郁证

郁证是以心情抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗阻为主症的疾病。郁有广义和狭义之分。广义的郁，包括外邪、情志、饮食等因素所致之郁；狭义的郁，单指情志不舒之郁。本节所论主要为狭义之郁。西医学中的神经官能症、抑郁症、癔症、更年期综合征及反应性精神病等多属于本病范畴，可参考本节辨证论治。《黄帝内经》首先记载了五运之郁及情志致郁。《素问·六元正纪大论》云：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。”《素问·举痛论》云：“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”《灵枢·本神》云：“愁忧者，气闭塞而不行。”论述了情志失调引起气机郁滞，导致郁证发生。东汉·张仲景《金匮要略·妇人杂病脉证并治》云：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，像如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”其治疗脏躁和梅核气的方药沿用至今。宋·陈无择《三因极一病证方论·三因论》提出七情致郁为内因。元·朱丹溪《丹溪心法·六郁》谓：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人生诸病，多生于郁。”首倡“六郁”之说，属广义之郁，创制越鞠丸等治郁诸方，至今仍为临床常用。明代之后，情志之郁逐渐成为郁证的主要内涵。明·虞抟《医学正传·郁证》首先采用“郁证”这一病名。徐春甫《古今医统大全·郁证门》云：“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端。”《景岳全书·郁证》谓：“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也；至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也。”倡导因病而郁、因郁而病，对后世影响较大。其对怒郁、思郁、忧郁的证冶方药论述全面。清·李用粹《证治汇补·郁症》云：“心郁昏昧健忘，肝郁胁胀嗳气，脾郁中满不食，肺郁干咳无痰，肾郁腰胀淋浊，不能久立，胆郁口苦晡热，怔忡不宁。”提出五脏郁证的病名与症状特点。叶天士《临证指南医案·郁》谓：“七情之郁居多。”“郁症全在病者能移情易性。”其倡导移情易性的调护方法，仍为现代医家沿用。王清任《医林改错·血府逐瘀汤所治症目》阐发了郁证中“血行郁滞”的病机特点，突出了活血理气法在治疗郁证中的应用。

• 郁证的病因有情志所伤和体质等因素两个方面，由于情志刺激导致肝失疏泄、脾失健运、心失所养，脏腑阴阳气血失调，而成郁证。
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• 郁证病因病机演变图
• 1.情志内伤
• 七情过极，尤其悲忧思怒，超过机体的调节能力，气机郁滞，导致郁证发生。如清·尤在泾《金匮翼·积聚统论》所说：“凡忧思郁怒，久不得解者，多成此疾。”
• 2.体质因素
• 郁证的发生亦与机体自身的状况有着极为密切的关系，如体质素弱，机体的调节能力低下，如遇情志刺激，多易发为郁证。如罹患重症顽疾，脏腑气血失调，因病而郁，也可导致郁证的发生。《杂病源流犀烛·诸郁源流》云：“诸郁，脏气病也。其原本由思虑过深，更兼脏气弱，故六郁之病生焉。”
• 郁证的基本病机为气机郁滞，脏腑功能失调。病理因素以气、血、痰、湿、食、火为主。本病多为情志所伤，始于肝失条达，气失疏泄，故以气郁为先。气为血帅，气行则血行，气郁则血行不畅，由气及血，而成血郁；肝病及脾，脾失健运，或气滞湿阻，聚湿生痰，而成痰郁。痰气郁结，湿易停留，湿浊不化，则食滞不消，于是痰、湿、食郁亦随之而起，而痰、湿、食郁又可进一步影响气血郁结。此外，气、痰、湿、食久郁，还可化火而成火郁。故六郁易相因为病或错杂互见。本病病位主要在肝，涉及心、脾、肾。愤恨恼怒，肝失条达，气机不畅，则肝气郁结，日久化火，症见情志不舒，精神抑郁，或急躁易怒，胸胁胀满。忧思伤脾，脾失健运，聚湿成痰，则痰气郁结，症见咽中如有异物梗塞，吞之不下，咯之不出。情志过极伤心，心失所养，神失所藏，则心神失常，症见心神不宁，喜怒无常。心之气血不足，加之脾失健运，气血生化乏源，则心脾两虚，症见心悸胆怯，失眠健忘。郁火伤阴，肾阴亏耗，心神失养，则心肾阴虚，症见五心烦热，腰膝酸软。病理性质初起以六郁邪实为主，日久转虚或虚实夹杂。郁证初起多以气滞为主，进而引起化火、血瘀、痰结、食滞、湿停等病机变化，多为实证；日久伤及心、脾、肾等，致使脏腑功能失调，出现心脾两虚、心神失养、心肾阴虚，由实转虚。气郁化火多因火热伤阴，阴不涵阳，易转化为心肾阴虚。郁证日久不愈，病机演变多端，在因郁而病、因病而郁的过程中，每多因果错杂，从无形之气到有形之痰瘀，甚则酿毒。清·林珮琴《类证治裁·郁证》云：“七情内起之郁，始而伤气，继必及血，终乃成劳。”

• 预防调护
• 小结
• 古籍摘要

• 1.辨受病脏腑
• 2.辨证候虚实

• 1.以心情抑郁、情绪不宁、善太息、胁肋胀满疼痛为主要临床表现，或有易怒易哭，或有咽中有异物感、吞之不下、咯之不出的特殊症状。2.有愤怒、忧愁、焦虑、恐惧、悲哀等情志内伤的病史。3.多发于中青年女性，无其他病证的症状及体征。抑郁量表、焦虑量表测定有助于郁证的诊断及鉴别诊断。有吞之不下、咯之不出等以咽部症状为主要表现时，食道的X线及内镜检查有助于排除咽喉或食管疾病。
• 1.梅核气与虚火喉痹
• 梅核气为自觉咽中有物梗塞，咽之不下，咯之不出，但无咽痛，进食无阻塞，不影响吞咽。咽中梗塞的感觉与情绪波动有关，当心情抑郁或注意力集中于咽部时，则梗塞感觉加重。虚火喉痹，咽部除有异物感外，尚觉咽干、灼热、咽痒。咽部症状与情绪无关，但过度辛劳或感受外邪则易加剧。
• 2.脏躁与癫证
• 脏躁多在精神因素刺激下呈间歇性发作，在不发作时可如常人，主要表现为烦躁不宁、易激惹、易怒易哭、时作欠伸等情绪不稳定症状，但有自知自控能力。癫证主要表现为表情淡漠、沉默痴呆、出言无序或喃喃自语、静而多喜，缺乏自知自控能力，病程迁延，症状极少自行缓解。

• 1.肝气郁结
• 2.气郁化火
• 3.痰气郁结
• 4.心神失养
• 5.心脾两虚
• 6.心肾阴虚

1.重视精神调摄。由于本病多因情志刺激所引起，在疏肝理气解郁等药物治疗的基础上，强调精神治疗对于本证具有重要意义。《临证指南医案·郁》华岫云按语云：“盖郁症全在病者能移情易性。”努力去除致病原因，使患者正确认识和对待自己的疾病，增强治愈疾病的信心，保持心情舒畅，主动增加户外运动，对促进疾病的好转乃至痊愈甚有裨益。2.治法以理气解郁为先，用药宜轻灵。《黄帝内经》谓“木郁达之”,郁证的治疗多以理气解郁为先，但理气药多辛香燥烈，久用耗气伤血，在临证选药时宜注意忌刚用柔，以防香燥耗阴，尤其对久病阴血不足之体，更当谨慎。可用合欢花、香橼、佛手、绿萼梅、玫瑰花等药性平和之品，理气而不伤阴，无论郁证新久，均可选用。3.郁证的调治切忌急于求成。由于本病的病程较长，用药不宜峻猛，宜轻灵，苦辛凉润宣通，勿投敛涩呆补、重浊滋腻。《临证指南医案·郁》华岫云按语指出：“不重在攻补，而在乎用苦泻热而不损胃，用辛理气而不破气，用滑润濡燥涩而不滋腻气机，用宣通而不揠苗助长。”此外，郁证的治疗尚可配合针灸、推拿、运动、音乐、读书及七情疗法等。

• 1.辨受病脏腑
• 郁证的症状纷杂，临床应根据病史及主症特点，辨明其受病脏腑侧重之差异。六郁皆以气郁为主，但有兼血瘀、化火、痰结、湿阻、食积等不同。一般来说，气郁、血郁、火郁主要关系于肝；食郁、湿郁、痰郁主要关系于脾；而虚证则与心、肾的关系最为密切。
• 2.辨证候虚实
• 实证病程较短，症见精神抑郁，胸胁胀痛，咽中梗塞，时欲太息，脉弦或滑。虚证病已久延，症见精神不振，心神不宁，虚烦不寐，悲忧善哭。如气血不足，或阴精亏虚，同时又伴有气滞、血瘀、痰结、火郁等病变，则成为虚实夹杂之证。

理气开郁、调畅气机、怡情易性是治疗郁证的基本原则。对于实证，首当理气解郁，并应根据是否兼有血瘀、火郁、痰结、湿滞、食积等而分别采用活血、降火、祛痰、化湿、消食等法。虚证则应根据损及的脏腑及气、血、阴精亏虚的不同情况而补之，或养心安神，或补益心脾，或滋养肝肾。对于虚实夹杂者，又当兼顾。除药物治疗外，精神调摄、心理治疗对郁证亦有极为重要的作用。

• 1.肝气郁结
• 临床表现：精神抑郁，情绪不宁，善太息，胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，不思饮食，大便不调，女子月事不行，舌质淡红，苔薄腻，脉弦。证机概要：肝郁气滞，脾胃失和。治法：疏肝解郁，理气和中。代表方：柴胡疏肝散。常用药：柴胡、香附、枳壳、陈皮疏肝解郁，理气畅中；郁金、青皮、苏梗、合欢皮调气解郁；川芎理气活血；芍药、甘草柔肝缓急。若肝气犯胃，胃失和降，而见嗳气频作、脘闷不舒者，加旋覆花、代赭石、苏梗、半夏；脘腹胀满，嗳气酸腐异味者，为兼食郁，加神曲、麦芽、山楂、鸡内金、连翘、莱菔子；身重，口腻，腹胀，便溏者，为兼湿郁，加苍术、白豆蔻、厚朴、茯苓；妇女经前乳胀腹痛者，加当归、丹参、益母草、红花，或改用血府逐瘀汤加减。
• 2.气郁化火
• 临床表现：急躁易怒，胸闷胁胀，口苦而干，或头痛、目赤、耳鸣，或嘈杂吞酸，大便秘结，舌质红，苔黄，脉弦数。证机概要：肝郁化火，横逆犯胃。治法：疏肝解郁，清肝泻火。代表方：丹栀逍遥散。常用药：柴胡、薄荷、郁金、香附疏肝解郁；当归、白芍养血柔肝；白术、茯苓、甘草健脾和中；丹皮、栀子清肝泻火。若口苦、便秘者，加龙胆草、大黄清肝泄热；肝火犯胃，症见胁肋疼痛、嘈杂吞酸、嗳气、呕吐者，加黄连、吴茱萸；肝火上炎，而见头痛、目赤、耳鸣者，加菊花、夏枯草、钩藤；热盛伤阴，见舌红少苔、脉细数者，去当归、白术，加生地黄、麦冬、山药，或改用滋水清肝饮。
• 3.痰气郁结
• 临床表现：精神抑郁，胸部满闷，胁肋胀满，咽中如有异物梗塞，吞之不下，咯之不出，苔白腻，脉弦滑。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》载有“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”,明·孙一奎《赤水玄珠·咽喉门》称此为“梅核气”。证机概要：肝气郁滞，痰气互结，停聚于咽。治法：行气开郁，化痰散结。代表方：半夏厚朴汤。常用药：厚朴、枳壳、紫苏理气宽胸，开郁畅中；半夏、茯苓、生姜化痰散结，和胃降逆。若湿郁气滞，见胸脘痞闷、嗳气、苔腻者，加香附、佛手、苍术；痰郁化热，见烦躁、舌红苔黄者，加竹茹、郁金、石菖蒲、胆南星、黄芩、黄连；病久入络，见胸胁刺痛、舌质偏暗或有瘀点瘀斑、脉涩者，加郁金、丹参、降香、姜黄。
• 4.心神失养
• 临床表现：精神恍惚，心神不宁，多疑易惊，悲忧善哭，喜怒无常，时时欠伸，或手舞足蹈，喊叫骂置，舌质淡，脉弦。多见于女性，常因精神刺激而诱发，临床表现多种多样，但同一患者每次发作多为同样几种症状的重复。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》将此种证候称为“脏躁”。证机概要：营阴暗耗，心神失养。治法：甘润缓急，养心安神。代表方：甘麦大枣汤。常用药：甘草甘润缓急；小麦补益心气；大枣益脾养血；郁金、合欢花解郁安神。若血虚生风，手足蠕动或抽搐者，加当归、生地黄、珍珠母、钩藤；躁扰失眠者，加酸枣仁、柏子仁、茯神等宁心安神；喘促气逆者，合五磨饮子解郁降气。
• 5.心脾两虚
• 临床表现：多思善虑，心悸胆怯，失眠健忘，头晕神疲，面色无华，纳差，舌质淡，苔薄白，脉细弱。证机概要：脾虚血亏，心失所养。治法：健脾养心，益气补血。代表方：归脾汤。常用药：党参、茯苓、白术、甘草益气健脾；黄芪、当归补气养血；酸枣仁、远志、茯神、龙眼肉养心安神；木香、神曲理气醒脾，并使诸药补而不滞。若心胸郁闷，情志不舒者，加合欢花、郁金、佛手行气解郁；舌红、口干、心烦者，加生地黄、麦冬、黄连清热生津。
• 6.心肾阴虚
• 临床表现：虚烦少寐，惊悸，健忘，多梦，头晕耳鸣，五心烦热，腰膝酸软，盗汗，口干咽燥，男子遗精，女子月经不调，舌红，苔少或无，脉细数。证机概要：阴精亏虚，阴不涵阳。治法：滋养心肾。代表方：天王补心丹合六味地黄丸加减。前方滋阴降火，养心安神，后方滋补肾阴。常用药：熟地黄、山药、山茱萸滋补心肾；人参、茯苓、五味子、当归益气养血；柏子仁、酸枣仁、远志、丹参养心安神；天冬、麦冬、玄参、牡丹皮滋阴降火。若心肾不交而见心烦失眠、多梦遗精者，合交泰丸；遗精较甚者，加芡实、莲须、金樱子补肾固涩。

郁证以心情抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗阻为主症。病因与情志内伤、体质因素密切相关；基本病机为气机郁滞，脏腑功能失调；其病位主要在肝，可涉及心、脾、肾等脏；基本病理因素为气、血、火、痰、食、湿。初病多实，以六郁邪实为主，其中以气郁为病变的基础，病久则伤及心、脾、肾等脏腑，由实转虚，而成为虚证。郁证实证，以气机郁滞为基本病变，治疗以疏肝理气为主。气郁化火者，配合清肝泻火；气郁夹痰，痰气交阻者，配合化痰散结；气病及血，气郁血瘀者，配合活血化瘀；兼有湿滞者，配合健脾燥湿或芳香化湿；夹食积者，配合消食和胃。虚证宜补，针对病情分别采用补益心脾、养心安神、滋阴益肾等法。虚实互见者，则当虚实兼顾。经过积极治疗，一般预后良好。

正确对待各种事物，以良好心态处理人际关系，增强体质，规律运动，重视饮食调摄，避免忧思郁怒，对情志刺激应尽量防患于未然，未病先防。应熟悉郁证病史，细致解释病情，使患者能正确认识和对待疾病，增强信心，并解除情志致病的原因，以促进郁证的好转乃至痊愈。饮食宜清淡，以蔬菜和营养丰富的鱼、水果、瘦肉、乳类为宜，忌生冷、辛辣、油腻、烟酒等。建立良好的生活作息习惯。读书、打太极拳、练八段锦、练气功等有助于患者静心凝神，有利于疾病恢复。

《景岳全书·郁证》：“若初病而气结为滞者，宜顺宜开；久病而损及中气者，宜修宜补。然以情病者，非情不解。”《证治汇补·郁症》：“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先，开提为次。至于降火化痰消积，犹当分多少治之。”《类证治裁·郁症论治》：“七情内起之郁，始而伤气，继必及血，终乃成劳，主治宜苦辛凉润宣通。”《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》：“瞀闷，即小事不能开展，即是血瘀。”“急躁，平素和平，有病急躁，是血瘀。”“俗言肝气病，无故爱生气，是血府血瘀。”