脱肛

脱肛是肛管、直肠黏膜、直肠全层，甚至部分乙状结肠向下移位的一种疾病。脱肛之名首见于《神农本草经》。古代文献又称“人州出”“脱肛痔”“盘肠痔”“截肠痔”“重叠痔”等。其临床特点是努挣后肠黏膜或肠管全层脱出，不出血或有少量淡红色血性黏液，常伴肛门失禁或便秘。脱肛常见于儿童及老年人，在儿童本病是一种自限性疾病，可在5岁前自愈。直肠黏膜松弛下移未脱出于肛门外者称为内脱垂，脱于肛门外视诊可见者为外脱垂。外脱垂又根据脱出组织为肠黏膜层或肠管全层，分为不完全脱垂及完全性脱垂。本病相当于西医学的直肠脱垂。

本病总因脾虚气陷所致，素有气血亏虚者亦可为实邪所侵而发病，故临证亦可出现虚实兼夹之象。1.脾虚气陷小儿先天不足，气血未旺，或老年气血衰退，或因劳倦，久病体虚，妇人生产用力努责，以致气血不足，中气下陷，不能固摄而成。2.湿热下注素本气虚，摄纳失司，复染湿热而脱。西医学认为，本病多因先天性的盆底解剖缺陷，经阴道分娩或便秘等导致长期腹压增加，慢性消耗性疾病或营养吸收障碍，中枢或外周神经系统疾病，导致盆底及会阴部支持固定直肠能力减弱而发。

预防调护

• （1）临床表现：多见于幼儿、老年人，尤其是多次分娩或有长期便秘、慢性腹泻者。起病缓慢，以肠黏膜或肠管全层脱出为主要症状，脱出物为淡红色，可见放射状或环形黏膜皱襞。早期脱出，便后能自行还纳，以后渐渐须手托或平卧方能复位，日久失治，咳嗽、下蹲或行走时也可脱出。脱出的肠管持续扩张肛门周围括约肌使肛门功能下降，导致不同程度的肛门失禁。肛门失禁外溢的黏液长期刺激可诱发肛门瘙痒和湿疹。（2）专科检查：蹲位检查有助于明确病情。排粪造影可了解是否有直肠黏膜内脱垂。直肠指诊、肛管直肠测压、肌电图检查可帮助判断患者肛门功能状况。对伴有阴道脱垂或尿失禁的患者，须做尿动力学和妇科学检查。（3）分度直肠脱垂可分为三度：I度脱垂：为直肠黏膜脱出，脱出物淡红色，长3～5cm,触之柔软，无弹性，不易出血，便后可自行回纳。Ⅱ度脱垂：为直肠全层脱出，脱出物长5～10cm,呈圆锥状，淡红色，表面为环状而有层次的黏膜皱襞，触之较厚，有弹性，肛门松弛，便后有时需用手回复。Ⅲ度脱垂：直肠及部分乙状结肠脱出，长达10cm以上，呈圆柱形，触之很厚，肛门松弛无力。
• 1.内痔脱出Ⅱ、Ⅲ、IV期
• 内痔便后亦会脱出，应要求有脱出症状的患者取蹲位模拟排便动作，使医生可直接观察脱出物性状。痔核脱出颜色暗红或青紫，呈颗粒状，各痔核间有明显的分界。内痔出血色鲜红，可滴血或喷血。
• 2.直肠息肉
• 肛外脱出物多为一圆形小瘤，常有蒂，发炎时表面呈鲜红草莓状，易出血。

• 1.脾虚气陷证
• 2.湿热下注证
• 3.外治疗法
• 4.手术疗法
• 5.其他疗法

1.外治疗法
(1)熏洗  脱肛日久，肛门周围潮湿瘙痒者，可用苦参汤先熏后洗以除湿止痒；如脱出肿胀，甚则表面溃破、糜烂，伴肛门坠痛，可用苦参汤加石榴皮、枯矾、五倍子煎水熏洗。
(2)外敷：对脱出物可外敷五倍子散或马勃散以收敛固涩。 
2.其他疗法
(1)注射疗法：适用于小儿或年老体弱不宜手术者。将酚甘油注射液或消痔灵注射液注入直肠黏膜下层或直肠周围间隙内，使移位的直肠黏膜或直肠系膜与周围组织产生硬化粘连固定。其作用原理是：药物刺激致炎作用→无菌性炎症→纤维化形成→粘连固定脱垂组织。
①黏膜下注射法此法分为黏膜下层点状注射法和柱状注射法两种。
适应证：Ⅰ 、 Ⅱ度脱肛，以 Ⅰ度脱肛效果最好。
禁忌证：直肠炎、腹泻、肛周炎及持续性腹压增加者。
药物：消痔灵注射液等。
操作方法：取侧卧位或截石位，局部消毒后，将直肠黏膜暴露肛外，或在肛门镜下，在齿线上1cm环形选择2~3个平面，或纵行选择4 ~6行。每个平面或每行选择4~6点，各点距离相互交错，每点注药0.2~0.3mL ，不要过深刺入肌层或过浅注入黏膜内，以免无效或坏死。总量一般为6~10mL 。注射完毕后用塔形纱布压迫固定。柱状注射是在肛外直肠黏膜3、6、9、12点齿线上1cm的黏膜下层做柱状注射。长短视脱出长度而定，每柱药量2~3mL ，注射完毕送回肛内。注射当天适当休息，不宜剧烈活动。流质饮食，控制大便1~3日。一般1次注射后可收到满意效果，若疗效不佳，7~10日后再注射1次。
②直肠周围注射法
适应证： Ⅱ 、Ⅲ度脱肛。
禁忌证：肠炎、腹泻、肛门周围急性炎症者。
药物：消痔灵注射液等。
术前准备：术前晚上和术前各灌肠1次。
操作方法：在腰俞穴麻醉或局麻下，取截石位。局部和肛内消毒，术者戴无菌手套，选定在距离肛缘1.5cm的3、6、9点三个进针点，然后用细长腰穿针头和20mL注射器吸入注射药液，选3点处刺入皮肤、皮下，进入坐骨直肠窝，进入4~5cm ，针尖遇到阻力，即达肛提肌，穿过肛提肌，进入骨盆直肠间隙。此时，另手食指伸入直肠内，仔细寻摸针尖部位，确定针尖在直肠壁外，再将针深入2~3cm ，为了保证针尖不刺入直肠壁内，以针尖在直肠壁外可以自由摆动为准，然后缓慢注入药物6~8mL，使药液呈扇形均匀散开。用同法注射对侧。最后在6点处注射，沿直肠后壁进针，刺入4~5cm ，到直肠后间隙，注药4~5mL 。三点共注射药量16~20mL 。注射完毕，局部消毒后，用无菌纱布覆盖。卧床休息，控制大便3日。注射后1~3小时内肛门周围胀痛，一般可自行缓解。术后2~3日有时有低热，如不超过38℃ ，局部无感染者为吸收热，可不予特殊处理；如超过38℃ ，局部有红、肿等感染性炎症改变时，应给予抗生素治疗。
操作时需严格遵守无菌操作原则，慎防局部感染形成。穿刺定位应在手指引导下进行，避免误刺入黏膜或肌肉内。
(2)针灸：体针及电针取长强、百会、足三里、承山、八髎穴；也可在肛门外括约肌部位用梅花针点刺。
(3)手术：适用Ⅱ、Ⅲ度脱肛者。分为经腹入路及经会阴入路两类。手术方法较多，但各有优缺点及复发率，没有哪一种手术方法可用于所有的患者，有时对同一患者需要多种手术方法并用，如直肠黏膜结扎注射术、直肠周围间隙注射术及肛门紧缩术等。尽管手术方法繁多，但根据手术目的，主要分为直肠悬吊固定、肛门紧缩和脱垂肠管切除三大类。

脱肛的治疗当以补气升提为大法。以虚证为主者，治以补中升陷，益气升提；以实证为主者，治以清化湿热；虚实兼杂者，当虚实兼顾。

• 1.脾虚气陷证
• 证候：便时肛门肿物脱出，轻重程度不一，色淡红；伴有肛门坠胀，大便带血，神疲乏力，食欲不振，甚则头昏耳鸣，腰膝酸软；舌淡，苔薄白，脉弱。治法：补气升提，收敛固摄。方药：补中益气汤加减。常用黄芪、人参、炙甘草、当归身、橘皮、升麻、柴胡、白术。血虚者，面色萎黄或苍白，加芍药、地黄以养血益气；脱肛较重，不能回复者，重用黄芪、人参、升麻、柴胡，必要时加诃子、五倍子、金樱子以增强收敛固摄作用；兼便溏者，加茯苓、薏苡仁、泽泻以健脾渗湿止泻。
• 2.湿热下注证
• 证候：肛门肿物脱出，色紫暗或深红，甚则表面溃破、糜烂，肛门坠痛，肛内有灼热感；舌红，苔黄腻，脉弦数。治法：清热利湿。方药：草薛渗湿汤或葛根芩连汤加减。常用草薛、薏苡仁、土茯苓、牡丹皮、泽泻、黄柏、滑石、通草等。如肿痛出血较多者，加地榆炭、炒槐花、侧柏炭以凉血止血；伴发热，肛门灼痛，糜烂者，加金银花、连翘、马齿苋、黄柏等以增清热解毒。
• 3.外治疗法
• （1）熏洗：脱肛日久，肛门周围潮湿瘙痒者，可用苦参汤先熏后洗以除湿止痒；如脱出肿胀，甚则表面溃破、糜烂，伴肛门坠痛，可用苦参汤加石榴皮、枯矾、五倍子煎水熏洗。（2）外敷：对脱出物可外敷五倍子散或马勃散以收敛固涩。
• 4.手术疗法
• （1）注射疗法适用于小儿或年老体弱不宜手术者。将芍倍注射液或消痔灵注射液注入直肠黏膜下层或直肠周围间隙内，使移位的直肠黏膜或直肠系膜与周围组织产生硬化粘连固定。其作用原理是：药物刺激致炎作用→无菌性炎症→纤维化形成→粘连固定脱垂组织。①黏膜下注射法此法分为黏膜下层点状注射法和柱状注射法两种。适应证：I、Ⅱ度脱肛，以I度脱肛效果最好。禁忌证：直肠炎、腹泻、肛周炎及持续性腹压增加者。药物：消痔灵注射液、芍倍注射液等。操作方法：取侧卧位或截石位，局部消毒后，将直肠黏膜暴露肛外，或在肛门镜下，在齿线上1cm环形选择2～3个平面，或纵行选择4～6行。每个平面或每行选择4～6点，各点距离相互交错，每点注药0.2～0.3mL，不要过深刺入肌层或过浅注入黏膜内，以免无效或坏死。总量一般为6～10mL。注射完毕后用塔形纱布压迫固定。柱状注射是在肛外直肠黏膜3、6、9、12点齿线上1cm的黏膜下层做柱状注射。长短视脱出长度而定，每柱药量2～3mL，注射完毕送回肛内。注射当天适当休息，不宜剧烈活动。流质饮食，控制大便1～3日。一般1次注射后可收到满意效果，若疗效不佳，7～10日后再注射1次。②直肠周围注射法适应证：Ⅱ、Ⅲ度脱肛。禁忌证：肠炎、腹泻、肛门周围急性炎症者。药物：消痔灵注射液、芍倍注射液等。术前准备：术前晚上和术前各灌肠1次。操作方法：在腰俞穴麻醉或局麻下，取截石位。局部和肛内消毒，术者戴无菌手套，选定在距离肛缘1.5cm的3、6、9点三个进针点，然后用细长腰穿针头和20mL注射器吸入注射药液，选3点处刺入皮肤、皮下，进入坐骨直肠窝，进入4～5cm，针尖遇到阻力，即达肛提肌，穿过肛提肌，进入骨盆直肠间隙。此时，另手食指伸入直肠内，仔细寻摸针尖部位，确定针尖在直肠壁外，再将针深入2～3cm，为了保证针尖不刺入直肠壁内，以针尖在直肠壁外可以自由摆动为准，然后缓慢注入药物6～8mL，使药液呈扇形均匀散开。用同法注射对侧。最后在6点处注射，沿直肠后壁进针，刺入4～5cm，到直肠后间隙，注药4～5mL。三点共注射药量16～20mL。注射完毕，局部消毒后，用无菌纱布覆盖。卧床休息，控制大便3日。注射后1～3小时内肛门周围胀痛，一般可自行缓解。术后2～3日有时有低热，如不超过38℃，局部无感染者为吸收热，可不予特殊处理；如超过38℃，局部有红、肿等感染性炎症改变时，应给予抗生素治疗。操作时需严格遵守无菌操作原则，慎防局部感染形成。穿刺定位应在手指引导下进行，避免误刺入黏膜或肌肉内。（2）手术适用Ⅱ、Ⅲ度脱肛者。分为经腹入路及经会阴入路两类。手术方法较多，如Wells、Nigro、Or、Altemeier、Delorme等。但各有优缺点及复发率，没有哪一种手术方法可用于所有的患者，有时对同一患者需要多种手术方法并用，如直肠黏膜结扎注射术、直肠周围间隙注射术及肛门紧缩术等。尽管手术方法繁多，但根据手术目的，主要分为直肠悬吊固定、肛门紧缩和脱垂肠管切除三大类。
• 5.其他疗法
• 针灸：体针及电针取长强、百会、足三里、承山、八醪穴；也可在肛门外括约肌部位用梅花针点刺。

1.及时纠正便秘及努挣排便的不良习惯；避免多次经阴道分娩造成的会阴部神经及肌肉损伤；脱垂初期应及早治疗，避免反复脱垂造成肛门失禁。
2.指导患者及时将脱出物回纳，避免脱出物嵌顿坏死；对肛门部潮湿瘙痒者，应指导其正确进行会阴部护理，便后可用温水或中药进行熏洗，避免使用烫水或具有刺激性的溶液局部清洗。