瘿病

瘿病是以颈前喉结两旁结块肿大为主症的疾病。古籍中又有瘿、瘿气、瘿瘤、瘿囊、影袋等名。西医中单纯性甲状腺肿、甲状腺结节、甲状腺功能亢进、甲状腺炎、甲状腺腺瘤、甲状腺癌属本病范畴，可参照本节辨证论治。有关瘿病的记载，可追溯到公元前3世纪。战国时期的《庄子·德充符》即有“瘿”的病名。《吕氏春秋·季春季》所说的“轻水所，多秃与瘿人”，不仅记载了瘿病的存在，而且观察到瘿的发病与地理环境密切相关。《三国志·魏书》引《魏略》有“发愤生瘿”及“十人割瘿九人死”的记载，提示当时已经认识到本病的发生与情志因素有关，并有手术治疗瘿病的探索。晋代《肘后备急方》首先用昆布、海藻治疗瘿病。隋·巢元方《诸病源候论·瘿候》云：“诸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患。”指出瘿病的病因主要是情志内伤及水土因素。唐·孙思邈《备急千金要方》及王焘《外台秘要》对含碘药物及用甲状腺作脏器疗法已有相当认识，记载了数十个治疗瘿病的方剂，其中常用的药物有海藻、昆布、羊靥、鹿靥等。宋代《圣济总录·瘿瘤门》云：“石瘿、泥瘿、劳瘿、忧瘿、气瘿是为五瘿。石与泥则因山水饮食而得之，忧、劳、气则本于七情。”其从病因角度对瘿病进行了分类。陈无择《三因极一病证方论·瘿瘤证治》提出瘿病可分为石瘿、肉瘿、筋瘿、气瘿。金元四大家张子和《儒门事亲·瘿》提出常食海带、海藻、昆布可以消瘿，并用以作为防治瘿病的方法。明·李时珍《本草纲目》明确指出黄药子有“凉血降火，消瘿解毒”的功效。陈实功《外科正宗·瘿瘤论》云：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”指出瘿瘤主要由气、痰、瘀壅结而成，采用的主要治法是“行散气血”“行痰顺气”“活血散坚”,该书所载的海藻玉壶汤等方，至今仍为临床所习用。清·沈金鳌《杂病源流犀烛·颈项病源流》指出，瘿又称为瘿气、影袋，多因气血凝滞，日久渐结而成。

• 瘿病的发生主要是由情志内伤、饮食及水土失宜、体质因素等引起，肝郁则气滞，脾伤则气结，气滞则津停，脾虚则酿生痰湿，痰气交阻，血行不畅，则气、血、痰壅结而成本病。
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• 瘿病病因病机演变图
• 1.情志内伤
• 忿郁恼怒或忧愁思虑日久，肝气失于条达，气机郁滞，则津液不得正常输布，易于凝聚成痰，气滞痰凝，壅结颈前，则形成瘿病。正如《诸病源候论·瘿候》所云：“瘿者，由忧恚气结所生”,“动气增患”。《济生方·瘿瘤论治》云：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气凝血滞，为瘿为瘤。”
• 2.饮食及水土失宜
• 饮食失调，或居住在高山地区，水土失宜， 一是影响脾胃的功能，使脾失健运，不能运化水湿，聚而生痰；二是影响气血的正常运行，致气滞、痰凝、血瘀壅结颈前则发为瘿病。《圣济总录》所谓的“泥瘿”即由此所致。《诸病源候论·瘿候》谓“饮沙水”“诸山水黑土中出泉流”容易发生瘿病。《杂病源流犀烛·颈项病源流》云：“西北方依山聚涧之民，食溪谷之水，受冷毒之气，其间妇女，往往生结囊如瘿。”这些均说明瘿病的发生与水土因素有密切关系。
• 3.体质因素
• 妇女以肝为先天，妇女的经、孕、产、乳等生理特点与肝经气血有密切关系，遇有情志、饮食等致病因素，常引起气郁痰结、气滞血瘀及肝郁化火等病理变化，故女性易患瘿病。另外，素体阴虚之人，痰气郁滞之后易于化火，更加伤阴，常使病机复杂，病程缠绵难愈。
• 瘿病的基本病机是气滞、痰凝、血瘀壅结项前。初期多为气机郁滞，津停痰聚，痰气搏结，日久则可引起血脉瘀阻，进而气、痰、瘀三者合而为患。病理性质以实证居多，久病由实致虚，可见气虚、阴虚等虚候或虚实夹杂之候。在本病的病变过程中，常发生病机转化。如痰气郁结日久可化火，形成肝火亢盛证；火热内盛，耗伤阴津，导致阴虚火旺之候，其中以心、肝阴虚最为常见；气滞或痰气郁结日久，则深入血分，血液运行不畅，形成痰结血瘀之候。病变部位主要在肝、脾，与心有关。瘿病日久，在损伤肝阴的同时，也会伤及心阴，出现心悸、烦躁、脉数等症。瘿病重症患者，常可出现阴虚火旺所致各种症状，且随病程的延长而加重，当出现烦躁不安、谵妄神昏、高热、大汗、脉疾等症状时，为病情危重的表现。若肿块在短期内迅速增大，质地坚硬，结节高低不平者，可能恶变，预后不佳。

• 预防调护
• 小结
• 古籍摘要

• 1.辨在气与在血
• 2.辨火旺与阴伤

• 1.以颈前喉结两旁结块肿大为临床特征。初作可如樱桃或指头大小，一般生长缓慢，大小不一，大者可如囊如袋，触之多柔软、光滑，病程日久则质地较硬，或可扪及结节。2.多发生于女性，常有饮食不节、情志不舒的病史，或发病有一定的地域性。3.早期多无明显的伴随症状，发生阴虚火旺的病机转化时，可见低热、多汗、心悸、眼突、手抖、多食易饥、面赤、脉数等表现。血清总三碘甲状腺原氨酸(TT₃)和总甲状腺素(TT₄)检测，血清游离三碘甲状腺原氨酸(FT₃)和游离甲状腺素(FT₄)检测，血清促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验，以及TSH、甲状腺摄³碘率、甲状腺B超和甲状腺核素扫描等检查有助于本病的诊断及鉴别诊断。
• 1.瘰病
• 瘿病与瘰疬均可在颈项部出现肿块，但二者的具体部位及肿块的性状不同。瘿病肿块在颈部正前方，肿块一般较大。瘰疬的病变部位在颈项的两侧或颌下，肿块一般较小，每个约黄豆大，数目多少不等。
• 2.瘿囊与瘿瘤
• 瘿囊颈前肿块较大，两侧比较对称，肿块光滑，柔软，主要病机为气郁痰阻，若日久兼瘀血内停者，局部可出现结节。瘿瘤表现为颈前肿块偏于一侧，或一侧较大，或两侧均大，瘿肿大小如桃核，质较硬。病情严重者，肿块迅速增大，质地坚硬，表面高低不平。主要病机为气滞、痰结、血瘀。

• 1.气郁痰阻
• 2.痰结血瘀
• 3.肝火旺盛
• 4.心肝阴虚

1.根据不同的病机施以相应的治法及用药。如火盛，宜清热泻火，药用丹皮、栀子、生石膏、黄连、黄芩、青黛、夏枯草、玄参等；如痰凝，宜化痰散结，药用海藻、昆布、浙贝母、海蛤壳、陈皮、半夏、茯苓、制南星、瓜蒌、生牡蛎等；如血瘀，宜活血软坚，药用当归、赤芍、川芎、桃仁、三棱、莪术、丹参等。本病后期，多由实转虚。如阴伤，宜养阴生津，药用生地黄、玄参、麦冬、天冬、沙参、白芍、五味子、石斛等；如气虚，宜益气健脾，药用黄芪、党参、白术、茯苓、山药、黄精等；气阴两虚者，药用黄芪、太子参、麦冬、五味子、黄精、玉竹、女贞子等。2.不同疾病阶段用药有所不同。瘿病早期出现眼突者，证属肝火痰气凝结，应治以化痰散结，清肝明目，药用夏枯草、生牡蛎、菊花、青箱子、蒲公英、石决明等。后期出现眼突者，为脉络涩滞，瘀血内阻所致，应治以活血散瘀，益气养阴，药用丹参、赤芍、泽兰、生牡蛎、山慈菇、黄芪、枸杞子、谷精草等。3.谨慎应用含碘药物。许多消瘿散结的药物，如四海舒郁丸中的海带、海藻、海螵蛸、海蛤壳等含碘量都较高，临证时须注意，若患者确系碘缺乏引起的单纯性甲状腺肿大，此类药物可以大量使用，若属甲状腺功能亢进之症，则使用时需慎重。4.谨慎应用有毒药物。黄药子具有消瘿散结、凉血降火之功效，治疗痰结血瘀证和肝火旺盛证时可配合应用。但黄药子有小毒，长期服用对肝脏损害较大，必须慎用，用量一般不宜超过10g。

• 1.辨在气与在血
• 颈前肿块光滑，柔软，属气郁痰阻，病在气分；病久肿块质地较硬，甚则质地坚硬，表面高低不平，属痰结血瘀，病在血分。
• 2.辨火旺与阴伤
• 本病常表现为肝火旺盛及阴虚火旺之证。如兼见烦热，易汗，性情急躁易怒，眼球突出，手指颤抖，面部烘热，口苦，舌红苔黄，脉数者，为火旺；如见心悸不宁，心烦少寐，易出汗，手指颤动，两目干涩，头晕目眩，倦怠乏力，舌红，脉弦细数者，为阴虚。

瘿病的治疗以理气化痰、消瘿散结为基本治则。瘿肿质地较硬及有结节者，配合活血化瘀；火郁阴伤而表现阴虚火旺者，以滋阴降火为主。

• 1.气郁痰阻
• 临床表现：颈前喉结两旁结块肿大，质软不痛，颈部觉胀，胸闷，喜太息，或兼胸胁窜痛，病情常随情志波动，苔薄白，脉弦。证机概要：气机郁滞，痰浊壅阻，凝结颈前。治法：理气舒郁，化痰消瘿。代表方：四海舒郁丸。常用药：昆布、海带、海藻、海螵蛸、海蛤壳、浙贝母化痰软坚，消瘿散结；郁金、青木香、青陈皮疏肝理气；桔梗载诸药上行，兼以利咽。若肝气不疏明显而见胸闷、胁痛者，加柴胡、枳壳、香附、延胡索、川楝子；咽部不适，声音嘶哑者，加牛蒡子、木蝴蝶、射干利咽消肿。
• 2.痰结血瘀
• 临床表现：颈前喉结两旁结块肿大，按之较硬或有结节，肿块经久未消，胸闷，纳差，舌质暗或紫，苔薄白或白腻，脉弦或涩。证机概要：痰气交阻，血脉瘀滞，搏结成瘿。治法：理气活血，化痰消瘿。代表方：海藻玉壶汤。常用药：海藻、昆布、海带化痰软坚，消瘿散结；青皮、陈皮、半夏、胆南星、浙贝母、连翘、甘草理气化痰散结；当归、赤芍、川芎、丹参养血活血。若胸闷不舒者，加郁金、香附、枳壳理气开郁；郁久化火而见烦热、舌红苔黄、脉数者，加夏枯草、丹皮、玄参、栀子；纳差、便溏者，加白术、茯苓、山药；结块较硬或有结节者，加黄药子、三棱、莪术、露蜂房、僵蚕等；结块坚硬且不可移者，加土贝母、莪术、山慈菇、天葵子、半枝莲、犀黄丸等散瘀通络，解毒消肿。
• 3.肝火旺盛
• 临床表现：颈前喉结两旁轻度或中度肿大，一般柔软光滑，烦热，容易出汗，性情急躁易怒，眼球突出，手指颤抖，面部烘热，口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦数。证机概要：痰气交阻，气郁化火，壅结颈前。治法：清肝泻火，消瘿散结。代表方：栀子清肝汤合消瘰丸加减。前方清肝泻火，后方清热化痰，软坚散结。常用药：柴胡疏肝解郁；栀子、丹皮清泻肝火；当归养血活血；白芍柔肝；牛蒡子散热利咽消肿；生牡蛎、浙贝母化痰软坚散结；玄参滋阴降火。若肝火旺盛，烦躁易怒，脉弦数者，加龙胆草、黄芩、青黛、夏枯草；手指颤抖者，加石决明、钩藤、白蒺藜、天麻平肝息风；胃热内盛而见多食易饥者，加生石膏、知母。火郁伤阴，阴虚火旺而见烦热，多汗，消瘦乏力，舌红少苔，脉细数者，用二冬汤合消瘰丸加减。
• 4.心肝阴虚
• 临床表现：颈前喉结两旁结块或大或小，质软，病起较缓，心悸不宁，心烦少寐，易出汗，手指颤动，眼干，目眩，倦怠乏力，舌质红，苔少或无苔，舌体颤动，脉弦细数。证机概要：气火内结日久，心肝之阴耗伤。治法：滋阴降火，宁心柔肝。代表方：天王补心丹或一贯煎加减。前方滋阴清热，宁心安神，后方养阴疏肝。常用药：生地黄、沙参、玄参、麦冬、天冬养阴清热；人参、茯苓益气宁心；当归、枸杞子养肝补血；丹参、酸枣仁、柏子仁、五味子、远志养心安神；川楝子疏肝理气。若手指及舌体颤抖者，加钩藤、白蒺藜、鳖甲、白芍平肝息风；脾胃运化失调致大便稀溏、便次增加者，加白术、惹苡仁、山药、麦芽；肾阴亏虚而见耳鸣、腰酸膝软者，加龟甲、桑寄生、牛膝、女贞子；病久正气伤耗，精血不足，而见消瘦乏力，妇女月经量少或经闭，男子阳痿者，加黄芪、太子参、山茱萸、熟地黄、枸杞子、制首乌等。

瘿病以颈前喉结两旁结块肿大为临床特征。主要由情志内伤、饮食及水土失宜引起，并与体质有密切关系。气滞、痰凝、血瘀壅结颈前是瘿病的基本病机，临床常见证型有气滞痰阻、痰结血瘀、肝火旺盛、心肝阴虚四种，其间常发生转化，气郁痰阻证可进一步发展为痰结血瘀证，气郁化火则形成肝火旺盛证，火旺日久伤阴则为心肝阴虚证。在病变发生发展过程中，火旺及阴虚常相兼出现。对于前两种证候的瘿病，治疗一般均以理气化痰、活血软坚、消瘿散结为主；对后两种证候的瘿病，则重在滋阴降火。关于本病的预防，应防止情志内伤，并注意饮食调摄。瘿肿小、质软、治疗及时者，多可治愈。瘿肿较大者不容易完全消散。若肿块坚硬、移动性差而增长又迅速者，则预后不良。

保持精神愉快，防止情志内伤，以及针对水土因素调节饮食，是预防瘿病的重要方面。在容易发生瘿病的地区，可经常食用海带，或采用碘化食盐预防。患者应保持精神愉快，防止情志内伤。在病程中，要密切观察瘿肿的形态、大小、质地软硬及活动度等方面的变化。如瘿肿经治不消，增大变硬，应高度重视，防止恶变。

《诸病源候论·瘿候》：“瘿者，由忧恚气结所生。亦曰饮沙水，沙随气入于脉，搏颈下而成之。初作与瘿核相似，而当颈下也，皮宽不急，垂抱抱然是也。恚气结成瘿者，但垂核抱抱无脉也。饮沙水成瘿者，有核无根，浮动在皮中。”《儒门事亲·瘿》：“夫瘿囊肿闷，嵇叔夜《养生论》云：颈如险而瘿，水土之使然也，可用人参化瘿丹服之，则消也。又以海带、海藻、昆布三味，皆海中之物，但得三味，投之于水瓮中，常食亦可消矣。”《医学入门》：“瘿、瘤所以两名者，以瘿形似樱桃，一边纵大亦似之，槌槌而垂，皮宽不急。原因忧恚所生，故又曰瘿气，今之所谓影囊者是也。”《外科正宗·瘿瘤论》：“切不可轻用针刀，掘破出血不止，多致立危，久则脓血崩溃，渗漏不已，终致伤人。”《杂病源流犀烛·颈项病源流》：“西北方依山聚涧之民，食溪谷之水，受冷毒之气，其间妇女，往往生结囊如瘿。”