病证辞典

淋证

辨证以四诊合参为本，下列分条依知源「疾病」正文结构排比：先撮病机纲要，次列证候鉴别与治则调护。方药实施须个体化裁，切忌自拟抄方。

病名

淋证

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淋证是以小便频数，淋沥刺痛，欲出未尽，小腹拘急，或痛引腰腹为主症的疾病。西医学中的急慢性尿路感染、泌尿道结核、尿路结石、急慢性前列腺炎、化学性膀胱炎、乳糜尿以及尿道综合征等多可归属本病范畴，可参照本节

基本信息

淋证是以小便频数，淋沥刺痛，欲出未尽，小腹拘急，或痛引腰腹为主症的疾病。西医学中的急慢性尿路感染、泌尿道结核、尿路结石、急慢性前列腺炎、化学性膀胱炎、乳糜尿以及尿道综合征等多可归属本病范畴，可参照本节辨证论治。淋之名称，始见于《黄帝内经》。《素问·六元正纪大论》称本病为“淋”“淋闷”。淋者，淋沥不尽，如雨淋而下；闷，通秘，不通之意也。指出了淋证为小便淋沥不畅，甚或闭阻不通之病证。东汉·张仲景《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》称为“淋秘”,病机为“热在下焦”,《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》谓：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。”对本病症状做了描述。华佗《中藏经·论诸淋及小便不利》根据淋证临床表现的不同，提出了淋有冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实八种，为淋证分类的雏形。隋·巢元方《诸病源候论·淋病诸候》把淋证分为石、劳、气、血、膏、寒、热七种，以“诸淋”统之，并指出：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”这一病机认识对后世影响颇大。唐·孙思邈《千金要方·消渴淋闭方》、王焘《外台秘要·五淋方三首》将淋证归纳为石、气、膏、劳、热五淋。宋·严用和《济生方·小便门》又分为气、石、血、膏、劳淋五种。明·张景岳《景岳全书·淋浊》倡导“凡热者宜清，涩者宜利，下陷者宜升提，虚者宜补，阳气不固者宜温补命门”的治疗原则。清·尤在泾《金匮翼·诸淋》云：“初则热淋、血淋，久则煎熬水液，稠浊如膏、如砂、如石也。”说明各种淋证可相互转化或同时存在，强调将“开郁行气，破血滋阴”作为石淋的治疗原则，对临床确有指导意义。

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淋证病因病机演变图
1.外感湿热
下阴不洁，湿热秽浊之邪从下侵入机体，上犯膀胱，发为淋证。
2.饮食不节
多食辛热肥甘之品，或嗜酒太过，脾胃运化失常，积湿生热，下注膀胱，发为淋证。《济生方·淋闭论治》云：“此由饮酒房劳，或动役冒热，或饮冷逐热，或散石发动，热结下焦，遂成淋闭。亦有温病后，余热不散，霍乱后，当风取凉，亦令人淋闭。”
3.情志失调
情志不遂，肝气郁结，肝失疏泄，膀胱气滞，或气郁化火，气火郁于膀胱，发为淋证。
4.禀赋不足或劳伤久病
禀赋不足，肾与膀胱先天畸形，或久病缠身，劳伤过度，房事不节，多产多育，或久淋不愈，耗伤正气，或妊娠、产后脾肾气虚，膀胱易于感受外邪，发为本病。
淋证的病位在膀胱与肾，与肝、脾相关。基本病机为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利。肾者主水，维持机体水液代谢。膀胱者州都之官，有贮尿与排尿功能。两者脏腑表里相关，经脉相互络属，共主水道、司决渎。湿热等邪蕴结膀胱，或久病脏腑功能失调，均可引起肾与膀胱气化不利，而致淋证。病理因素主要为湿热之邪。由于湿热导致病理变化的不同，及累及脏腑器官之差异，临床上乃有六淋之分。若湿热客于下焦，膀胱气化不利，小便灼热刺痛，则为热淋；若膀胱湿热，灼伤血络，迫血妄行，血随尿出，乃成血淋；若湿热久蕴，熬尿成石，遂致石淋；若湿热蕴久，阻滞经脉，脂液不循常道，小便浑浊，而为膏淋；若肝气失于疏泄，气火郁于膀胱，则为气淋；若久淋不愈，湿热留恋膀胱，由腑及脏，继则由肾及脾，脾肾受损，正虚邪恋，遂成劳淋；若肾阴不足，虚火扰动阴血，亦为血淋；若脾虚中气下陷，肾虚下元不固，不能摄纳精微脂液，亦为膏淋；若中气不足，气虚下陷，膀胱气化无权，亦成气淋。淋证的病理性质有实、有虚，且多见虚实夹杂之证。初起多因湿热为患，正气尚未虚损，多属实证。但淋久湿热伤正，由肾及脾，每致脾肾两虚，而由实转虚。如邪气未尽，正气渐伤，或虚体受邪，则成虚实夹杂之证，常见阴虚夹湿热、气虚夹水湿等。因此，淋证多以肾虚为本，膀胱湿热为标。淋证虽有六淋之分，各种淋证间存在着一定的联系。表现在转归上，首先是虚实之间的转化。如实证的热淋、血淋、气淋可转化为虚证的劳淋。反之，虚证的劳淋，亦可能兼夹实证的热淋、血淋、气淋。而当湿热未尽，正气已伤，处于实证向虚证的移行阶段，则表现为虚实夹杂的证候。

预防调护
小结
古籍摘要

1.辨六淋主症
2.辨淋证虚实

1.小便频数、淋沥涩痛、小腹拘急引痛为各种淋证的主症，是诊断淋证的主要依据。但还需根据各种淋证的不同临床特征，确定不同的淋证类型。2.病久或反复发作后，常伴有低热、腰痛、小腹坠胀、疲劳等。3.多见于已婚女性，每因疲劳、情志变化、不洁房事而诱发。尿常规检查、尿细菌培养、静脉肾盂造影、腹部平片、膀胱镜检查等有助于疾病的诊断。
1.癃闭
二者都有小便量少、排尿困难之症状。但淋证尿频而尿痛，且每日排尿总量多为正常；癃闭则无尿痛，每日排尿量少于正常，严重时甚至无尿。《医学心悟·小便不通》谓：“癃闭与淋症不同，淋则便数而茎痛，癃闭则小便点滴而难通。”但癃闭复感湿热，常可并发淋证，而淋证日久不愈，亦可发展成癃闭。
2.尿血
血淋与尿血都有小便出血、尿色红赤甚至溺出纯血等症状。其鉴别的要点是有无尿痛。《丹溪心法·淋》云：“痛者为血淋，不痛者为尿血。”
3.尿浊
膏淋与尿浊在小便浑浊症状上相似，但后者在排尿时无疼痛滞涩感，可资鉴别。《临证指南医案·淋浊》言：“大凡痛则为淋，不痛为浊。”

1.热淋
2.石淋
3.血淋
4.气淋
5.膏淋
6.劳淋

辨证论治

1.辨轻重缓急，重标本虚实。淋证有轻重不同，轻者尿急、尿频、尿痛，但无恶寒、发热、腰痛等，治疗上清热利湿通淋，用药1周即可。若见发热、恶寒者，当加以清热解毒之品，且需服药2周以上，以免湿热留恋。体虚者感受湿热之邪，先去其邪，之后扶正。年老体虚甚者或淋证日久，须兼顾祛邪与扶正，不可一味苦寒清热，避免邪虽去而正亦伤，正伤而邪易侵，反复发作。老年人尤其注意补益脾肾，根据肾虚而膀胱热的病机，攻补兼施，温清并用。2.淋证当补则补、当汗则汗。对于淋证的治法，古有忌汗、忌补之说，如《金匮要略》曰：“淋家不可发汗。”《丹溪心法·淋》谓：“最不可用补气之药，气得补而愈胀，血得补而愈涩，热得补而愈盛。”临床实际未必都是如此。若淋证确因外感诱发，或淋家新感外邪，症见恶寒、发热、鼻塞流涕、咳嗽、咽痛者，仍可适当配合运用辛凉解表发汗之剂。因淋证为膀胱有热，阴液不足，即使感受寒邪，亦容易化热，故避免辛温之品。至于淋证忌补之说，是指实热之证而言，诸如脾虚中气下陷、肾虚下元不固，自当运用健脾益气、补肾固涩等法治之，不必有所禁忌。

1.辨六淋主症
六种淋证均有小便频涩，滴沥刺痛，小腹拘急引痛。热淋起病多急骤，小便赤热，溲时灼痛，或伴有发热，腰痛拒按；石淋以小便排出砂石为主症，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，或腰腹绞痛难忍；气淋小腹胀满较明显，小便艰涩疼痛，尿后余沥不尽；血淋为溺血而痛；膏淋症见小便浑浊如米泔水，或滑腻如膏脂；劳淋小便不甚赤涩，溺痛不甚，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发。
2.辨淋证虚实
根据病程、症状、脉象等辨别淋证的虚实。初起或在急性发作阶段属实，由于膀胱湿热、砂石结聚、气滞不利，膀胱气化不利，表现为小便涩痛不利、舌红苔黄、脉实数；久病多虚，病在脾肾，由于脾肾亏虚，膀胱气化无权，表现为小便频急、痛涩不甚、舌淡苔薄、脉细软。在淋证虚实转化中，每多虚实夹杂，故必须分清标本虚实的主次和证情之缓急。

淋证的基本治则是实则清利，虚则补益。淋证初起多实，以祛邪为主。以膀胱湿热为主者，治以清热利湿；以热灼血络为主者，治以凉血止血；以砂石结聚为主者，治以通淋排石；以气滞不利为主者，治以利气疏导。虚证以脾虚为主者，治以健脾益气；以肾虚为主者，治以补虚益肾。对虚实夹杂者，又当通补兼施，审其主次缓急，兼顾治疗。

1.热淋
临床表现：小便频数短涩，灼热刺痛，溺色黄赤，少腹拘急胀痛，寒热起伏，口苦，呕恶，腰痛拒按，大便秘结，苔黄腻，脉滑数。证机概要：湿热蕴结，下焦热盛，气化失司。治法：清热利湿通淋。代表方：八正散。常用药：瞿麦、篇蓄、车前子、滑石、萆薢利湿通淋；大黄、黄柏、蒲公英、紫花地丁清热解毒。若大便秘结、腹胀者，重用生大黄，加枳实以通腑泄热；伴寒热、口苦、呕恶等邪郁少阳者，加黄芩、柴胡；湿热伤阴，见口干、舌红少苔、脉细者，去大黄，加生地黄、知母、白茅根。
2.石淋
临床表现：尿中夹砂石，排尿涩痛，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，往往突发，一侧腰腹绞痛难忍，甚则牵及外阴，尿中带血，舌红，苔薄黄，脉弦或带数。证机概要：湿热煎液，炼尿成石，气化不利。治法：清热利湿，排石通淋。代表方：石韦散。常用药：瞿麦、篇蓄、通草、滑石清热利湿通淋；金钱草、海金沙、鸡内金、石韦排石化石；虎杖、王不留行、牛膝活血软坚；青皮、乌药、沉香理气导滞。若腰腹绞痛者，加芍药、甘草以缓急止痛；尿中带血，去王不留行，加小蓟、生地黄、藕节以凉血止血；舌质紫者，加桃仁、红花、皂角刺，加强破气活血、化瘀散结作用。绞痛缓解，多无明显自觉症状，常用金钱草煎汤代茶；若结石过大，阻塞尿路，肾盂严重积水者，宜手术治疗。
3.血淋
临床表现：小便热涩刺痛，尿色深红，或夹有血块，疼痛满急加剧，心烦，舌尖红，苔黄，脉滑数。证机概要：湿热下注，热甚灼络，络损血溢。治法：清热通淋，凉血止血。代表方：小蓟饮子。常用药：小蓟、生地黄、白茅根、旱莲草凉血止血；木通、生甘草梢、山栀、滑石清热泻火通淋；当归、蒲黄、土大黄、马鞭草通络止血。若有瘀血征象，见舌暗或有瘀点，脉细涩者，加三七、牛膝、桃仁以化瘀止血；出血不止，加仙鹤草、琥珀粉以收敛止血。尿痛涩滞不显著,腰膝酸软，神疲乏力，舌淡红，脉细数，当滋阴清热，补虚止血，知柏地黄丸加减。
4.气淋
临床表现：郁怒之后，小便涩滞，淋沥不已，少腹胀满疼痛，苔薄白，脉弦。证机概要：气机郁结，通调不畅，膀胱失司。治法：理气疏导，通淋利尿。代表方：沉香散。常用药：沉香、青皮、乌药、香附疏肝理气；石韦、滑石、冬葵子、车前子利水通淋。若少腹胀满，上及于胁者，加川楝子、小茴香、郁金以疏肝理气；兼有瘀滞者，加红花、赤芍、益母草。久病少腹坠胀，尿有余沥，面色萎黄，舌质淡，脉虚细无力，用补中益气汤。
5.膏淋
临床表现：小便浑浊，乳白或如米泔水，上有浮油，置之沉淀，或伴有絮状凝块物，尿道热涩疼痛，尿时阻塞不畅，口干，舌质红，苔黄腻，脉濡数。证机概要：湿热下注，清浊不分，脂汁外溢。治法：清热利湿，分清泄浊。代表方：程氏萆薢分清饮。常用药：草薛、石韦、黄柏、车前子清热利湿泄浊；茯苓、白术健脾渗湿；莲子心、连翘心、丹皮、灯心草清心泻热。若小腹胀，尿涩不畅，加乌药、青皮疏利肝气；伴有血尿，加小蓟、侧柏叶、藕节、白茅根凉血止血；小便黄赤，热痛明显，加甘草梢、竹叶、通草清心导火；兼肝火者，配龙胆草、山栀；病久湿热伤阴者，加生地黄、麦冬、知母。膏淋病久不已，反复发作，淋出如脂，涩痛不甚，形体日见消瘦，头昏无力，腰膝酸软，舌淡，苔腻，脉细无力，此为脾肾两虚，气不固摄，用膏淋汤补脾益肾固涩。偏于脾虚中气下陷者，配用补中益气汤。偏于肾阴虚者，配用七味都气丸。偏于肾阳虚者，用金匮肾气丸加减。伴有血尿者，加仙鹤草、阿胶补气摄血；夹瘀者，加三七、当归活血通络。
6.劳淋
临床表现：小便不甚赤涩，溺痛不甚，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发，病程缠绵，面色萎黄，少气懒言，神疲乏力，小腹坠胀，大便时小便点滴而出，腰膝酸软，肾阳虚见畏寒肢冷，肾阴虚见面色潮红，五心烦热，舌质淡，脉细弱。证机概要：湿热留恋，脾肾亏虚，气化无权。治法：补脾益肾。代表方：无比山药丸。常用药：党参、黄芪、山药、莲子肉补气健脾；茯苓、薏苡仁、泽泻、扁豆衣化湿利水；山茱萸、菟丝子、芡实、金樱子、煅牡蛎益肾固摄。若中气下陷，症见少腹坠胀，尿频涩滞，余沥难尽，不耐劳累，面色无华，少气懒言，舌淡，脉细无力，用补中益气汤加减；肾阴虚，舌红苔少，加生熟地黄、龟甲；阴虚火旺，面红烦热，尿黄赤伴有灼热不适者，用知柏地黄丸滋阴降火；低热者，加青蒿、鳖甲清虚热养肾阴；肾阳虚者，加附子、肉桂、鹿角片、巴戟天等。