作为古代中医“风、痨、臌、膈”四大难症之一，其病机演变复杂，如失治误治，或饮食不节，或服药不当，或劳倦过度，或正虚感邪等，每致变证多端。如阴虚络热，血溢脉外，轻则鼻衄、齿衄、皮肤紫斑，甚或大量呕血、便血；如肝肾阴虚，邪从热化，蒸液生痰，痰热上蒙清窍，引动肝风，则见神昏谵语、痉厥等；如脾肾阳虚，湿浊内蒙，上犯心窍，亦可导致神糊昏厥之变。末期多见邪陷正虚，气阴耗竭，由闭转脱，病情极为险恶。

预防调护
小结
古籍摘要

1.鼓胀早期
2.鼓胀晚期

1.初期脘腹作胀，食后尤甚，叩之如鼓，继而腹部胀大如鼓，重者腹壁青筋显露，脐孔突起。2.常伴有乏力、纳差、尿少及齿衄、鼻衄、皮肤紫斑等出血征象，可见面色萎黄，皮肤或巩膜黄染，手掌殷红，面颈胸部红丝赤缕，血痣及蟹爪纹。3.本病常有情志内伤、酒食不节、虫毒感染或黄疸、积聚久病不愈等病史。腹腔穿刺液检查、腹水细胞学检查、血清病毒学检查、粪便常规检查、肝功能检查及B超、CT、MRI、消化道钡餐造影等检查，常有助于本病的诊断，可明确病变部位、性质与损伤程度。
肠蕈
肠蕈主要因湿热瘀毒流连肠道，阻滞气机而致。常见下腹部肿块，早期肿块局限于下腹部，大如鸡卵，以后逐渐增大，可如怀胎之状，按之坚硬，推之可移，无水液波动感。早期以实证居多。肠蕈为慢性耗损性疾病，若不积极治疗，预后不佳。鼓胀虽同见腹部胀大，但触之常未见有形肿块，常伴水液停聚。

1.常证
2.变证

辨证论治

1.鼓胀阳虚易治，阴虚难调。水为阴邪，得阳则化，故阳虚患者使用温阳利水药物，腹水较易消退。若是阴虚鼓胀，温阳易伤阴，滋阴又助湿，治疗颇为棘手。临证可选用甘寒淡渗之品，如沙参、麦冬、白茅根、茯苓、猪苓等药，以达到滋阴生津而不黏腻助湿的效果。此外，在滋阴药中少佐温化之品(少量桂枝、附子),既有助于通阳化气，又可防止滋腻太过。2.逐水法应用。鼓胀患者病程较短，正气尚未过度消耗，而腹胀甚，腹水不退，尿少便秘，脉实有力者，可按《素问·阴阳应象大论》“中满者，泻之于内”的原则，酌情使用逐水法，以缓其苦急，减轻痛苦，缩短病程，主要适用于水热蕴结和水湿困脾证。常用逐水方药如牵牛子粉、舟车丸、控涎丹、十枣汤等方。临床使用注意事项：①中病即止：在使用过程中，药物剂量不可过大，攻逐时间不可过久，遵循“衰其大半而止”的原则，以免损伤脾胃，引起昏迷、出血之变。②严密观察：服药时必须严密观察病情，注意药后反应，加强调护。一旦发现有严重呕吐、腹痛、腹泻者，即应停药，并进行相应处理。③明确禁忌证：鼓胀日久，正虚体弱，或发热，黄疸日渐加深，或有消化道溃疡，曾并发消化道出血，或见出血倾向者，均不宜使用。对正虚者，要先补后攻或攻补兼施。3.疑难杂症，预后不良。鼓胀属于风、痨、臌、膈四大难症之一，因气、血、水互结，邪盛而正衰，治疗较为棘手。若病在早期，正虚不著,经适当调治，腹水可以消失，病情可趋缓解。如延至晚期，邪实正虚，腹水反复发生，病情不易稳定，则预后较差。若饮食不节，或服药不当，或劳倦过度，或正虚感邪，病情可致恶化。如阴虚发热，络脉瘀损，可致鼻衄、齿衄，甚或大量呕血、便血，或肝肾阴虚，邪从热化，蒸液生痰，内蒙心窍，引动肝风，则见神昏谵语、痉厥等严重征象；如脾肾阳虚，湿浊内蒙，蒙蔽心窍，亦可导致神糊昏厥之变，终至邪陷正虚，气阴耗竭，由闭转脱，病情极为险恶。4.临证用药特点。鼓胀主要以水湿之邪停滞为主，早期常兼有气滞、血瘀、湿阻等有形实邪，后期常兼有脾肾阳虚或肝肾阴虚等脏腑亏虚之候。组方常用利水渗湿药。如需行气利水，用苍术、厚朴、砂仁、枳壳等；清热利水，用黄芩、黄连、茵陈、蒲公英、金钱草、半边莲、半枝莲、栀子等；攻下逐水，用大腹皮、葶苈子、甘遂、商陆、槟榔、牵牛子等；宣肺利水，用桔梗、炙麻黄、石膏、杏仁、桑白皮等，并起到提壶揭盖之效；养阴利水，用芦根、玉竹、天冬、麦冬、沙参、龟甲、枸杞子、女贞子、石斛等。若兼气滞者，常予胃苓汤合用柴胡疏肝散以疏肝理气，运脾利湿；若兼实热者，可予茵陈四苓散以清热利湿；若兼脾肾阳虚者，可予附子理苓汤以温补脾肾，化气利水；若兼肝肾阴虚者，可合用六味地黄丸以滋肾柔肝，养阴利水。5.腹水消退后治疗。经过治疗，腹水可能消退，但此时肝、脾、肾正气未复，气滞血络不畅，腹水仍然可能再次出现，此时应抓住时机，疏肝健脾，活血利水，培补正气，以巩固疗效。若并发消化道出血、黄疸、神昏者，病情甚笃，应查明病情，配合现代医学方法及时处理。

1.鼓胀早期
本病多属本虚标实之证，初期以实为主，其实又有气滞、血瘀、水停的侧重，同时又有肝、脾、肾脏腑之不同；晚期以虚为主，同时可兼见出血、昏迷等危重证候。（1）辨病性腹部膨隆，腹皮绷急，按之空空然，叩之如鼓，喜太息、嗳气，嗳气或矢气后胀减，口苦脉弦，病性偏于气滞；腹部胀大，状如蛙腹，按之如囊裹水，尿少肢肿，周身困乏无力，苔白腻者，病性偏寒湿；脘腹撑急，灼热口苦，小便短赤，大便秘结，苔黄腻者，病性偏湿热；腹大坚满，或脐心外突，脉络怒张，面色黧黑，面、胸、臂红痣血缕，手掌赤痕，舌质暗或有瘀斑，病性偏血瘀。（2）辨病位鼓胀主要涉及肝、脾、肾三脏。腹大胀满，按之不坚，胁部或胀或痛，攻窜不定者，病变在肝；腹大胀满，食少脘痞，四肢困重，疲倦无力者，病变在脾；腹大胀满，精神委顿，肢冷怯寒，下肢浮肿，尿少者，病变在肾。
2.鼓胀晚期
（1）辨阴阳腹胀满不舒，朝宽暮急，面色苍黄，神疲乏力，四肢不温，舌淡紫，脉沉细者，病性偏阳虚；腹大胀满，心烦失眠，口燥，衄血，形体消瘦，小便短赤，舌红绛少津，脉弦细数者，病性偏阴虚。（2）辨危候鼓胀后期，常并发危重证候。如骤然大量呕血，血色鲜红，大便下血，暗红或油黑，伴手足震颤、狂躁、神志昏迷及尿闭，脉数不静或脉大弦紧者，证属浊毒闭窍，生风动血；若神志昏迷，烦躁不安，甚则怒目狂叫，四肢抽搐颤动，口臭便秘，溲赤尿少，舌红苔黄，脉弦滑者，证属痰热扰神；若神志昏迷，汗出肢冷，气促，撮空，两手抖动，脉细弱者，证属正气衰败，真阳欲脱之危候。

根据标本虚实的主次确定相应治法。治疗当攻补兼施，祛邪不伤正，扶正不留邪。初期一般以实证居多，治疗以祛邪为主，根据气滞、血瘀、水停之偏重，分别侧重于理气、活血、祛湿利水，或暂用逐水之法，同时配合健脾疏肝之品。后期一般以虚证为主，治疗以补虚为要，根据阴阳的不同，分别采用温补脾肾或滋养肝肾之法，同时配合行气活血利水。鼓胀后期伴有出血、昏迷、阳气虚脱等危重证候者，应“急则治其标”,予以迅速止血、开窍醒神、回阳固脱等急救法，病情稳定后，再从根本治疗。

1.常证
（1）气滞湿阻临床表现：腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛，饮食减少，食后胀甚，得嗳气、矢气稍减，小便短少，舌苔薄白腻，脉弦。证机概要：肝郁气滞，脾运不健，湿浊中阻。治法：疏肝理气，运脾利湿。代表方：柴胡疏肝散合胃苓汤加减。前方以疏肝理气为主，后方以运脾利湿消胀为主。常用药：柴胡、枳壳、芍药、川芎、香附疏肝理气，宽中解郁；白术、猪苓、茯苓、泽泻健脾利水；桂枝辛通温阳，助膀胱之气化而增强利水之效；苍术、厚朴、陈皮健脾理气除湿。若胸脘痞闷，腹胀，噫气为快，气滞偏甚者，加佛手、沉香、木香；尿少，腹胀，苔腻者，加砂仁、大腹皮、泽泻、车前子；神倦，便溏，舌质淡者，加党参、黄芪、附片、干姜、川椒；胁下刺痛，舌紫，脉涩者，加延胡索、莪术、丹参、鳖甲；头晕失眠，舌质红，脉弦细数者，加制首乌、枸杞子、女贞子。（2）水湿困脾临床表现：腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面微浮，下肢浮肿，脘腹痞胀，得热则舒，精神困倦，怯寒懒动，小便少，大便溏，舌苔白腻，脉缓。证机概要：湿邪困遏，脾阳不振，寒水内停。治法：温中健脾，行气利水。代表方：实脾散。常用药：白术、苍术、附子、干姜振奋脾阳，温化水湿；厚朴、木香、草果、陈皮行气健脾除湿；茯苓、泽泻利水渗湿；甘草、生姜、大枣调和胃气。若浮肿较甚，小便短少，加肉桂、猪苓、车前子；胸闷咳喘，加葶苈子、苏子、半夏；胁腹痛胀，加郁金、香附、青皮、砂仁；脘闷纳呆，神疲，便溏，下肢浮肿，加党参、黄芪、山药。（3）湿热蕴结临床表现：腹大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，小便赤涩，大便秘结或溏垢，舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数。证机概要：湿热壅盛，蕴结中焦，浊水内停。治法：清热利湿，攻下逐水。代表方：中满分消丸。常用药：茵陈、金钱草、山栀、黄柏清化湿热；苍术、厚朴、砂仁行气健脾化湿；大黄、猪苓、泽泻、车前子、滑石分利二便。若热势较重，加连翘、龙胆草、半边莲、半枝莲；小便赤涩不利，加陈葫芦、蟋蟀粉；胁痛明显，加柴胡、川楝子；见面、目、皮肤发黄，合茵陈蒿汤。（4）肝脾血瘀临床表现：脘腹坚满，青筋显露，胁下癥结痛如针刺，面色晦暗黧黑，或见赤丝血缕，面、颈、胸、臂出现血痣或蟹爪纹，口干不欲饮水，或见大便色黑，舌质紫暗或有紫斑，脉细涩。证机概要：肝脾瘀结，络脉滞涩，水气停留。治法：活血化瘀，行气利水。代表方：调营饮。常用药：当归、赤芍、桃仁、三棱、莪术、鳖甲化瘀散结；大腹皮行气消胀；马鞭草、益母草、泽兰、泽泻、茯苓化瘀利水。若胁下瘤积肿大明显，加地鳖虫、牡蛎；病久体虚，气血不足，或攻逐之后，正气受损，加当归、黄芪、党参；大便色黑，加三七、茜草、侧柏叶；病势恶化，大量吐血、下血，或出现神志昏迷等危象，当辨阴阳之衰脱予以生脉注射液或参附注射液滴注。（5）脾肾阳虚临床表现：腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急，面色苍黄，或呈苍白，脘闷纳呆，神倦怯寒，肢冷浮肿，小便短少不利，舌体胖，质紫，苔淡白，脉沉细无力。证机概要：脾肾阳虚，温运失常，水湿内聚。治法：温补脾肾，化气利水。代表方：附子理苓汤。常用药：附子、干姜、人参、白术温补脾肾；茯苓、泽泻、猪苓利水消胀；甘草补脾益气。神疲乏力，少气懒言，食少腹胀，食后尤甚，便溏者，加黄芪、山药、薏苡仁、扁豆；面色苍白，怯寒肢冷，腰膝酸冷疼痛，脉弱无力者，加肉桂、仙茅、淫羊藿；腹筋暴露者，加赤芍、泽兰、三棱、莪术。若腰膝酸重，肢肿，小便不利，痰饮咳喘者，用济生肾气丸。（6）肝肾阴虚临床表现：腹大胀满，或见青筋暴露，面色晦滞，唇紫，口干而燥，心烦失眠，时或鼻衄，牙龈出血，小便短少，舌质红绛少津，苔少或光剥，脉弦细数。证机概要：肝肾阴虚，津液失布，水湿内停。治法：滋肾柔肝，养阴利水。代表方：一贯煎合六味地黄丸加减。前方侧重养阴柔肝，后方重在滋养肾阴。常用药：熟地黄、山茱萸、山药滋养肝肾；茯苓、泽泻、丹皮淡渗利湿；生地黄、沙参、麦冬、枸杞子滋肾柔肝；当归、川楝子养血活血疏肝。若津伤，口干明显者，加石斛、玄参、芦根；青筋显露，唇舌紫暗，小便短少者，加丹参、益母草、泽兰、马鞭草；阴虚阳浮，耳鸣、面赤、颧红者，加龟甲、鳖甲、牡蛎；湿热留恋不清，溲赤涩少者，加知母、黄柏、金钱草、茵陈；腹内积聚痞块，痛处不移，卧则腹坠，肾虚久泻者，加膈下逐瘀汤。
2.变证
（1）黄疸临床表现：身目黄染如金，倦怠乏力，烦躁不宁，纳食欠佳或不欲食，恶心厌油，肝区胀痛，腹部膨隆，双下肢水肿，尿少如浓茶，大便溏，舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。证机概要：热毒壅盛，湿邪困遏，胆汁泛溢。治法：清热解毒，利湿退黄。代表方：甘露消毒丹。常用药：滑石、茵陈、黄芩利湿退黄；石菖蒲、藿香、白豆蔻、木通行气和中；连翘、射干、贝母、薄荷清热散结。若神志不清，目不识人者，加水牛角、菖蒲、郁金；气虚乏力，少气懒言者，加黄芪、党参、山药、白术；腹部胀大，小便不出者，加车前子、通草、猪苓、泽泻；湿困脾胃，便溏尿少，口中甜者，加厚朴、苍术；纳呆，无食欲者，加炒麦芽、鸡内金。临证可参见黄疽病证进行辨治。（2）出血临床表现：轻者可见牙龈出血、鼻衄或肤下瘀斑，重者病势突变，大量呕吐鲜血或大便下血，舌红苔黄，脉弦数。证机概要：火热熏灼，瘀毒互结，热迫血溢。治法：泻火解毒，凉血止血。代表方：犀角地黄汤。常用方药：水牛角、生地黄泻火解毒；赤芍、丹皮凉血止血。若实热较甚者，加黄连、黄芩、黄柏、栀子；骤然大量呕血，血色鲜红，大便下血，暗红或油黑者，加三七、仙鹤草、地榆炭、大黄炭、白茅根、侧柏叶、茜草；大出血后，气随血脱，阳气衰微，汗出如油，四肢厥冷，呼吸低微，脉细微欲绝者，用大剂独参汤加山茱萸；疾病后期，气阴两虚者，加沙参、西洋参、太子参、山药。临证可参见血证进行辨治。（3）神昏临床表现：神昏谵语，昏不识人，发热，黄疸，烦躁不宁，口臭便秘，溲赤尿少，舌质红绛，苔黄燥，脉细数。证机概要：邪热内陷，热毒互结，蒙蔽心窍。治法：清热解毒，醒脑开窍。代表方：清营汤合安宫牛黄丸加减。前方清热凉血，后方豁痰开窍。常用药：水牛角、生地黄、麦冬、玄参清热凉血；银花、连翘、竹叶凉营解毒；黄连、丹参凉血散瘀。若痰浊壅盛，蒙蔽清窍，而见神志昏迷较甚，静卧嗜睡，神情淡漠，舌苔厚腻者，加郁金、菖蒲；出血严重者，加大蓟、栀子炭、血余炭；痰涎壅盛，烦躁不安者，加竹沥、瓜蒌、胆南星；邪热偏盛而身热较重者，用安宫牛黄丸；热动肝风而痉厥抽搐者，改用紫雪丹；痰浊偏盛而昏迷较重者，改用至宝丹；病情继续恶化，昏迷甚，汗出肤冷，气促，撮空理线，两手抖动，脉细微弱者，应急予生脉散、参附龙牡汤。