癃闭

癃闭是以小便量少、排尿困难甚则小便闭塞不通为主症的疾病。其中，小便不畅，点滴而短少，病势较缓者称为癃；小便闭塞，点滴不通，病势较急者称为闭。二者都指排尿困难，故合称为癃闭。西医学中神经性尿闭、膀胱括约肌痉挛、尿道结石、尿路肿瘤、尿道损伤、尿道狭窄、前列腺增生症、脊髓炎等所致的尿潴留，以及急慢性肾功能不全引起的少尿、无尿症等可归属本病范畴，可参照本节辨证论治。癃闭之名，首见于《黄帝内经》,又称“闭癃”,认为病因与病邪伤肾、饮食不节有关。《素问·五常政大论》曰：“其病癃闭，邪伤肾也。”《灵枢·五味》曰：“酸走筋，多食之，令人癃。”病机与膀胱及三焦气化不利有关。如《素问·宣明五气》云：“膀胱不利为癃，不约为遗溺。”《素问·标本病传论》谓：“膀胱病，小便闭。”《灵枢·本输》云：“三焦……实则闭癃，虚则遗溺。遗溺则补之，闭癃则泻之。”东汉医家为避讳起见，将癃改为“淋”,东汉·张仲景在《伤寒论》《金匮要略》中有关淋证和小便不利的论述中含有癃闭的内容，认为其病机与膀胱气化不利、水湿互结、瘀血夹热及脾肾两虚有关，采用五苓散、猪苓汤、蒲灰散、滑石白鱼散、茯苓戎盐汤等方治疗。隋唐以后，中医对癃闭的病机、治法的认识逐渐深刻。隋·巢元方《诸病源候论》谓：“小便不通，由膀胱与肾俱有热故也。”唐·孙思邈《备急千金要方》中载有治小便不通方剂13首，首次记载了用导尿术治疗小便不通。唐·王焘《外台秘要》载有“取盐填满脐中，大作艾炷，灸令热为度”的外治法治疗小便不通。元·朱丹溪《丹溪心法》对小便不通分气虚、血虚、痰、风闭、实热等不同治疗，并提倡用探吐法治疗本病，认为：“肺为上焦，而膀胱为下焦，上焦闭则下焦塞，譬如滴水之器，必上窍通，而后下窍之水出焉。”明清时期，始将淋、癃分开论述，癃闭的因机证治逐渐完善。明·张景岳《景岳全书》率先将癃闭与淋证分别论治，设癃闭专篇，对气虚不能化水及阴虚不能化阳所致癃闭有独到见解，亦记载了多种外治方法。清·李用粹《证治汇补·癃闭》强调辨治癃闭当辨别虚实寒热，并称“夫滋肾涤热，名为正治。清金润燥，名为隔二之治。燥脾健胃，名为隔三之治”。

• 癃闭的病因主要有外感湿热或温热毒邪、饮食不节、情志失调、尿路阻塞、体虚久病等，引起肾与膀胱气化功能失调所致。
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• 癃闭病因病机演变图
• 1.外感湿热
• 下阴不洁，湿热秽浊之邪上犯膀胱，或湿热素盛，热结下焦，肾移热于膀胱，发为癃闭。《诸病源候论·小便不通候》云：“热入于胞，热气大盛，故结涩，令小便不通，小腹胀满气急。”
• 2.感受热毒
• 温热上受，热毒壅肺，肺失宣肃，津液输布失常，水道通调不利，或肺燥津伤，水源枯竭，形成癃闭。
• 3.饮食不节
• 过食辛辣肥甘厚味，或嗜酒过度，脾失运化，酿湿生热，下注膀胱，小便不畅，或饮食不足，饥饱失调，脾胃气虚，中气下陷，清阳不升，浊阴不降，发为癃闭。《灵枢·口问》谓：“中气不足，溲便为之变。”
• 4.情志失调
• 惊恐、忧思、郁怒、紧张等引起肝气郁结，疏泄失司，三焦气化功能失常，水道通调受阻，形成癃闭。
• 5.尿路阻塞
• 砂石、积块、瘀血败精阻塞尿路，以致排尿困难，或点滴而出，或点滴全无。《景岳全书·癃闭》谓：“或以败精，或以槁血，阻塞水道而不通也。”
• 6.体虚久病
• 劳倦太过，或久病体虚，或年老体弱，或水肿等病日久，脾肾阳衰，为“无阳则阴无以生”，或因消渴、热病日久，致肾阴耗竭，为“无阴则阳无以化”，水府枯竭而无尿。
• 7.药毒所伤
• 因误用、误食或过用、过食药物、毒物，损伤脾肾，形成癃闭。
• 癃闭的基本病机为肾与膀胱气化功能失调，尿液的生成或排泄障碍。病位主要在膀胱与肾，与肺、脾、肝和三焦有关。肾与膀胱相表里，膀胱的气化由肾气所主，肾与膀胱气化正常，则膀胱开阖有度，小便藏泄有序。若肾阳不足，命门火衰，气化不及州都，则膀胱气化无权，可发生癃闭。此外，小便的通畅有赖于三焦气化的正常。如肺位上焦，为水之上源；脾居中焦，为水液升降之枢纽；肝主疏泄，协调三焦气机之通畅。如肺热壅盛，气不布津，通调失职，或热伤肺津，上源枯竭，则尿液生成不足，或湿热壅阻，下注膀胱，或中气不足，升降失度，或肝气郁结，疏泄不及，以及砂石、痰浊、瘀血阻塞尿路等，均可导致膀胱气化失常，而发癃闭。病理性质有虚实之分，病理因素有湿热、热毒、气滞及瘀血。因膀胱湿热、肺热气壅、肝郁气滞、尿路阻塞，膀胱气化不利者为实证；因脾气不升、肾阳衰惫，膀胱气化无权者为虚证。虚实之间常互相关联，或彼此兼夹，如肝郁气滞可化火伤阴，湿热久恋易耗伤肾阴，肺热壅盛则损津耗液，水液无以下注膀胱，由实转虚。脾肾虚损，气血运行不畅，气滞血瘀，则虚实夹杂。癃闭的病机演变与病情轻重与治疗是否得当有关。如病情较轻，救治及时，尿量逐渐增多者，为疾病好转。若病情深重，正气衰惫，邪气壅盛者，则可由“癃”至“闭”,变证丛生。尿闭不通，水液潴留体内，溢于肌肤则伴发水肿；水气内停，上凌心肺，可并发喘证、心悸；湿浊上逆犯胃，则成呕吐；脾肾衰败，气化不利，湿浊内壅，则可导致关格，预后多差。

• 预防调护
• 小结
• 古籍摘要

• 1.辨膀胱有尿与无尿
• 2.辨虚实
• 3.辨轻重缓急

• 1.起病急骤或逐渐加重，以小便不利，点滴不畅，甚或小便闭塞、点滴全无，每日小便总量明显减少为主要依据。2.凡小腹胀满，小便欲解不出，触叩小腹部膀胱区明显膨隆为尿潴留；小便量少或不通，无排尿感，小腹胀满，触叩小腹部膀胱区无明显充盈征象，多属少尿或无尿。3.多见于老年男性、产后妇女及腹部手术后患者，或患有水肿、淋证、消渴等病迁延日久不愈患者。泌尿道或前列腺B超检查、尿道及膀胱造影、尿流动力学检查、肾功能检查、血常规检查、血电解质检查等，有助于本病的诊断。
• 关格
• 二者都以小便量少或闭塞不通为主要特点。但关格常由水肿、淋证、癃闭等经久不愈发展而来，是小便不通与呕吐并见的病证，常伴有皮肤瘙痒，口中尿味，四肢搐搦，甚或昏迷等症状。癃闭不伴有呕吐，部分病人有水蓄膀胱之证候，此可鉴别。癃闭进一步恶化，可转变为关格。

• 1.膀胱湿热
• 2.肺热壅盛
• 3.肝郁气滞
• 4.浊瘀阻塞
• 5.脾气不升
• 6.肾阳衰惫
• 7.肾阴亏耗

1.重视病证互参。癃闭临床可见于前列腺疾病、肾功能衰竭等多种功能性、器质性疾病。临证应明确是否存在尿潴留，判断有无肾功能损伤及全身病情严重程度，确定癃闭的轻重缓急。癃闭早期，多以膀胱湿热、肺热壅盛或尿路阻塞等所致，多为膀胱气化不利，治疗重点在通利；晚期，脾气不升或肾阳衰惫，多为膀胱气化无权，治疗重点在补益脾肾，以助气化，气化则水行。如晚期伴有恶心呕吐，口有尿臭，甚则神昏谵语者，属湿热蕴结三焦，气化不利，浊毒内陷，宜用黄连温胆汤加车前子、通草、制大黄。晚期癃闭进一步恶化，可转变为关格。2.急则治标，速予通利。癃闭多属临床急重病证。水蓄膀胱，欲排不能，小腹胀痛难忍，甚是急迫；小便不通，水毒蓄于内，喘证、心悸、关格、神志昏厥等危重变证相继而生。因此，癃闭的治疗，必须急则治标，缓则治本。对水蓄膀胱之证，内服药缓不济急，可急用导尿、针灸、热敷等法，通利小便。对膀胱无尿之证，可用中药灌肠方(生大黄30g,生牡蛎30g,六月雪30g,丹参30g,浓煎约120mL),高位保留灌肠，每日1次，10日为一疗程。本法重在治标，病情缓解后，应立即针对不同病因，或排石，或祛瘀，或疏肝，或温补脾肾，缓图其本，防止其旧病复发。3.下病上治，欲降先升。《丹溪心法·小便不通》中载有提壶揭盖法，即在内服药物的同时，加用探吐法。癃闭的形成与肾、肺、脾有关，尿的生成与排泄，除肾的气化外，尚有赖于肺的通调和脾的转输。急性尿潴留，小便点滴不下时，可在辨证论治的基础上稍加开宣肺气、升提中气之桔梗、杏仁、升麻、柴胡等，以寓下病上治、提壶揭盖、升清降浊之意。除了内服药外，取嚏法、探吐法均有此意。

• 1.辨膀胱有尿与无尿
• 有尿无尿腹部特征小腹胀满膨隆小腹无胀满或胀满不甚，外形如常小便情况小便欲解不得或点滴而下无排尿意，尿量少或无病机特点水蕃膀胱津伤液涸，肾元衰竭病情程度病情较轻病情较重
• 2.辨虚实
• 起病较急，病程较短，体质较好，尿意急迫，小便短少色黄，涩滞不畅，苔黄腻，脉弦数，多为实证，与湿热、肺热、肝郁、浊瘀有关。起病较缓，病程较长，体质较弱，排尿无力，神疲乏力，舌质淡，脉沉细，多为虚证，当辨脾虚、肾虚和阴阳虚衰之不同。
• 3.辨轻重缓急
• 一般初起病“癃”,继之成“闭”者，为病势由轻转重；初起病“闭”,后转成“癃”者，为病势由重转轻。如见小腹胀满疼痛、胸闷、气喘、呕吐等症，则病情较重；如见神昏烦躁、抽风痉挛等症，则病情危笃。

遵循“腑病以通为用”原则，癃闭以“通利”为治疗大法。但通利之法，又因证候虚实不同而异。实证宜清邪热、利气机、散瘀结，虚证应补益脾肾、助气化。虚实夹杂者，应标本同治，切忌滥用通利小便之品。必要时采用提壶揭盖法，取“上窍开则下窍自通”之意。若小腹胀急，小便点滴不下，水蓄膀胱者，可配合热敷、导尿、针灸、取嚏等法急通小便。

• 1.膀胱湿热
• 临床表现：小便点滴不通，或量极少而短赤灼热，小腹胀满，口苦口黏，或口渴不欲饮，或大便不畅，舌质红，苔黄腻，脉数。证机概要：湿热下注，壅结膀胱，气化不利。治法：清利湿热，通利小便。代表方：八正散。常用药：黄柏、山栀、大黄、滑石清热利湿；瞿麦、篇蓄、茯苓、泽泻、车前子通利小便。若心烦、口舌生疮糜烂者，加生地黄、生甘草梢、竹叶以清心火，利湿热；口干咽燥，潮热盗汗，手足心热，舌光红者，加知母、生地黄、车前子、牛膝等滋阴清热。
• 2.肺热壅盛
• 临床表现：小便不畅或点滴不通，咽干，烦渴欲饮，呼吸急促，或有咳嗽，舌红，苔薄黄，脉数。证机概要：肺热壅盛，失于肃降，水道不利。治法：清泄肺热，通利水道。代表方：清肺饮。常用药：黄芩、桑白皮、鱼腥草清泄肺热；麦冬、芦根、天花粉、地骨皮清肺生津养阴；车前子、茯苓、泽泻、猪苓通利小便。若有鼻塞、头痛、脉浮等表证者，加薄荷、桔梗宣肺解表；肺阴不足者，加沙参、黄精、石斛滋养肺阴；大便不通者，加大黄、杏仁以通腑泄热。
• 3.肝郁气滞
• 临床表现：小便不通或通而不爽，情志抑郁，或多烦善怒，胁腹胀满，舌红，苔薄黄，脉弦。证机概要：肝失疏泄，气滞膀胱，水道不利。治法：疏利气机，通利小便。代表方：沉香散。常用药：沉香、橘皮、柴胡、郁金、青皮、乌药、香附疏肝理气；当归、王不留行行下焦气血；石韦、车前子、冬葵子、茯苓通利小便。若肝郁气滞症状严重，合六磨汤以增强其疏肝理气的作用；气郁化火，见舌红、苔薄黄者，加丹皮、山栀以清肝泻火。
• 4.浊瘀阻塞
• 临床表现：小便点滴而下，或尿如细线，甚则阻塞不通，小腹胀满疼痛，舌紫暗，或有瘀点，脉涩。证机概要：瘀血败精，阻塞尿道，水道不通。治法：行瘀散结，通利水道。代表方：代抵当丸。常用药：当归尾、炮山甲、桃仁、莪术活血化瘀；大黄、芒硝、郁金通瘀散结；肉桂、桂枝助膀胱气化。若瘀血较重，加红花、川牛膝；病久气血两虚，面色无华，加黄芪、丹参、当归之类；尿路结石，加金钱草、海金沙、冬葵子、瞿麦、石韦；尿血，吞服三七粉、琥珀粉化瘀止血。
• 5.脾气不升
• 临床表现：小腹坠胀，时欲小便而不得出，或量少而不畅，神疲乏力，食欲不振，气短声低，舌质淡，苔薄，脉细弱。证机概要：脾虚失运，清气不升，浊阴不降，气化无权。治法：升清降浊，化气行水。代表方：补中益气汤合春泽汤加减。前方益气升清，后方益气通阳利水。常用药：人参、党参、黄芪、白术益气健脾；桂枝、肉桂通阳以助膀胱气化；升麻、柴胡升提中气；茯苓、猪苓、泽泻、车前子利水渗湿。若血虚者，加熟地黄、当归、鸡血藤以养血；心悸多汗者，加麦冬、五味子、枣仁养心安神。气虚及阴，气阴两虚，改用参苓白术散。
• 6.肾阳衰惫
• 临床表现：小便不通或点滴不爽，排出无力，面色胱白，神气怯弱，畏寒肢冷，腰膝酸软无力，舌淡胖，苔薄白，脉沉细或弱。证机概要：肾阳虚衰，气化无权。治法：温补肾阳，化气利水。代表方：济生肾气丸。常用药：附子、肉桂、桂枝温肾通阳；地黄、山药、山茱萸补肾滋阴；车前子、茯苓、泽泻利尿。若形神委顿，腰脊酸痛，为精血俱亏，病及督脉，多见于老人，治宜香茸丸补养精血，助阳通窍。
• 7.肾阴亏耗
• 临床表现：小便量少或全无，口咽干燥，腰膝酸软，烦躁不安，潮热盗汗，头昏耳鸣，舌绛红，少苔，脉细数。证机概要：肾阴亏耗，气化无源。治法：滋补肾阴，育阴利水。代表方：六味地黄丸合猪苓汤加减。前方补肾滋阴，后方养阴清热利水。常用药：熟地黄、山药、山茱萸滋补肾阴；茯苓、猪苓、泽泻、滑石祛湿利水，寓泻于补。若下焦有热，加知母、黄柏，以清热坚阴；阴虚及气，用滋肾通关丸滋阴化气，以利小便。

癃闭是以小便量少、排尿困难甚则小便闭塞不通为主症的病证。基本病理变化为膀胱气化功能失调，且与肺、脾、肾、肝、三焦有密切关系。临床要根据证候区分虚实，掌握病情之轻重缓急。治疗应以通利为法。膀胱湿热、肺热壅盛、肝郁气滞、浊瘀阻塞致膀胱气化不利者属实证，当清湿热，利气机，散瘀结，以通水道；中气下陷、肾阳虚衰而致膀胱气化无权者属虚证，宜补脾肾，助气化，使气化水行；对虚实夹杂者，应标本同治，切忌一味利尿。癃闭预后，病情轻浅，正气尚无大伤者，若救治及时，尿量逐渐增多，可逐渐治愈。若病情深重，正气衰惫，邪气壅盛者，则可由“癃”至“闭”,出现喘证、心悸、关格、神志昏厥等各种变证，预后多差。

保持心情舒畅，忌忧思恼怒，积极锻炼身体，注意起居饮食，勿过食肥甘、辛辣、醇酒，勿忍尿、纵欲，避免久坐少动。避免外邪入侵和湿热内生的有关因素。老年人尽量减少使用抗胆碱类药物，如阿托品、颠茄等，以免癃闭发生。积极治疗淋证、水肿、尿路肿块、结石等疾患。尿潴留需进行导尿的患者，必须严格消毒，规范操作。保留导尿管的患者，应保持会阴部清洁，并鼓励患者多饮水，保证每日尿量；当患者能自动解出小便时，尽快拔除导尿管。

《备急千金要方·膀胱腑方》：“凡尿不在胞中，为胞屈僻，津液不通，以葱叶除尖头，纳阴茎孔中深三寸，微用口吹之，胞胀，津液大通便愈。”《丹溪心法·小便不通》：“气虚，用参、芪、升麻等，先服后吐，或参、芪药中探吐之；血虚，四物汤，先服后吐，或芎归汤中探吐亦可；痰多，二陈汤，先服后吐。……若痰气闭塞，二陈汤加木通、香附探吐之。”《证治汇补·癃闭》：“若肺燥不能生水，当滋肾涤热。夫滋肾涤热，名为正治；清金润燥，名为隔二之治；燥脾健胃，名为隔三之治。又有水液只渗大肠，小肠因而燥竭者，分利而已；有气滞不通，水道因而闭塞者，顺气为急。实热者，非咸寒则阳无以化；虚寒者，非温补则阴无以生；痰闭者，吐提可法；瘀血者，疏导兼行；脾虚气陷者，升提中气；下焦阳虚者，温补命门。”