病证辞典

水肿

辨证以四诊合参为本，下列分条依知源「疾病」正文结构排比：先撮病机纲要，次列证候鉴别与治则调护。方药实施须个体化裁，切忌自拟抄方。

病名

水肿

参阅索引

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水肿是体内水液滞留，泛滥肌肤，以头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿为主症的疾病，严重的还可能伴有胸水、腹水等。西医学中的急慢性肾炎、肾病综合征、继发性肾小球疾病等以水肿为主要表现者，可参照本节辨证论治

基本信息

水肿是体内水液滞留，泛滥肌肤，以头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿为主症的疾病，严重的还可能伴有胸水、腹水等。西医学中的急慢性肾炎、肾病综合征、继发性肾小球疾病等以水肿为主要表现者，可参照本节辨证论治。《黄帝内经》称本病为“水”,有肾风、风水、石水、涌水等病名。病因有劳汗当风、邪客玄府和饮食失调等，病机与肺、脾、肾、三焦等有关。《素问·水热穴论》谓：“故其本在肾，其末在肺。”《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”《素问·汤液醪醴论》提出“平治于权衡，去菀陈堃……开鬼门，洁净府”的治疗原则，为后世认识本病奠定了理论基础。东汉·张仲景《金匮要略·水气病脉证并治》称本病为“水气病”,按病因病机分为风水、皮水、正水、石水和黄汗，按五脏分为心水、肝水、肺水、脾水、肾水。主张“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈”。载有越婢汤、越婢加术汤、防己黄芪汤、防己茯苓汤等方，至今仍广泛用于临床。隋·巢元方《诸病源候论·水肿候》始将“水肿”作为各种水病的总称。唐·孙思邈《备急千金要方·水肿》首次提出水肿需忌盐的观点。宋·严用和《严氏济生方·水肿门》曰：“阴水为病，脉来沉迟，色多青白，不烦不渴，小便涩少而清，大腑多泄……阳水为病，脉来沉数，色多黄赤，或烦或渴，小便赤涩，大腑多闭。”首次将水肿分为阴水、阳水两类，治法强调“先实脾土”,“后温肾水”,载有实脾散治疗水肿，沿用至今。明·张景岳《景岳全书·肿胀》谓：“凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病。”“温补即所以化气，气化而痊愈者，愈出自然；消伐所以攻邪，逐邪而暂愈者，愈出勉强。”尤重从脾肾论治水肿。李中梓《医宗必读·水肿胀满》云：“阳证必热，热者多实；阴证必寒，寒者多虚。”李梃《医学入门·水肿》强调阳水多因外感所致，阴水多内伤所致。清·唐容川《血证论·阴阳气血水火论》云：“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也。”认识到瘀血也是导致水肿的重要机制之一。

病因包括风邪外犯、疮毒内陷、水湿浸渍、饮食劳倦及体虚久病。肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利，水液内停，外溢肌肤，则发为水肿。
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水肿病因病机演变图
1.风邪外犯
风为六淫之首，风寒、风热或风湿之邪外犯，肺失通调，风水相搏，发为水肿。此即《景岳全书·肿胀》所言：“凡外感毒风，邪留肌肤，则亦能忽然浮肿。”
2.疮毒内陷
身发疮痍，烂喉丹痧，或乳蛾红肿，火热内攻，肺、脾、肾功能受累，致津液气化失常，发为水肿。《严氏济生方·水肿门》曰：“年少，血热生疮，变为肿满，烦渴，小便少，此为热肿。”
3.水湿漫溃
久居湿地，冒雨涉水，水湿内侵，困遏脾阳，脾胃失于健运，水无所制，发为水肿。《医宗金鉴·水气病脉证》曰：“皮水，外无表证，内有水湿也。”
4.饮食劳倦
过食肥甘，嗜食辛辣，久则湿热中阻，损伤脾胃，或因劳倦内伤，饥饱失宜，脾气失养，或脾肾俱伤，以致水湿内停，发为水肿。《景岳全书·水肿》曰：“大人小儿，素无脾虚泄泻等证，而忽尔通身浮肿，或小水不利者，多以饮食失节，或湿热所致。”
5.体虚久病
素体脾虚、肾虚，久病脾肾亏虚，水液代谢失常，或久病血瘀，血不利则为水，可发为水肿。
水肿的基本病机是肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利，以致水液积聚，泛溢肌肤。病位主要在肺、脾、肾三脏，关键在肾。肺主一身之气，有主治节、通调水道、下输膀胱的作用。风邪犯肺，肺气失于宣畅，不能通调水道，风水相搏，发为水肿。脾主运化，有布散水津的功能。水湿浸溃，脾阳被困，或饮食劳倦等损及脾气，造成脾失转输，水湿内停，乃成水肿。肾主水，水液的输化有赖于肾阳的蒸化、开阖作用。体虚久病，肾脏受损，则肾失蒸化，开阖不利，水液泛溢肌肤，则为水肿。《景岳全书·肿胀》云：“凡水肿等证，乃脾、肺、肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”水肿的病理因素有风邪(风寒、风热及风湿)、疮毒、水湿、湿热、气滞、瘀血等。病理性质有阴水、阳水之别。阳水属实，多由外感风邪、疮毒、水湿而成，病位在肺、脾。阴水属虚或虚实夹杂，多由饮食劳倦、禀赋不足、久病体虚所致，病位在脾、肾。阳水迁延不愈，反复发作，正气渐衰，脾肾阳虚，或因失治、误治，损伤脾肾，阳水可转为阴水。反之，阴水复感外邪，或饮食不节，使肿势加剧，可兼夹阳水的证候，而成本虚标实之证。关于水肿的病机演变，水肿久病不愈或失治误治，可导致肺、脾、肾三脏功能严重受损，后期还可影响到心、肝。若水邪壅盛或阴水日久，脾肾衰微，水气上犯，则可出现水邪凌心犯肺的心悸、喘脱重证。若湿热壅盛，阴虚肝旺，肝阳上亢，甚或引动肝风，可表现为眩晕、惊厥急症。若水肿日久，邪毒瘀滞伤肾，虚损劳衰不断加重，肾元虚衰，气化不行，湿浊邪毒内生，阻滞气机升降出入，则终成关格呕逆危候。

预防调护
小结
古籍摘要

1.辨阳水阴水
2.辨标本虚实
3.辨病邪性质
4.辨病变脏腑

1.水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢全身。轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿，腹大胀满，气喘不能平卧，甚则出现尿闭或尿少，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄牙宣，头痛，抽搐，神昏谵语等危象。2.发病可急可缓。阳水，尤其是风水发病急，病程短，多发生于青少年；阴水多隐匿发病，病程长，常发生于久病体虚者。3.常因外感、乳蛾红肿、疮毒内陷等诱发，或继发于紫斑、痹证、消渴病等。病程中常因劳累或外感使病情加重。尿常规检查、24小时尿蛋白总量测定、肝肾功能检查、肾小球滤过率检查、血浆免疫球蛋白检查、抗核抗体检查及心电图、B超等检查有助于本病的诊断。
鼓胀
水肿是由肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利所致；鼓胀是由肝病日久肝、脾、肾功能失调，气、血、水相裹，水停腹内所致。二者的鉴别要点主要为水停部位不同，水肿为水泛肌肤，四肢皮色不变，发病时头面或下肢先肿，以至全身浮肿，甚则可见腹水；鼓胀为水聚腹腔，单腹胀，腹部胀大，皮色苍黄，青筋暴露，四肢瘦削，部分患者也可兼有下肢水肿。水肿发病可急可缓，可因外感、疮毒内陷等诱发，也可继发于紫斑、痹证、消渴久病等；鼓胀多为黄疸、胁痛、积聚久病迁延而成。

1.阳水
2.阴水

辨证论治

1.辨病邪性质，重视祛风、解毒法。感受风热、热毒、风湿、风寒等外邪，常是影响水肿病情进展的重要因素。湿热邪毒瘀滞，或风湿之邪内伏，邪伤肾络，多是肾风久治不愈的病理基础。水肿久病，肾元虚衰，可致湿浊邪毒内生。一般祛风与解毒治法常贯穿于水肿治疗始终。祛风有疏风清热、疏风散寒、祛风除湿、搜风通络等不同；解毒包括疏风清热解毒、清热解毒、利湿解毒、利湿清热解毒、泄浊解毒等。2.重视活血利水和行气利水治法。《金匮要略》谓：“血不利则为水。”《伤寒论》指出：“大病瘥后，腰以下肿，牡蛎泽泻散主之。”临床常用活血化瘀与清热解毒法结合，或配合益气温阳法等治疗水肿常有卓效。此外，水肿常伴气机阻滞，临床上还应重视行气利水治法，即《金匮要略》谓“大气一转，其气乃散”之意。3.攻下逐水法的应用。攻下逐水法是治疗阳水的一种方法，即《内经》“去菀陈堃”之意，宜用于病初体实肿甚，正气尚旺，用发汗、利水法无效，症见全身高度浮肿，气喘，心悸，腹水，小便不利，脉沉而有力者。使用该法，宜抓住时机，以逐水为急，使水邪从大小便而去，可用十枣汤治疗，或入丸散及装胶囊，应从小剂量用起，早晨服药，服药后糜粥自养，但应中病即止，以免过用伤正。待水肿消退后，即行调补脾胃，以善其后。病至后期，脾肾两亏而水肿甚者，峻下逐水药应慎用。4.时刻注意药毒伤肾。水肿日久，脾肾多虚，分清泌浊功能失司，湿浊、水毒、瘀血内停，尤其是肾性水肿，检查大多伴有肾功能下降。对于此类病人，须考虑药物对肾脏的毒副作用，合理选择药物，调整剂量及用药时间。近年研究发现，含有马兜铃酸的中药如马兜铃、关木通、广防己、青木香、天仙藤、朱砂莲、寻骨风等有肾毒性，应避免使用。

1.辨阳水阴水
阳水多由感受风邪、疮毒、水湿引起。发病较急，每成于数日之间，浮肿由面目开始，自上而下，继及全身，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷，身热烦渴，小便短赤，大便秘结，脉滑有力，多为实证、热证，可见表证。阴水多因饮食劳倦、体虚久病，或阳水失治、误治转化所致，发病缓慢，浮肿由足踝开始，自下而上，继及全身，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥，畏寒，不渴，小便少但不赤涩，大便溏薄，脉沉细无力，多为虚证、寒证、里证。
2.辨标本虚实
水肿初起标实证为多，久病则多虚实夹杂，常表现为本虚标实之证。年青体壮，病程短，发病迅速，肿势急剧，咽喉肿痛或皮肤疮疡，小便短赤或不通，大便秘结，多属实；年老体衰，病程长，浮肿按之如泥，畏寒肢冷，腰膝酸软，小便清长，大便稀溏，多属虚。阳水病久，失治、误治形成阴水，由实转虚；阴水复感外邪而致水肿加剧，则兼夹阳水证候，属本虚标实。
3.辨病邪性质
水肿头面为主，恶风头痛者，多属风；水肿下肢为主，纳呆身重者，多属湿；水肿伴有咽痛、溲赤者，多属热；因疮痍、烂喉丹痧而致水肿者，多属疮毒；水肿病情反复，伴肢节疼痛，伸屈不利者，多伴风湿；水肿病势缠绵，伴腰腿酸困，大便不爽，小便黄赤者，多为湿热。
4.辨病变脏腑
若颜面水肿突出，伴咽痛、咳嗽，或水肿较甚，咳喘胸闷者，病变部位多在肺；水肿腹满，纳食不佳，身重倦怠，苔腻者，病变部位多在脾；水肿反复，腰膝酸软者，病变部位多在肾；水肿下肢明显，心悸，胸闷气短，甚则不能平卧者，病变多累及于心。久病者可见多脏同病。

发汗、利尿、泻下逐水为治疗水肿的三条基本原则，具体应用视阴阳虚实不同而异。阳水以祛邪为主，应予发汗、利水或攻逐，临床应用时配合祛风、解毒、行气、活血等法；阴水当以扶正为主，重视温补脾肾，通阳利水。对于虚实夹杂者，当视病情标本缓急，或攻补兼施，或先攻后补。

1.阳水
（1）风水相搏临床表现：眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速。可兼恶寒，发热，肢节酸楚，小便不利等症。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者，兼恶寒，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或浮紧。证机概要：风邪外犯，肺失通调，风遏水阻。治法：疏风清热，宣肺行水。代表方：越婢加术汤。常用药：麻黄、杏仁、防风、浮萍疏风宣肺；白术、茯苓、车前子淡渗利水；石膏、桑白皮、黄芩清热宣肺。若风热偏盛，加银花、连翘、桔梗、板蓝根、鲜芦根，或用银翘散加减；风寒偏盛，去石膏，加苏叶、荆芥、防风，或用荆防败毒散加减；夹有风湿，肢体关节疼痛，伸屈不利者，加羌活、独活、穿山龙，或用羌活胜湿汤加减；一身悉肿，胸闷腹满，小便不利，加猪苓、大腹皮行气利水。（2）湿毒浸淫临床表现：眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，尿少色赤，身发疮痍，甚则溃烂，恶风发热，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。证机概要：疮毒内陷，肺脾失调，水湿内停。治法：宣肺解毒，利湿消肿。代表方：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。前方宣肺利湿，后方清热解毒。常用药：麻黄、杏仁、桑白皮、赤小豆宣肺利水；金银花、连翘、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵清热解毒；丹参凉血活血。若脓肿毒甚者，重用蒲公英、紫花地丁清热解毒；疮痍糜烂流水者，加土茯苓、草薛、石韦、苦参利湿解毒；皮肤瘙痒者，加白鲜皮、地肤子、蝉蜕、白蒺藜祛风除湿止痒；疮疡色红肿痛或小便红赤者，加丹皮、赤芍、生地黄、泽兰等凉血化瘀；大便不通，加大黄、葶苈子通腑泄实。（3）水湿浸渍临床表现：起病缓慢，病程较长，全身水肿，下肢为甚，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓。证机概要：水湿内侵，脾阳被困，泛溢肌肤。治法：运脾化湿，通阳利水。代表方：五皮饮合胃苓汤加减。前方理气化湿利水，后方通阳利水，燥湿运脾。常用药：桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮化湿行水；苍术、厚朴、陈皮、草果燥湿健脾；桂枝、白术、茯苓、猪苓通阳化气行水。若外感风邪，肿甚而喘者，加麻黄、杏仁、苏叶；面肿，胸满，不得卧，加苏子、葶苈子降气行水；湿困中焦，脘腹胀满者，加椒目、大腹皮、砂仁、木香、槟榔；三焦气机不利，胸闷腹胀，小便不利，一身尽肿者，用导水茯苓汤加减；夹有郁热，口苦咽干，头晕，胸胁满闷者，合柴苓汤加减。（4）湿热壅盛临床表现：遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结，舌红，苔黄腻，脉沉数或濡数。证机概要：湿热内盛，三焦壅滞，气滞水停。治法：分利湿热。代表方：疏凿饮子。常用药：羌活、秦艽、防风、大腹皮、茯苓皮、生姜皮疏风解表，发汗消肿；猪苓、茯苓、土茯苓、石韦、半枝莲、白花蛇舌草、白木通、椒目、赤小豆清利湿热，利尿消肿；槟榔、大黄通便逐水消肿。若腹满不减，大便不通者，合己椒苈黄丸，以助攻泻之力，使水从大便而泄；肿势严重，兼见喘促不得平卧者，加葶苈子、桑白皮泻肺利水；肢体关节肿痛，或屈伸不利者，加青风藤、独活、威灵仙等；湿热久羁，化燥伤阴，口燥咽干，腰膝酸软，五心烦热，加生地黄、知母、黄柏、白茅根、芦根；严重水肿，体质壮实者，必要时用甘遂、芫花、大戟等，注意中病即止，或边攻边补，或攻补结合。
2.阴水
（1）脾阳亏虚临床表现：身肿日久，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳减便溏，面色不华，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少，舌质淡或胖，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。证机概要：脾阳亏虚，土不制水，水湿内停。治法：健脾温阳，行气利水。代表方：实脾散。常用药：干姜、附子、草果仁、桂枝温阳利水；白术、茯苓、炙甘草、生姜、大枣健脾补气；茯苓、泽泻、车前子、木瓜利水消肿；木香、厚朴、大腹皮理气行水。若气虚甚，症见气短声弱者，加人参、黄芪；肺脾气虚，自汗易感，乏力体倦者，用防己黄芪汤加减；小便短少，用防己茯苓汤加减；肾虚，肾气不固，腰酸腰痛，尿有余沥，舌淡胖，脉沉者，加芡实、枸杞子、菟丝子、山茱萸等，或配合五子衍宗丸、水陆二仙丹；脘腹痞满，肢体关节疼痛酸重者，加苍术、苏叶、土茯苓、石韦、穿山龙、青风藤。水肿系长期饮食失调，脾胃虚弱，精微不化所致者，不宜分利伤气，用参苓白术散加减。（2）肾阳衰微临床表现：水肿反复消长不已，面浮身肿，腰以下甚，按之凹陷不起，尿量减少或反多，腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色眺白，甚者心悸胸闷，喘促难卧，腹大胀满，舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。证机概要：脾肾阳虚，温化失司，水寒内聚。治法：温肾助阳，化气行水。代表方：济生肾气丸合真武汤加减。前方温补肾阳，后方温阳利水。常用药：附子、肉桂、巴戟天、淫羊藿温补肾阳；熟地黄、山萸肉、山药补肾摄精；白术、茯苓、猪苓、牛膝、车前子通利小便。若肾气不固，夜尿频多，去车前子，加芡实、菟丝子、补骨脂；肾阳亏虚，水肿久治不愈，神疲乏力，腰膝酸冷，夜尿频多，舌淡胖，脉沉细，用右归丸加减；肾阴亏虚，水肿反复发作，精神疲惫，腰酸遗精，咽干口渴，五心烦热，舌质红，脉细弱，用左归丸加减；肾虚肝旺，头昏头痛，心慌腿软，加鳖甲、牡蛎、杜仲、桑寄生、菊花、夏枯草，或用建瓴汤加减。病程缠绵，反复不愈，复感外邪，症见发热恶寒，肿势剧增，小便短少，治当急则治标，按风水论治，但应顾及正气虚衰一面，不可过用解表药。（3）瘀水互结临床表现：水肿延久不退，肿势轻重不一，四肢或全身浮肿，以下肢为主，皮肤瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿，或妇女月经不调，经血色暗，有血块，肌肤甲错，舌紫暗，苔白，脉沉细涩。证机概要：瘀血内结，脉道不利，水湿内停。治法：活血祛瘀，化气行水。代表方：桃红四物汤合五苓散加减。前方活血化瘀，后方温阳化气行水。常用药：当归、赤芍、川芎、丹参养血活血；益母草、红花、凌霄花、路路通、桃仁活血通络；桂枝、附子通阳化气；茯苓、泽泻、车前子利水消肿。若气虚血瘀，乏力体倦，肌肤甲错，加黄芪、地龙、丹参、赤芍，或方用补阳还五汤、黄芪赤风汤；宗气虚陷，心悸气短，动则加重，下肢浮肿者，用升陷汤、葶苈大枣泻肺汤；妇女颜面肢体浮肿，伴有月经不调，经血紫暗，甚至经闭，舌暗者，用当归芍药散加减。此外，水肿久治不愈，或误治失治，可出现多种严重变证。①肾元虚衰，浊毒内停，胃失和降：症见恶心呕吐，或有呃逆，不思纳食，脘腹痞满，口有尿味，小便短少，甚或二便不通，舌苔浊腻，脉细滑，治宜通腑泄浊，和胃降逆，方用黄连温胆汤加大黄、石菖蒲，或用升降散加减。②水凌心肺，阳气衰微：症见心悸胸闷，喘促难卧，咳吐清涎，手足肿甚，舌淡胖，脉沉细而数，治宜温阳补肾，泄浊利水，方用真武汤合葶苈大枣泻肺汤。③阴血亏虚，虚风扰动：症见头晕头痛，肢体微颤，或见抽搐掣痛等，治宜息风潜阳，补元固本，方用大补元煎合羚角钩藤汤。④浊毒伤血，络破血溢：症见皮肤发斑、齿衄、尿血、便血等，治宜清热解毒，凉血止血，方用大黄黄连泻心汤合犀角地黄汤。⑤邪毒内闭，神明失用：症见神志淡漠，反应迟钝，或躁扰不宁，甚至神昏谵语，面色晦滞，泛恶口臭，二便不通，舌红绛，苔焦黄，脉细数，治宜清热解毒，通窍泄浊，方用安宫牛黄丸或紫雪丹口服。同时，针对湿浊内停病机，可配合大黄、丹参、牡蛎、蒲公英、地榆炭等，水煎浓缩，保留灌肠。