病证辞典

血证

辨证以四诊合参为本，下列分条依知源「疾病」正文结构排比：先撮病机纲要，次列证候鉴别与治则调护。方药实施须个体化裁，切忌自拟抄方。

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血证

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血证是血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤所形成的一类出血性疾病，常见有鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。西医学中多种急慢性疾病所引起的出血，包括多系统疾病有出血症

基本信息

血证是血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤所形成的一类出血性疾病，常见有鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。西医学中多种急慢性疾病所引起的出血，包括多系统疾病有出血症状者以及造血系统病变所引起的出血性疾病，可参照本节辨证论治。《黄帝内经》对血溢、血泄、衄血、咳血、呕血、尿血、便血等病证均有记载，并对出血原因及预后有所论述。《灵枢·百病始生》云：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”东汉·张仲景《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》对吐血、衄血、便血进行辨证论治，创泻心汤、柏叶汤、黄土汤等方剂，沿用至今。隋·巢元方《诸病源候论·血病诸候》将血证称为血病。唐·孙思邈《备急千金要方》以犀角地黄汤治疗血热出血证，至今仍为经典。宋代《太平圣惠方》《圣济总录》等书，对血证分门别类，汇集了众多的治疗方剂，丰富了血证的治疗体系。宋·严用和《济生方·失血论治》谓：“夫血之妄行也，未有不因热之所发。盖血得热则淖溢，血气俱热，血随气上，乃吐衄也。”认为失血可由多种原因导致，强调因于热者多。金·刘完素《素问玄机原病式·热类》也认为失血主要由热盛所致。元·朱丹溪《金匮钩玄·血属阴难成易亏论》指出，阴虚火旺是出血的主要病机。《丹溪心法·吐血》云：“诸见血，身热脉大者难治，是火邪胜也。身凉脉静者易治，是正气复也。”对判断血证的预后有着一定指导意义。明·虞抟《医学正传·血证》率先以“血证”之名概括各种出血病证，并为后世医家所采用。缪希雍《先醒斋医学广笔记·吐血》提出了治吐血三要法，强调了行血、补肝、降气在治疗吐血中的重要作用。张景岳《景岳全书·血证》将引起出血的病机提纲挈领地概括为“火盛”及“气虚”两个方面。赵献可《医贯·血症论》有“血脱必先益气”的主张，认为“有形之血，不能速生，无形之气，所当急固”,对血证的治疗有一定的指导意义。清·唐容川《血证论》是论述血证的专书，对各种血证的病因病机、辨证论治均有精辟论述，提出的止血、消瘀、宁血、补虚的治血四法，作为统治血证的大纲。

血证由感受外邪、情志过极、饮食不节、劳倦过度、久病或热病等多种原因所导致。病机可以归结为火热熏灼、迫血妄行，气虚不摄、血溢脉外等。
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血证病因病机演变图
1.感受外邪
外邪侵袭以风、热、燥、火之邪为主，如损伤上部脉络(阳络),则引起衄血、咳血、吐血；热邪或湿热之邪损伤下部脉络(阴络),则引起尿血、便血。
2.饮食不节
饮酒过多或过食辛辣厚味，滋生湿热，热伤脉络，引起衄血、吐血、便血，或损伤脾胃，脾胃气虚，血失统摄，而引起吐血、便血。
3.情志过极
恼怒过度，肝郁化火，上逆犯肺，灼伤肺络，则引起衄血、咳血；肝火横逆犯胃，灼伤胃络，则引起吐血或便血。
4.劳欲太过
神劳伤心，体劳伤脾，房劳伤肾，劳欲过度，可导致心、脾、肾气阴的损伤。若损伤于气，则气虚不能摄血，以致血液外溢，而形成衄血、吐血、便血、紫斑；若损伤于阴，则阴虚火旺，虚火迫血妄行，而致衄血、尿血、紫斑。
5.久病体虚
久病阴精伤耗，阴虚火旺，迫血妄行，而致出血，或久病正气亏损，气虚不摄，血溢脉外，而致出血，或久病入络，血脉瘀阻，血不循经，而致出血。
血证的基本病机可归结为火热熏灼、迫血妄行，气虚不摄、血溢脉外两大类。《景岳全书·血证》云：“血本阴精，不宜动也，而动则为病。血主荣气，不宜损也，而损则为病。盖动者多由于火，火盛则逼血妄行；损者多由于气，气伤则血无以存。”火热有实火及虚火之分，外感风热燥火、湿热内蕴、肝郁化火等，均属实火，而阴虚火旺之火，则属虚火。气虚之中，又有气虚、气损及阳和阳气亏虚之别。病理性质有虚实两端。血证由外感风热燥火、湿热内蕴、肝郁化火等所致者，属于实证；由阴虚火旺及气虚不摄所致者，属于虚证。久病入络，血脉瘀阻，血不循经而致者，为虚实夹杂。实证和虚证虽各有其不同的病因病机，但可以相互转化，一般实证向虚证转化为多。如始为火盛气逆，迫血妄行，但在反复出血之后，则会导致阴血亏损，虚火内生，或因出血过多，血去气伤，以致气虚阳衰，不能摄血。因此，阴虚火旺及气虚不摄，既是引起出血的病理因素，又是出血所导致的结果。此外，出血之后，倘若离经之血未排出体外，留积体内，蓄结而为瘀血，瘀血又会妨碍新血的生长和气血的正常运行，使出血反复难止。

预防调护
小结
古籍摘要

1.辨病证的不同
2.辨脏腑病变之异同
3.辨证候之虚实

出血表现为血液或从口、鼻，或从尿道、肛门，或从肌肤而外溢。应根据出血的不同临床表现进行诊断。1.鼻衄凡血自鼻道外溢，而非因外伤、倒经所致者。2.齿衄血自齿龈或齿缝外溢，且排除外伤所致者。3.咳血血由肺、气道而来，经咳嗽而出，或觉喉痒胸闷，一咯即出，血色鲜红，或夹泡沫，或痰血相兼，痰中带血。多有慢性咳嗽、痰喘、肺痨等病史。4.吐血发病急骤，吐血前多有恶心、胃脘不适、头晕等症。血随呕吐而出，常夹有食物残渣等胃内容物。血色多为咖啡色或紫暗色，也可为鲜红色。大便呈暗红色或黑如柏油。常有胃痛、胁痛、黄疸、癥积等病史。5.便血大便色鲜红、暗红或紫暗，或黑如柏油样，次数增多。常有胃肠或肝病病史。便血有远近之别，远血指病位在上消化道(食道、胃、十二指肠),血与粪便相混，血色如黑漆色或暗紫色；近血指病位在下消化道(结肠、直肠、肛门),血便分开或便外裹血，血色多鲜红或暗红。6.尿血小便中混有血液或夹有血丝，排尿时无疼痛。7.紫斑肌肤出现青紫斑点，小如针尖，大者融合成片，压之不褪色。好发于四肢，尤以下肢为甚，常反复发作。可伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血及崩漏。红细胞、白细胞计数及分类、血小板计数、血红蛋白测定以及凝血功能、骨髓穿刺等检查有助于血证的诊断与鉴别诊断。
1.鼻衄与经行衄血
经行衄血又名倒经、逆经，其发生与月经周期有密切关系，多于经行前期或经期出现，与内科所论鼻衄机理不同。
2.齿衄与舌衄
齿衄为血自齿缝、牙龈溢出，舌衄为血出自舌面，舌面上常有如针眼样出血点，与齿衄不难鉴别。
3.咳血与吐血、口腔出血
血液均从口而出，但咳血之血由肺而来，咳血之前多有咳嗽、胸闷、喉痒等症，血色多鲜红，经气道随咳嗽而出，常混有痰液；大量咳血后，可见痰中带血数天；少量咳血或没有将较多咳到口腔的血吞咽入胃则粪便不呈黑色。吐血之血自胃而来，吐血之前多有胃脘不适或胃痛、恶心等症，血经呕吐而出，常夹有食物残渣，色鲜红或紫暗，粪便多呈黑色，吐血之后无痰中带血。口腔出血是鼻咽部、齿龈及口腔其他部位的出血，常为纯血或随唾液而出，血量少，并有口腔、鼻咽部病变相应症状可寻，不伴咳嗽。
4.吐血与鼻腔、口腔及咽喉出血
吐血经呕吐而出，血色紫暗，常夹有食物残渣，多有胃病史。鼻腔、口腔及咽喉出血，血色鲜红，不夹食物残渣，五官科做相关检查即可明确具体部位。
5.便血与痢疾、痔疮
痢疾为脓血相兼，且有腹痛、里急后重、肛门灼热等症，初起有发热、恶寒等。便血无腹痛、里急后重、脓血相兼，与痢疾不同。痔疮属外科疾病，其大便下血的特点为便时或便后出血，常伴有肛门异物感或疼痛，做肛门直肠检查时，可发现内痔或外痔。
6.远血与近血
便血之远近是指出血部位距肛门的远近而言。除便色、便与血的混合状况外，清·吴谦《医宗金鉴·订正仲景全书·金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治》云：“先便后血，此远血也，谓血在胃也，即古之所谓结阴，今之所谓便血也；先血后便，此近血也，谓血在肠也，即古之所谓肠游为痔下血，今之所谓脏毒、肠风下血也。”
7.肠风与脏毒
两者均属近血，但肠风血色鲜泽清稀，其下如溅，属风热为患。脏毒血色暗浊黏稠，点滴不畅，因湿热(毒)所致。明·戴思恭《证治要诀·大小腑门·肠风脏毒》曰：“血清而色鲜者为肠风，浊而暗者为脏毒。”
8.尿血与血淋、石淋
三者均有血随尿出，但尿血与血淋以小便时痛与不痛为鉴别要点，不痛者为尿血，痛（滴沥刺痛）者为血淋。石淋则为尿中时有砂石夹杂，小便涩滞不畅，时有小便中断，尿道窘迫疼痛，或伴腰腹绞痛等症，可与二者鉴别。
9.紫斑与出疹
紫斑与出疹均有局部肤色的改变，紫斑呈点状者需与出疹的疹点区别。紫斑隐于皮内，压之不褪色，触之不碍手；疹高出于皮肤，压之褪色，摸之碍手。且两者成因、病位均有不同。
10.紫斑与温病发斑、丹毒
温病发斑发病急骤，常伴有高热烦躁、头痛如劈、昏狂谵语、四肢抽搐、鼻衄、齿衄、便血、尿血、舌质红绛等，病情险恶多变。杂病发斑(紫斑)不如温病发斑急骤，常有反复发作史，也有突然发生者，虽时有热毒亢盛表现，但不具有温病传变急速的特点。丹毒属外科皮肤病，以皮肤色红如涂丹而得名，轻者压之褪色，重者压之不褪色，其局部皮肤灼热肿痛，与紫斑皮肤无灼热肿痛有别。

1.鼻衄
2.齿衄
3.咳血
4.吐血
5.便血
6.尿血
7.紫斑

辨证论治

1.“治吐血三要法”与“治血四法”。明·缪希雍《先醒斋医学广笔记·吐血》强调行血、补肝、降气在治疗吐血中的重要作用，提出“宜行血不宜止血”“宜补肝不宜伐肝”“宜降气不宜降火”的治吐血三要法。这是对吐血治法的新发展，并带有补偏救弊的性质。应根据病情辩证地对待行血-止血、补肝-伐肝、降气-降火这三对治法。《血证论·吐血》中提出止血、消瘀、宁血、补虚的“治血四法”,认为治疗血证时“唯以止血为第一要法。血止之后，其离经而未吐出者，是为瘀血，既与好血不相合，反与好血不相能……必亟为消除，以免后来诸患，故以消瘀为第二治法。止血消瘀之后，又恐血再潮动，则须用药安之，故以宁血为第三法。邪之所凑，其正必虚，去血既多，阴无有不虚者矣，阴者阳之守，阴虚则阳无所附，久且阳随而亡，故又以补虚为收功之法。四者乃通治血证之大纲。”止、消、宁、补治血四法，确实是通治血证之大纲，值得临床借鉴参考。2.注意辨证与辨病互参。血证包括鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等，涉及西医学中的多种疾病，尤其是一些危重疾病，在诊治过程中宜辨证论治的同时，与辨病相结合，以提高疗效。3.在急性上消化道出血（可表现为吐血及便血）的现代治疗中，大黄、白及、云南白药、三七、地榆等药常被选用。现代药理研究证实大黄具有多方面的止血作用。因此，治疗急性上消化道出血，大黄常作为首选药物。常取生大黄粉，每次3～5g,每日4次，温水调服，或用蜂蜜调成浆液状（黄蜜浆）口服，可以起到很好的止血消瘀作用，且蜂蜜可以减少大黄苦寒伤正之弊。4.根据出血部位有针对性地选用止血药。火热与瘀血是鼻衄的主要原因，祛瘀凉血是常用的治法，在辨证的基础上加川牛膝、白茅根、仙鹤草等，可以起到引血归经、活血止血的作用；咳血可选白茅根、藕节；齿衄可选茜草根、墨旱莲；吐血和便血（远血）除大黄粉外，还可选白及、云南白药或灶心土；便血（近血）选生槐花、生地榆；尿血选用白茅根、小蓟、石韦、琥珀等药，既有止血作用，又能利小便。患者临床表现大便潜血试验阳性者可归入便血，而尿液显微镜下见红细胞者可归入尿血论治。

1.辨病证的不同
血证以出血为主症，但由于引起出血的原因以及出血部位的不同，应注意辨清不同的病证。从口中而出的血液，有吐血与咳血之分；小便出血有尿血与血淋之别；大便下血则有便血、痔疮、痢疾之异。应根据临床表现、病史等加以鉴别。
2.辨脏腑病变之异同
同一血证，可以由不同的脏腑病变引起。如同属鼻衄，但病变脏腑有在肺、在胃、在肝的不同；吐血有病在胃、在肝之别；齿衄有病在胃、在肾之分；尿血则有病在膀胱、在肾或在脾的不同。
3.辨证候之虚实
一般初病多实，久病多虚。由火热迫血所致者属实，由阴虚火旺、气虚不摄甚至阳气虚衰所致者属虚。实热证，病势急，病程短，血色鲜紫深红，质浓稠，血涌量多，体质多壮实，兼见实热症状。阴虚证，病势缓，病程长，血色鲜红或淡红，时作时止，血量一般不多，形体偏瘦，兼见阴虚内热症状。气(阳)虚证，病多久延不愈，血色暗淡，质稀，出血量少，亦可暴急量多，体质虚弱，伴阳气亏虚症状。

治疗血证，应针对各种出血的病因、病机及相关脏腑，结合证候虚实及病情轻重而辨证论治。《景岳全书·血证》云：“凡治血证，须知其要，而血动之由，唯火唯气耳。故察火者但察其有火无火，察气者但察其气虚气实，知此四者而得其所以，则治血之法无余义矣。”概而言之，血证的治疗可归纳为治火、治气、治血三个原则。1.治火：火热熏灼，损伤脉络，是血证最常见的病机。根据证候虚实的不同，实火当清热泻火，虚火当滋阴降火，并应结合受病脏腑的不同，分别选用适当的方药。2.治气：气为血帅，气能统血。《医贯·血证论》云：“血随乎气，治血必先理气。”实证当清气降气，虚证当补气益气。3.治血：在治血过程中，当遵循《血证论》提出的止血、消瘀、宁血、补虚“治血四法”。要达到治血的目的，要根据各种证候的病因病机进行辨证论治，并适当选用凉血止血、收敛止血或祛瘀止血的方药。血止之后，还要消除离经之瘀血，并注意宁血，预防再次出血，最后是补虚，补养虚损的气血以善后。

1.鼻衄
鼻腔出血即为鼻衄，多由火热迫血妄行所致，其中以肺热、胃热、肝火为常见，但也可因血失统摄或阴虚火旺引起。对于鼻衄的辨证论治，应着重辨明火热之有无、证候之虚实、脏腑之不同，在此基础上采用清热泻火、凉血止血、益气摄血、滋阴降火等治法。鼻衄可因鼻腔局部疾病及全身疾病而引起。内科范围的鼻衄主要见于某些传染病、发热性疾病、血液病、风湿热、高血压、维生素缺乏症、化学药品及药物中毒等引起的鼻出血。至于鼻腔局部病变而引起者，属于五官科范畴。（1）热邪犯肺临床表现：鼻燥衄血，其色鲜红，口干咽燥，或伴恶风身热，咳嗽头痛，口干痰少，舌红，苔薄，脉数。证机概要：燥热伤肺，血热妄行，上溢清窍。治法：清泄肺热，凉血止血。代表方：桑菊饮。常用药：桑叶、菊花、薄荷、连翘辛凉轻透，宣散风热；桔梗、杏仁、甘草宣降肺气，利咽止咳；芦根清热生津；牡丹皮、白茅根、墨旱莲、侧柏叶凉血止血。若肺热盛而无表证者，去薄荷、桔梗，加黄芩、栀子；阴伤较甚，口、鼻、咽干燥显著者，加玄参、麦冬、生地黄。（2）胃热炽盛临床表现：鼻干衄血，血色鲜红，或兼齿衄，伴口渴欲饮，口中臭秽，烦躁便秘，舌红，苔黄，脉数。证机概要：胃火上炎，迫血妄行。治法：清胃泻火，凉血止血。代表方：玉女煎。常用药：石膏、知母清胃泻火；生地黄、麦冬养阴清热；牛膝引血下行；大蓟、小蓟、白茅根、藕节凉血止血。若大便秘结者，加生大黄清热通腑；阴伤较甚，口渴，舌红苔少，脉细数者，加天花粉、石斛、玉竹。（3）肝火上炎临床表现：鼻衄，血色鲜红，伴口苦，烦躁易怒，两目红赤，耳鸣目眩，舌红，苔黄，脉弦数。证机概要：火热上炎，迫血妄行，上溢清窍。治法：清肝泻火，凉血止血。代表方：龙胆泻肝汤。常用药：龙胆草、柴胡、栀子、黄芩清肝泻火；泽泻、车前子清利湿热；生地黄、当归、甘草滋阴养血；白茅根、蒲黄、大蓟、小蓟、藕节凉血止血。若阴液亏耗，口鼻干燥，舌红少津，脉细数者，去车前子、泽泻、当归，加玄参、麦冬、女贞子、旱莲草；阴虚内热，手足心热者，加玄参、龟甲、地骨皮、知母。（4）气血两虚临床表现：鼻血淡红，时作时休，或兼齿衄、肌衄，伴神疲乏力，面色眺白，头晕心悸，夜寐不宁，舌淡，脉细无力。证机概要：气虚不摄，血溢清窍，血去气伤，气血两亏。治法：补气摄血。代表方：归脾汤。常用药：党参、茯苓、白术、甘草补气健脾；当归、黄芪益气生血；酸枣仁、远志、龙眼肉补心益脾，安神定志；木香理气醒脾；阿胶、仙鹤草、茜草养血止血。对以上各种证候的鼻衄，除内服汤药治疗外，应结合局部用药治疗，及时止血。可选用：①局部用云南白药止血；②用棉花蘸青黛粉塞入鼻腔止血；③用湿棉条蘸塞鼻散（百草霜15g，龙骨15g，枯矾60g，共研极细末）塞鼻等。
2.齿衄
齿龈出血即为齿衄，又称为牙衄、牙宣。胃热、肾虚是其最主要的病机，尤以胃热所致者多见。齿衄的辨证应着重辨明病变所累及的脏腑和证候的虚实。阳明热盛属实，发病多急，伴牙龈红肿疼痛；肾虚火旺属虚，起病较缓，病程较长，常伴齿摇不坚。实证宜清胃泻火，虚证宜滋阴降火，但均宜伍用凉血止血之品。齿衄可由齿龈局部病变或全身疾病所引起。内科范围的齿衄，多由血液病、维生素缺乏症及肝硬化等疾病所引起。至于齿龈局部病变引起者，属于口腔科范围。（1）胃火炽盛临床表现：齿龈出血，血色鲜红，伴齿龈红肿疼痛，口渴口臭，舌红，苔黄，脉洪数。证机概要：胃火内炽，循经上犯，灼伤血络。治法：清胃泻火，凉血止血。代表方：加味清胃散合泻心汤加减。前方清胃凉血，后方泻火解毒。常用药：生地黄、牡丹皮、水牛角清热凉血；大黄、黄连、黄芩、连翘清热泻火；当归、甘草养血和中；白茅根、大蓟、小蓟、藕节凉血止血。若身热口渴者，加石膏、知母清热泻火。（2）阴虚火旺临床表现：齿龈出血，血色淡红，起病较缓，常因受热及烦劳而诱发，伴齿摇不坚，舌红，苔少，脉细数。证机概要：肾阴不足，虚火上炎，络损血溢。治法：滋阴降火，凉血止血。代表方：六味地黄丸合茜根散加减。前方滋阴补肾，后方养阴清热，凉血止血。常用药：熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、丹皮、泽泻养阴补肾，滋阴降火；茜草根、黄芩、侧柏叶凉血止血；阿胶养血止血。如衄血重者，加白茅根、仙鹤草、藕节以加强凉血止血的作用；虚火较甚而见低热、手足心热者，加地骨皮、白薇、知母。
3.咳血
血由肺及气管外溢，经口咳出，表现为痰中带血，或痰血相兼，或纯血鲜红，兼夹泡沫，均称为咳血，亦称为嗽血或咯血。咳血总由肺络受损所致，感受热邪，热伤肺络，是咳血最常见的原因。其次为情志郁结，郁久化火，肝火犯肺，以及肺肾阴虚，虚火内炽，损伤肺络而致。治则为清热润肺，凉血止血，但应据其分属外感、内伤、实火、虚火的不同，采用不同的方药。此外咳血大多伴有咳嗽，因而不同程度兼夹肺失清肃、宣降失调的病变，治疗时应予兼顾。咳血见于多种内伤杂病及外感温热病。内科范围的咳血，主要见于支气管扩张症、急性气管-支气管炎、慢性支气管炎、肺炎、肺结核、肺癌等。其中由肺结核、肺癌所致者，尚需参阅肺痨及癌病两节。温热病中的风温、暑温导致的咳血，详见《温病学》有关内容。（1）燥热伤肺临床表现：喉痒咳嗽，痰中带血，血色鲜红，伴口干鼻燥，或有身热，舌红，苔薄黄少津，脉数。证机概要：燥热伤肺，肺失清肃，肺络受损。治法：清热润肺，宁络止血。代表方：桑杏汤。常用药：桑叶、栀子、淡豆豉清宣肺热；沙参、梨皮养阴清热；贝母、杏仁肃肺止咳；白茅根、茜草、藕节、侧柏叶凉血止血。若见发热，头痛，咳嗽，咽痛等症，为风热犯肺，加银花、连翘、牛蒡子；津伤较甚，见干咳无痰，或痰黏不易咯出，苔少舌红乏津者，加麦冬、玄参、天冬、天花粉；痰热蕴肺，肺络受损，见发热，面红，咳嗽，咳血，咳痰黄稠，舌红苔黄，脉数者，加桑白皮、黄芩、知母、栀子、大蓟、小蓟、茜草；热势较甚，咳血较多者，加连翘、黄芩、白茅根、芦根，冲服三七粉。（2）肝火犯肺临床表现：咳嗽阵作，痰中带血或纯血鲜红，伴胸胁胀痛，烦躁易怒，口苦目赤，舌红，苔薄黄，脉弦数。证机概要：木火刑金，肺失清肃，肺络受损。治法：清肝泻肺，凉血止血。代表方：泻白散合黛蛤散加减。前方清泻肺热，后方清肝凉血。常用药：青黛、黄芩清肝凉血；桑白皮、地骨皮清泻肺热；海蛤壳、甘草清肺化痰；墨旱莲、白茅根、大小蓟凉血止血。若肝火较甚，头晕目赤，心烦易怒者，加牡丹皮、栀子；痰黄黏稠，咯之不畅，加鱼腥草、肺形草；咳血量较多，纯血鲜红，用犀角地黄汤（犀角以水牛角替代）加三七粉（冲服），以清热泻火，凉血止血。（3）阴虚肺热临床表现：咳嗽痰少，痰中带血，或反复咳血，血色鲜红，伴口干咽燥，颧红，潮热盗汗，舌红苔少，脉细数。证机概要：虚火灼肺，肺失清肃，肺络受损。治法：滋阴润肺，宁络止血。代表方：百合固金汤。常用药：百合、麦冬、玄参、生地黄、熟地黄滋阴清热，养阴生津；当归、白芍柔润养血；贝母、甘草肃肺化痰止咳；白及、藕节、白茅根、茜草止血。本证常合用十灰散凉血止血。反复咳血，且咳血量较多者，加阿胶珠、三七养血止血；潮热，颧红者，加青蒿、鳖甲、地骨皮、白薇清退虚热；盗汗者，加糯稻根、浮小麦、五味子、牡蛎收敛固涩。
4.吐血
血由胃来，经呕吐而出，血色红或紫暗，常夹有食物残渣，称为吐血，亦称为呕血。清·何梦瑶《医确·吐血》云：“吐血即呕血。旧分无声曰吐，有声日呕，不必。”多由胃络受损所致。胃腑本身或他脏疾患，导致胃络损伤，血溢胃内，血随气逆，经口吐出。其中以胃中积热，胃络受损，或肝气郁结，脉络阻滞，郁久化火，逆乘于胃，胃络损伤，以及中气亏虚，气不摄血，血溢胃内等三种情况为多见。吐血的治疗当辨证候之缓急、病性之虚实、火热之有无。吐血初起以热盛所致者为多，当清火降逆，但应注意治胃、治肝之别；吐血量多时容易导致气随血脱，当急用益气固脱之法；气虚不摄者，当大剂益气固摄之品，以复统摄之权；吐血之后或日久不止者，则需补养心脾，益气生血。吐血主要见于上消化道出血，其中以消化性溃疡出血及肝硬化所致的食管、胃底静脉曲张破裂出现为多见，其次见于食管炎、急慢性胃炎、胃黏膜脱垂症以及某些全身性疾病（如血液病、尿毒症、应激性溃疡）引起的出血。（1）胃热壅盛临床表现：吐血色红或紫暗，常夹有食物残渣，伴脘腹胀闷，嘈杂不适，甚则作痛，口臭便秘，大便色黑，舌红，苔黄腻，脉滑数。证机概要：胃热内郁，热伤胃络。治法：清胃泻火，化瘀止血。代表方：泻心汤合十灰散加减。前方清胃泻火，后方清热凉血，收涩止血。常用药：黄芩、黄连、大黄苦寒泻火；牡丹皮、栀子清热凉血；大蓟、小蓟、侧柏叶、茜草根、白茅根清热凉血止血；棕榈皮收敛止血。且大蓟、小蓟、茜草根、大黄、牡丹皮兼有活血化瘀作用，止血而不留瘀。若胃气上逆，见恶心呕吐者，加代赭石、竹茹、旋覆花；热伤胃阴，见口渴、舌红而干、脉象细数者，加麦冬、石斛、天花粉。（2）肝火犯胃临床表现：吐血色红或紫暗，伴口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多，舌红，苔黄，脉弦数。证机概要：肝火横逆，胃络损伤。治法：泻肝清胃，凉血止血。代表方：龙胆泻肝汤。常用药：龙胆草、柴胡、黄芩、栀子清肝泻火；泽泻、车前子清热利湿；生地黄、当归滋阴养血；白茅根、藕节、墨旱莲、茜草凉血止血。若胁痛甚者，加郁金、制香附理气活络定痛；见有积块者，加鳖甲、龟甲、牡蛎软坚散结；血热妄行，吐血量多，加水牛角、丹皮、赤芍、大黄炭。（3）气虚血溢临床表现：吐血缠绵不止，时轻时重，血色暗淡，伴神疲乏力，心悸气短，面色苍白，舌淡，脉细弱。证机概要：中气亏虚，统血无权，血液外溢。治法：健脾益气摄血。代表方：归脾汤。常用药：党参、茯苓、白术、甘草补气健脾；当归、黄芪益气生血；木香理气醒脾；阿胶、仙鹤草养血止血；炮姜炭、白及、乌贼骨温经固涩止血。若气损及阳，脾胃虚寒，症见肤冷、畏寒、便溏者，治宜温经摄血，改用柏叶汤，以侧柏叶止血，艾叶、炮姜炭温经止血。吐血若出血量多，易致气随血脱。若出现面色苍白、汗出肢冷、脉微欲绝等症，亟当用独参汤等益气固脱，并结合西医方法积极救治。
5.便血
便血系胃肠脉络受损，血不循经，溢入胃肠，随大便而下，或大便色黑呈柏油样。若病位在胃，因其远离肛门，血色变黑，又称远血；若病位在肠，出血色多鲜红，则称近血。便血的原因多样，但以热灼血络和脾虚不摄两类所致者为多，清热凉血、益气摄血为便血的主要治法。内科杂病的便血主要见于胃肠道的炎症、溃疡、肿瘤、息肉、憩室炎等。（1）肠道湿热临床表现：大便状若柏油，或色红黏稠，伴大便黏滞不爽，或有腹痛，口苦口臭，舌红，苔黄腻，脉濡数。证机概要：湿热蕴结，脉络受损，血溢肠道。治法：清化湿热，凉血止血。代表方：地榆散合槐角丸加减。两方均能清热化湿，凉血止血，但地榆散清化湿热之力较强，槐角丸兼能理气活血。常用药：地榆、茜草、槐角凉血止血；栀子、黄芩、黄连清热燥湿，泻火解毒；茯苓淡渗利湿；防风、枳壳、当归疏风理气活血。若便血日久，湿热未尽而营阴已亏，应清热除湿与补益阴血双管齐下，虚实兼顾，扶正祛邪，可选用清脏汤或脏连丸。（2）热灼胃络临床表现：便色如柏油，或稀或稠，常有饮食伤胃史，伴胃脘疼痛，口干尿赤，舌淡红，苔薄黄，脉弦细。证机概要：胃热内郁，热伤胃络，血溢肠道。治法：清胃止血。代表方：泻心汤合十灰散加减。前方清胃泻火，后方清热凉血，收涩止血。常用药：黄芩、黄连、大黄苦寒泻火；牡丹皮、栀子清热凉血；大蓟、小蓟、侧柏叶、茜草根、白茅根清热凉血止血；棕榈皮收敛止血。若出血较多，增加大小蓟的用量，加仙鹤草、白及、地榆炭、紫草、二七等。亦可选用生大黄粉调蜂蜜口服。（3）气虚不摄临床表现：便血淡红或紫暗不稠，伴倦怠食少，面色萎黄，心悸少寐，舌淡，脉细。证机概要：中气亏虚，气不摄血，血溢胃肠。治法：益气摄血。代表方：归脾汤。常用药：党参、茯苓、白术、甘草补气健脾；当归、黄芪益气生血；酸枣仁、远志、龙眼肉补心益脾，安神定志；木香理气醒脾；阿胶、槐花、地榆、仙鹤草养血止血。若中气下陷，神疲气短，肛坠者，加柴胡、升麻、黄芪益气升陷。（4）脾胃虚寒临床表现：便血紫暗，甚则色黑状如柏油，反复发作，伴脘腹隐痛，素喜热饮，面色不华，神倦懒言，平素便溏，舌淡，苔白滑，脉细。证机概要：中焦虚寒，统血无力，血溢胃肠。治法：健脾温中，养血止血。代表方：黄土汤。常用药：灶心土、炮姜温中止血；白术、附子、甘草温中健脾；地黄、阿胶珠养血止血；黄芩苦寒坚阴以反佐；白及、乌贼骨收敛止血；三七、花蕊石活血止血。若阳虚较甚，畏寒肢冷者，去黄芩、地黄之苦寒滋润，加鹿角霜、干姜、艾叶温阳止血。便血严重时应予禁食。轻症便血应注意休息，重症者则应卧床。应注意观察便血的颜色、性状及次数。若出现头昏、心慌、烦躁不安、面色苍白、脉细数等，常为大出血的征兆，应积极救治。
6.尿血
小便中混有血液，甚或伴有血块的病证，称为尿血。因出血量及病位不同，而使小便呈淡红色、鲜红色或茶褐色。尿血的病位在肾及膀胱，其主要病机是热伤脉络或脾肾不固，血入水道而成尿血。治疗当辨证候之缓急、病性之虚实、火热之旺盛。实热多由感受热邪所致，治应清热泻火；虚热则多由烦劳过度，耗伤阴精，或热邪耗阴，正虚邪恋所致，治应滋阴降火。脾肾不固所致则主要由饮食不节、劳伤过度、年老体衰及久病迁延等原因引起。脾虚则中气不足，统血无权，血随气陷，治当补脾摄血；肾虚则下元空虚，封藏失职，血随尿出，治当补肾固摄。尿血一般指肉眼血尿而言，出血量小的“镜下血尿”,也属于尿血范围。西医学中的尿路感染、肾结核、肾小球肾炎、泌尿系肿瘤以及全身性疾病（如血液病、结缔组织病等）出现的血尿，均可参照本病辨证论治。（1）下焦湿热临床表现：小便黄赤灼热，尿血鲜红，伴心烦口渴，面赤口疮，夜寐不安，舌红，脉数。证机概要：热伤阴络，血渗膀胱。治法：清热利湿，凉血止血。代表方：小蓟饮子。常用药：小蓟、生地黄、藕节、蒲黄凉血止血；栀子、通草、竹叶清热泻火；滑石、甘草利水清热，导热下行；当归养血活血。若热盛而心烦口渴者，加黄芩、天花粉清热生津；尿血较甚者，加槐花、白茅根凉血止血；尿中夹有血块者，加桃仁、红花、牛膝活血化瘀；大便秘结，加大黄通腑泄热。（2）肾虚火旺临床表现：小便短赤带血，时作时止，伴头晕耳鸣，颧红潮热，腰膝酸软，舌红，苔少，脉细数。证机概要：虚火内炽，灼伤脉络。治法：滋阴降火，凉血止血。代表方：知柏地黄丸。常用药：生地黄、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、牡丹皮滋补肾阴，“壮水之主，以制阳光”,其中生地黄、牡丹皮又可凉血化瘀以止血；知母、黄柏滋阴降火；墨旱莲、大蓟、小蓟、藕节、蒲黄凉血止血。若颧红潮热者，加地骨皮、白薇清退虚热。（3）脾不统血临床表现：久病尿血，量多色淡，甚或兼见齿衄、肌衄，伴食少便溏，体倦乏力，气短声低，面色不华，舌淡，脉细弱。证机概要：中气亏虚，统血无力，血渗膀胱。治法：补中健脾，益气摄血。代表方：归脾汤。常用药：党参、茯苓、白术、甘草补气健脾；当归、黄芪益气生血；酸枣仁、远志、龙眼肉补心益脾，安神定志；木香理气醒脾；熟地黄、阿胶、仙鹤草、槐花养血止血。若气虚下陷而少腹坠胀者，加升麻、柴胡，配合原方中的党参、黄芪、白术，以起到益气升阳的作用。（4）肾气不固临床表现：久病尿血，血色淡红，伴头晕耳鸣，精神困惫，腰脊酸痛，舌淡，脉沉弱。证机概要：肾虚不固，血失藏摄。治法：补益肾气，固摄止血。代表方：无比山药丸。常用药：熟地黄、山药、山茱萸、怀牛膝补肾益精；肉苁蓉、菟丝子、杜仲、巴戟天温肾助阳；茯苓、泽泻健脾利水；五味子、赤石脂益气固涩；仙鹤草、蒲黄、槐花、紫珠草止血。若尿血较严重者，加牡蛎、金樱子、补骨脂固涩止血；腰脊酸痛，畏寒神怯者，加鹿角片、狗脊温补督脉。
7.紫斑
血液溢出于肌肤之间，皮肤表现青紫斑点或斑块的病证，称为紫斑，亦称肌衄。由外感温毒所致者称葡萄疫。紫斑多发生在四肢，尤以下肢多见。皮肤呈点状或片状青紫斑块，大小不等，形状不一，用手指按压紫斑处，其色不褪，部分患者可伴有发热、头痛、纳差、腹痛、肢体关节疼痛等症。紫斑的治疗，应根据紫斑的数量、颜色及有无其他部位出血等情况，辨识病情的轻重。紫斑常伴有齿衄、鼻衄，甚或尿血或便血。紫斑的治则是清热解毒、滋阴降火、益气摄血及宁络止血。本病由火热熏灼，血溢脉外所致，属实火者，当着重清热解毒，属虚火者，着重养阴清热。虚实二者皆可配伍凉血止血、化瘀消斑的药物。对于反复发作，久病不愈，或气血亏虚，气不摄血者，又当益气摄血，并适当配伍养血止血、化瘀消斑的药物。多种外感及内伤的原因都会引起紫斑。外感温热病热入营血所出现的发斑，可参阅《温病学》有关内容。本篇主要讨论内科杂病范围的紫斑，常见于西医学的原发性血小板减少性紫癜及过敏性紫癜。药物、化学和物理因素等引起的继发性血小板减少性紫癜，亦可参考本病辨证论治。（1）血热妄行临床表现：皮肤出现青紫斑点或斑块，斑色偏红，甚则鼻衄、齿衄、便血、尿血，伴发热口渴，便秘尿赤，舌红，苔黄，脉弦数。证机概要：热壅经络，迫血妄行。治法：清热解毒，凉血止血。代表方：犀角地黄汤合十灰散加减。前方重在清热解毒，凉血散瘀，后方偏于凉血止血。常用药：水牛角、生地黄、赤芍、牡丹皮、栀子清营凉血；大蓟、小蓟、侧柏叶、茜草根、白茅根清热凉血止血；棕榈皮收敛止血；大黄通腑泄热。若热毒炽盛，发热，出血广泛者，加生石膏、龙胆草、紫草，冲服紫雪丹；热壅胃肠，气血郁滞，症见腹痛、便血者，加白芍、甘草、地榆、槐花；邪热阻滞经络，关节肿痛者，加秦艽、木瓜、桑枝。（2）阴虚火旺临床表现：皮肤出现青紫斑点或斑块，时发时止，斑色偏暗，常兼鼻衄、齿衄或经量色红质稠，伴颧红头晕，口渴心烦，手足心热，或有潮热盗汗，舌红，苔少，脉细数。证机概要：虚火内炽，灼伤脉络。治法：滋阴降火，宁络止血。代表方：茜根散。解毒。若阴虚较甚者，加玄参、龟甲、女贞子、墨旱莲养阴清热止血；潮热者，加地骨皮、白薇、秦艽清退虚热；肾阴亏虚而虚火不甚，症见腰膝酸软，头晕乏力，手足心热，舌红少苔，脉细数者，用六味地黄丸，加茜草根、大蓟、槐花、紫草凉血止血，化瘀消斑。（3）气不摄血临床表现：皮肤青紫斑点或斑块反复发生，其色偏淡，伴神疲乏力，头晕目眩，面色苍白或萎黄，食欲不振，舌淡，脉细弱。证机概要：中气亏虚，统摄无力。治法：补气摄血。代表方：归脾汤。常用药：人参、茯苓、白术、甘草补气健脾；当归、黄芪益气生血；酸枣仁、远志、龙眼肉补心益脾，安神定志；木香理气醒脾；仙鹤草、棕榈炭、地榆、蒲黄、茜草根、紫草止血消斑。若肾气不足而见腰膝酸软者，加山茱萸、菟丝子、续断补益肾气。上述各种证候的紫斑，兼有齿衄且较甚者，合用漱口药（生石膏30g,黄柏15g，五倍子15g,儿茶6g,浓煎漱口，每次5～10分钟）。常用药：茜草根、黄芩、侧柏叶清热凉血止血；生地黄、阿胶滋阴养血止血；甘草和中。