疟疾

疟疾是以寒战、壮热、头痛、汗出、休作有时为主症的疾病。常发于夏秋季节，其他季节亦可发生。发病以南方地区多见，但全国各地均有。瘴疟主要在南方地区发病。西医学中的疟疾和表现为寒热往来、似疟非疟的类疟疾患，如回归热、黑热病及一些感染性疾病等属本病范畴，可参照本节辨证论治。殷墟甲骨文中已有“疟”字记载。疟疾之名首见于《黄帝内经》,该书对疟疾的病因病机、证候特点、治法等都有论述。《素问·疟论》曰：“夫疟气者，并于阳则阳胜，并于阴则阴胜，阴胜则寒，阳胜则热。”“疟之始发也，先起于毫毛，伸欠乃作，寒栗鼓颔，腰脊俱痛，寒去则内外皆热，头痛如破，渴欲饮水。”书中将疟疾分为“寒疟”“温疟”“瘴疟”。《素问·刺疟》曰：“凡治疟，先发如食顷，乃可以治，过之则失时也。”强调了疟疾治疗时机的重要性。《神农本草经》明确记载常山、蜀漆可治疟。东汉·张仲景《金匮要略·疟病脉证并治》对痒疟、温疟、牝疟等不同类型疟疾进行辨证论治，指出疟久不愈，可以形成痞块，称为“疟母”,其中白虎加桂枝汤、鳖甲煎丸一直沿用至今。东晋·葛洪《肘后备急方·治寒热诸疟方》提出“瘴疟”病名，病因为感受山岚瘴毒之气，明确提出青蒿为治疟要药，该书谓：“青蒿一握，以水二升渍，绞取汁，尽服之。”对后世影响深远。隋·巢元方提出间日疟和劳疟病名，论述了正虚与客邪的关系，如《诸病源候论·劳疟候》指出：“凡疟积久不瘥者，则表里俱虚，客邪未散，真气不复，故疾虽暂间，小劳便发。”唐·孙思邈《备急千金要方》记载了以常山、蜀漆为主药的截疟诸方，还用马鞭草治疟。宋·陈无择《三因极一病证方论·疟病不内外因证治》云：“一岁之间，长幼相若，或染时行，变成寒热，名曰疫疟。”至明代，张景岳进一步肯定疟疾乃感受疟邪所致，而并非痰、食引起，《质疑录·论无痰不作疟》曰：“痰本因疟邪以生，而非因痰以有疟邪者。”治疗时多用柴胡等和解法。吴又可在所著《温疫论》中制定“达原饮”,用槟榔、厚朴、草果等“使邪气溃散，速离募原”。清·韩善徵《疟疾论》对疟疾的脉、因、症、治等方面内容予以充分描述，明确提出“三阴疟”。新中国成立以来，有关疟疾的理、法、方、药得以系统地发掘整理，并进行了大量临床研究，从而使中医关于疟疾的理论更为充实和丰富。尤其是开展了关于青蒿素治疗疟疾的研究，成果惠及国内外。

• 本病的发生，主要是感受“疟邪”（主要指疟原虫），但其发病与正虚抗邪能力下降有关。诱发因素则与外感风寒、暑湿及饮食劳倦有关，其中尤以暑湿诱发为最多。夏秋暑湿当令之际，正是蚊毒疟邪肆虐之时，若人体被疟蚊叮咬，则疟邪入侵致病。因饮食所伤，脾胃受损，痰湿内生，或起居失宜，劳倦太过，元气耗伤，营卫空虚，疟邪乘袭，即可发病。
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• 疟疾病因病机演变图
• 疟疾的主要病机为疟邪入侵，伏于半表半里之间，内搏五脏，横连募原，出与营卫相搏，正邪相争则疟病发作；至正胜邪退，与营卫相离，疟邪伏藏，则发作停止；当疟邪再次与营卫相搏时，则再次发作。休作时间的长短，与疟邪种类、所伏深浅相关，每日一发或间日一发则邪伏尚浅，间二日一发即三日疟则邪伏较深，临床以间日一发最为常见。本病的病变部位在少阳，所谓“疟不离少阳”。由于感受时邪不一，或体质有所差异，可表现不同的病理变化。一般寒热休作有时的正疟，临床最为多见。若素体阳盛，复感疟邪，或暑热内蕴，里热炽盛，见热多寒少，汗出不畅者，即为温疟。若素体阳虚，复感疟邪，或外感寒湿，郁阻中阳，见寒多热少者，即为寒疟。若感受瘴毒，出现神昏谵语、痉厥等危重症状，甚至内闭外脱者，即是瘴疟。因疫毒热邪内盛，蒙蔽心神，则为热瘴；因瘴毒湿浊内盛，蒙蔽心神，则为冷瘴。本病总因感受疟邪所致，故病理性质以邪实为主。但疟邪久留，屡发不已，气血耗伤，不时寒热，可成为遇劳即发的劳疟。或久疟不愈，气血瘀滞，痰浊凝结，壅阻于左胁下而形成疟母。且常兼有气血亏虚之象，表现为邪实正虚。

• 预防调护
• 小结
• 古籍摘要

• 1.周期性发作的寒战、发热、出汗，在间歇期症状消失。2.多发于夏秋季节，有传染及流行史，居住或近期到过疟疾流行地区，或近2周内有输血史。3.可见脾脏肿大及贫血表现。血液涂片或骨髓片中找到疟原虫可确诊为疟疾。进行血、尿常规检查或细菌培养及脑脊液、胸片等检查有助于本病诊断与鉴别诊断。
• 1.风温发热
• 风温初起，邪在卫分时，可见寒战发热，多伴有咳嗽气急、胸痛等肺系症状；若邪热壅盛，转入气分，则卫分症状消失，可见壮热，有汗不解，兼见咳嗽、口渴、烦躁、便秘等肺胃两经症状。疟疾则以寒热往来，汗出热退，休作有时为特征，无肺系症状。风温多见于冬春，疟疾常发于夏秋。
• 2.淋证发热
• 淋证初起，湿热蕴蒸少阳，邪正相搏，亦常见寒战发热，但多兼小便频急，滴 沥刺痛，腰部酸胀疼痛等症，可与疟疾作鉴别。

• 1.正疟
• 2.温疟
• 3.寒疟
• 4.瘴疟
• 5.劳疟

1.疟疾的治疗可在基础方上加用具有祛邪截疟作用的药物，如青蒿、常山、槟榔、马鞭草、豨益草、乌梅等。其中青蒿素已被现代研究证实具有明确的抗疟功效，以青蒿素药物为基础的联合疗法已被世界卫生组织向世界各国推荐用于疟疾的治疗，被评价为“目前世界范围内治疗恶性疟疾唯一真正有效的药物”。此外，疟疾的服药时间一般以疟发前2小时为宜。若在疟发之际服药，容易发生呕吐不适，且难以控制发作。2.瘴疟来势凶猛，病情险恶，治疗宜重视解毒除瘴。如出现神昏谵语、痉厥抽风等严重症状时，宜早投清心开窍药物，必要时进行中西医结合治疗。3.疟邪伏藏于半表半里，属少阳经脉部位，故历来有“疟不离少阳”之说。在治疗上，一般多使用柴胡剂，但必须辨证，不能见到疟疾一概使用之，临床应掌握寒热往来的症状特点使用为宜。

对疟疾的辨证，应根据病情的轻重、寒热的偏颇、正气的盛衰以及病程的长短等确定疟疾的证型。寒热休作有时，以周期性的寒战一高热—汗出—热退为发作特征，且寒热均等者为正疟；虽呈周期性发作，但热多寒少，或但热不寒为温疟；而寒多热少，或但寒不热为寒疟；若发病急骤，病势凶险，伴神昏谵语或昏蒙嗜睡等神志异常者为瘴疟，其中，热重于湿，或湿从热化者为热瘴，而湿重于热，或湿从寒化，瘴毒湿浊壅闭于内者为冷瘴。疟疾迁延日久，耗伤气血，遇劳则发为劳疟。疟疾久治不愈，痰浊瘀血互结于胁下，形成痞块，则为疟母。

疟疾的治疗以祛邪截疟为基本治则，区别寒与热的偏盛进行辨治。如温疟兼清，寒疟兼温，瘴疟宜解毒除瘴，劳疟则以扶正为主，佐以截疟。如属疟母，又当祛瘀化痰软坚。

• 1.正疟
• 临床表现：寒战壮热，休作有时，先有哈欠乏力，继则寒栗鼓颔，寒罢则内外皆热，头痛面赤，口渴引饮，终则遍身汗出，热退身凉，舌红，苔薄白或黄腻，脉弦。证机概要：疟邪伏于少阳，与营卫相搏，正邪交争。治法：祛邪截疟，和解表里。代表方：柴胡截疟饮或截疟七宝饮加减。前方兼能和解表里，导邪外出，后方偏重化痰散结，理气和中。常用药：柴胡、黄芩和解少阳；常山、草果、槟榔、半夏化痰截疟；生姜、大枣调和营卫，兼顾胃气。若口渴甚，加葛根、石斛；胸脘痞闷，苔腻，去参、枣，加苍术、厚朴、青皮；烦渴，苔黄，脉弦数，去参、姜、枣，加石膏、天花粉。
• 2.温疟
• 临床表现：热多寒少，汗出不畅，头痛，骨节酸疼，口渴引饮，便秘尿赤，舌红，苔黄，脉弦数。证机概要：阳热素盛，疟邪与营卫相搏，热炽于里。治法：清热解表，和解祛邪。代表方：白虎加桂枝汤或白虎加人参汤加减。前方兼可疏表，后方尚可益气生津。常用药：生石膏、知母、黄芩清泄邪热；柴胡、青蒿、桂枝和解疏表；常山截疟祛邪。若表邪已解，里热较盛，发热，汗多，无骨节酸痛者，去桂枝；热势较盛而气津两伤者，去桂枝，加人参、北沙参；津伤较著,口渴引饮者，加生地黄、麦冬、石斛、玉竹。
• 3.寒疟
• 临床表现：热少寒多，口不渴，神疲体倦，胸脘痞闷，苔白腻，脉弦。证机概要：素体阳虚，疟邪入侵，寒湿内盛。治法：和解表里，温阳达邪。代表方：柴胡桂枝干姜汤合截疟七宝饮加减。前方和解表里，温阳达邪，后方截疟化痰，运脾和胃。常用药：柴胡、黄芩和解少阳；桂枝、干姜、甘草温阳达邪；常山、草果、槟榔、厚朴、青皮、陈皮散寒燥湿，化痰截疟。若但寒不热，去黄芩；寒郁日久化热，心烦口干，去桂枝、草果，加石膏、知母。
• 4.瘴疟
• （1）热瘴临床表现：热甚寒微，或壮热不寒，头痛，肢体烦疼，面红目赤，胸闷呕吐，烦渴饮冷，大便秘结，小便热赤，甚至神昏谵语，舌质红绛，苔黄腻或垢黑，脉洪数或弦数。证机概要：瘴毒内盛，热陷心包。治法：解毒除瘴，清热保津。代表方：清瘴汤。常用药：黄芩、黄连、知母、银花、柴胡清热解毒除瘴；常山、青蒿截疟祛邪；半夏、竹茹和胃化痰；碧玉散清利湿热。若壮热烦渴，去半夏，加生石膏；热盛津伤，口渴心烦，舌红少津，加生地黄、玄参、石斛、玉竹；神昏谵语，急用紫雪丹或至宝丹。（2）冷瘴临床表现：寒甚热微，或但寒不热，或呕吐腹泻，甚则神昏不语，嗜睡昏蒙，苔白厚腻，脉弦。证机概要：瘴毒内盛，湿浊蒙蔽心窍。治法：解毒除瘴，芳化湿浊。代表方：加味不换金正气散。常用药：苍术、厚朴、陈皮、藿香、半夏、佩兰、荷叶燥湿化浊，健脾理气；槟榔、草果截疟除湿；菖蒲豁痰宣窍。若嗜睡昏蒙，神昏不语，加苏合香丸；呕吐较甚，加玉枢丹。
• 5.劳疟
• 临床表现：疟疾迁延日久，遇劳则发，寒热时作，倦怠乏力，短气懒言，纳少自汗，面色萎黄，形体消瘦，舌质淡，脉细无力。证机概要：疟邪久留，气血耗伤。治法：益气养血，扶正祛邪。代表方：何人饮。常用药：何首乌、人参、白术、当归、白芍补益气血；陈皮理气和中；生姜、大枣调和营卫；青蒿、常山祛邪截疟。若气虚，自汗显著,加黄芪、浮小麦；午后或傍晚低热，偏于阴虚，舌质绛红者，加生地黄、鳖甲、白薇；胸闷脘痞，大便稀溏，苔浊腻者，去何首乌，加半夏、草果。此外，久疟不愈，气机郁滞，血行不畅，痰浊瘀血互结于左胁之下，形成痞块，此即《金匮要略》所称之疟母。治宜软坚散结，祛瘀化痰，用鳖甲煎丸。若兼气血亏虚者，可配合八珍汤或十全大补汤治疗。

疟疾是以寒战、壮热、头痛、汗出、休作有时为临床特征的疾病。病因为感受疟邪，并与正虚有关。病机多为疟邪伏于半表半里，邪正相争，则寒热发作；正胜邪却，则寒热休止。若寒热休作有时者为正疟；热多寒少或但热不寒属温疟；寒多热少或但寒不热属寒疟；瘴毒内盛，病势严重，伴神志障碍者属瘴疟；疟邪久留，耗伤气血，遇劳即发者为劳疟；疟久不愈，血瘀痰凝，结于胁下，则为疟母。治疗原则为祛邪截疟，温疟兼清，寒疟兼温，瘴疟宜解毒除瘴。劳疟则以扶正为主，佐以截疟。如属疟母，又当祛瘀化痰，软坚散结。但重复感染或不同疟原虫混合感染，或发病的初期及后期，临床表现常不典型。本病及时治疗预后较好。疟疾重症出现神志症状或过高热者，预后较差。

本病由蚊虫传播，故应加强灭蚊、防蚊措施。同时坚持运动锻炼，改变不良的生活习惯及饮食习惯，使正气存内，邪不可干。疟疾患者护理时，应注意冷暖适宜，多饮开水，寒战加衣盖被，发热时减去衣被。若高热不退，可冷敷以物理降温或针刺大椎、陶道、合谷等穴位泻热降温。汗出较多，注意擦干，更换衣物，避免风吹。瘴疟神志昏迷者，应密切观察其神志、瞳神、气息、脉象等情况。发作间歇期可适当户外运动，补充营养，应进食易于消化的食物，如粥、瘦肉、猪肝、红枣等。

《素问·疟论》：“夫风之与疟也，相似同类，而风独常在，疟得有时而休者，何也?岐伯曰：风气留其处，故常在；疟气随经络沉以内薄，故卫气应乃作。”《金匮要略·疟病脉证并治》：“温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。”“疟多寒者，名曰牝疟，蜀漆散主之。”《普济方·诸疟门》：“劳疟者，以久疟不瘥，气血俱虚，病虽间歇，劳动则发，故谓之劳疟。邪气日深，真气愈耗，表里既虚，故食减肌瘦，色悴力劣，而寒热如故也。”《景岳全书·瘴气》：“人谓岭南水泉草木地气之毒，故凡往来岭南之人及宦而至者，无不病瘴而至危殆者也。又谓土人生长其间，与水土之气相习，外人入南必一病，但有轻重之异。若从而与之俱化，则免矣。”《症因脉治·疟疾总论》：“瘴疟之症，疟发之时，神志昏迷，狂妄多言，或声音哑喑。”“瘴气入人脏腑，血聚上焦，败血瘀于心窍，毒涎聚于肝脾，则瘴毒疟疾之症作矣。”