便秘

便秘是由多种疾病的病理过程引起的一种症状。但并不单纯指大便干燥，而是指排便不顺利的状态或排便时伴有的特殊症状。由于引起便秘的疾病不同，可有不同的临床症状。除了因某些疾病或药物并发的便秘外，一般情况下便秘是肠道功能性改变所致。包括慢传输型便秘、出口梗阻型便秘、混合型便秘 (两者兼而有之) 。本节主要介绍出口梗阻型便秘。这一类疾病的共同特点是出口处 (肛门、远端直肠) 有梗阻因素存在，而且这些梗阻因素仅在行使排便功能时才显露出来，安静状态下并无明显异常可见，故又称为功能性出口处便秘。在《内经》中称之为“后不利” ，如《素问·厥论》曰：“太阴之厥，则腹满胀，后不利。”程钟龄的《医学心悟·大便不通》将便秘分为“实秘、虚秘、热秘、 冷秘”四种类型，对临床具有指导意义。本病男女均可发病，但多见于 多产的女性。

便秘多是由于排便习惯不良，临厕努责，妇女多产，会阴产伤，以及老年女性身体机能渐衰导致正常解剖结构改变，或气机阻滞，或湿热下注，或气阴两虚，或阳虚寒凝，日久肠胃受损，大便排出不畅或排便不尽、排便困难。1.脾虚气陷素体虚弱，身体羸瘦，或老年人气血衰退，或妇女分娩用力耗气，致中气不足，升举无力，固摄失司，使盆腔组织或盆底肌肉松弛而发生便秘。2.气机阻滞忧愁思虑过度，情志不舒，或久坐少动，而致气机郁滞，不能宣达，于是通降失常，肛周机能不调，粪便排出困难。3.湿热下注平素嗜食辛辣炙热之品，辛辣之物易酿湿生热，湿邪重滞，热邪灼津，下注肛周，致肛门盆底肌肉收缩不良而发便秘。4.气阴两虚劳倦饮食内伤，或病后、产后及年老体虚之人，气阴两亏，气虚则大肠传送无力，阴虚则津枯不能滋润大肠，致秘结不通，排出不畅。5.阳虚寒凝凡阳虚体弱，或年高体衰，则阴寒内生，留于肠胃，于是凝阴固结，致阳气不通，津液不行，故肠道艰于传送，致排出困难。西医学认为，这一类疾病的发生与性别、年龄、女性分娩情况、肛管直肠环及盆底肌肉异常、不良的排便习惯有关。

预防调护

• （1）临床表现便秘表现为排便过程不顺利，包括三个方面：大便量太少、质太硬，排出困难；排便困难，伴有一些特殊的症状，如长期用力排便、直肠肛门坠胀、便不尽感、甚者需要手法帮助排便；7天内排便少于2～3次。根据不同的情况还有不同的表现。①直肠内脱垂指直肠黏膜层或全层套叠入远端直肠腔或肛管内而未脱出肛门的一种功能性疾病。多见于中年人，女性多于男性。主要表现：一是排便困难，直肠排空困难，有排便不尽感、肛门阻塞感，且用力越大，阻塞感越重，常需手法辅助排便；二是疼痛，有些患者排便时肛门疼痛、下腹部或骶部疼痛；三是黏液血便，偶有血便或黏液便；四是大便失禁，多由阴部神经损伤，引起不同程度的大便失禁。另外，部分患者伴有精神症状，多为抑郁或焦虑。直肠指检时直肠黏膜较为松弛，偶可扪及套叠环。肛门镜检查有时可见直肠黏膜充血、水肿、溃疡。②直肠前突本病主要见于女性，以中、老年患者居多。由于直肠前壁向阴道突出，排便时压力向阴道方向而不向肛门口，粪块积存于前突内而造成梗阻。主要表现是排便困难，肛门口处梗阻感，排便时肛门处压力分散感，排空不全感；部分患者需用手在肛门周围或阴道内加压，甚至需将手指插人肛门内协助排便，有的患者将卫生纸卷或肥皂条插入肛门诱导排便；部分患者有便血、肛门疼痛等。直肠指检，肛管上端直肠前壁扪及圆形或椭圆形凹陷的薄弱区，嘱患者做大力排便动作，该凹陷区变深。③会阴下降综合征指盆底肌肉异常松弛引起的一系列临床症状群。主要表现：一是排便困难，为最突出的症状，患者自觉直肠内有梗阻感，排便时间长、费力、排空障碍，结果导致经常做无效的用力努挣动作，部分患者排便时使用手法辅助排便；二是便血及便黏液；三是会阴部胀痛，久站后可有难以定位的后缘深部不适，平卧或睡眠时减轻，疼痛与排便无明显关系；四是大便失禁；五是小便失禁及阴道脱垂，部分女性患者有功能性排尿异常，多为应力性失禁，常伴有不同程度的阴道脱垂。检查可见用力排便时会阴低于坐骨结节平面；直肠指检时肛管张力低，伴发黏膜内脱垂时，可触及直肠末端黏膜堆积；直肠镜检偶见直肠前壁黏膜脱垂或溃疡。④盆底失弛缓综合征是指盆底横纹肌和平滑肌由于神经支配异常或反射异常，排便时盆底肌不松弛甚者反常收缩，引起进行性排便困难。涵盖了“盆底痉挛综合征”“耻骨直肠肌综合征”及“内括约肌失弛缓”等概念。主要表现：一是长期进行性排便困难，长期使用导泻剂帮助排便，有些是自幼年起病；二是过度用力排便，排便时肛门梗阻感，常用手指插人肛门刺激排便，部分患者排便时需过度用力而大汗淋漓，越用力粪便排出越困难，甚至排气困难；三是大便变细，与便质无关，粪便量少，甚至细如铅笔芯；四是排便时间延长，常需半小时以上；五是心理精神异常，部分患者可伴随紧张、疑虑、易怒、抑郁、焦虑等症状。肛门指检时肛管张力较高。模拟排便动作时肛管不松弛反而收缩，停止排便动作时肛管可松弛。上述疾病可以单见，严重者兼见。（2）辅助检查肛管测压、肛肠肌电图、结肠传输试验、排粪造影等检查有助于疾病的诊断。其中排粪造影是一种诊断肛门直肠部及盆底肌功能性疾病的重要检查方法，即将一定量的钡剂注入被检查者的直肠内，在符合生理状态下对肛门直肠部及盆底肌做静态及动态观察，主要用于诊断肛门直肠的功能性疾病，如直肠前突、直肠内脱垂、会阴下降综合征、盆底失弛缓综合征等，是决定治疗方式的可靠依据。
• 1.巨结肠综合征
• 绝大多数在新生儿期发生过便秘、腹胀、呕吐等情况。直肠指检一般能触及肠壁内狭窄环，直立位的腹部平片及钡剂灌肠检查有助于诊断。
• 2.肛门直肠狭窄
• 因胚胎发育异常，或因局部外伤、手术损伤，致使肛门直肠口径狭小，表现为不同程度的排便不畅。严重者可出现低位肠梗阻现象。有排便不畅史，结合局部检查可以明确诊断。
• 3.直肠癌
• 可依靠直肠指检、内窥镜检查明确诊断。另外，本病的几种类型之间也需要鉴别。

• 1.脾虚气陷证
• 2.气机阻滞证
• 3.湿热下注证
• 4.气阴两虚证
• 5.阳虚寒凝证
• 6.外治疗法
• 7.手术疗法
• 8.其他疗法

1.手术疗法
(1)手术原则  由于目前评价手术方法的效果较为困难。所以，本节疾病必须经过系统的非手术治疗失败后方可进行手术治疗。决定进行手术治疗不但要基于病人的症状，而且要依据物理检查发现和对排粪造影过程中排空情况的客观分析，出口梗阻的原因往往不是单一的，多数是复合因素。因此，术前应详细检查，认真分析，以便采取合适的手术治疗方案。
(2)手术方法
1 ) 直肠内脱垂常见术式如下：
①硬化剂注射疗法 (经肛门直肠黏膜下和直肠周围注射术) 黏膜下注射时根据情况可选用点状注射或柱状注射。
②直肠黏膜胶圈套扎术 (结扎术)   本法适用于直肠中段或远段黏膜内脱垂。在齿线上方黏膜脱垂处做3行胶圈套扎，每行1~3处，最多套扎9处，以去除部分松弛的黏膜。必要时可在套扎部位黏膜下加注硬化剂。
此外，还有经腹直肠固定术。可参见脱肛、内痔的手术方式及硬化剂注射方法。
2) 直肠前突常见术式如下：
①闭式修补法 (Block法)：根据前突大小，用可吸收线， 自齿线上0.5cm起， 自下而上连续缝合，直至耻骨联合水平。缝合时应保持下宽上窄，使折叠之组织成宝塔形，以避免在上端形成黏膜瓣。还要注意的是，缝针深度一定要达到两侧肛提肌部位，这样术后才能形成一较有力的肌性柱，减少复发的机会。
②Sehapayan法：先切除、缝合两侧冗长的黏膜及痔组织。在直肠 下端做长约7cm的纵切口，深达肌层，游离切口两侧黏膜达肛提肌缘， 用可吸收线缝合两侧肛提肌。然后，修剪、缝合直肠黏膜。
③经阴道切开直肠前突修补术：在阴道后壁做一椭圆形切口 (长5~6cm、宽1.5~2cm) ，向两侧游离阴道黏膜至肛提肌，在直肠表面的筋膜下，荷包缝合或间断结节缝合修补直肠前突部位。然后，间断结节缝合肛提肌，修剪、缝合阴道黏膜。
3) 盆底失弛缓综合征耻骨直肠肌部分切除术患者折刀位或俯卧位。从尾骨尖向下做正中切口至肛缘上方，逐层切开，暴露尾骨尖，即为耻骨直肠肌上缘标志。术者左手食指进入直肠，向上顶起耻骨直肠肌，于直肠外游离耻骨直肠肌，注意不要损伤直肠壁。用两把止血钳相距1.5~2cm夹住游离好的耻骨直肠肌，将两钳间肌束切除，使成“V”形缺损，若仍能触及纤维束，则应予切除。更换手套，伤口冲洗后置橡皮片引流，逐层缝合创口。
会阴下降综合征尚无较优良的术式。
2.其他疗法
(1)一般治疗：纠正不良饮食习惯，注意多食用粗纤维食品及蔬菜、水果；晨起一次性饮温白开水500mL ，可用促进肠道蠕动，引发便意；纠正不良的排便习惯，定时排便，每次排便时间控制在3~5分钟内。
(2)针灸治疗
①艾灸：酌选支沟、天枢等，配阳陵泉、气海、足三里等。
②针刺：酌选支沟、丰隆、足三里等。根据辨证酌选配穴，如气秘配气海、太冲、次髎等，用泻法。
(3)生物反馈疗法：该疗法的原理是通过工程技术手段，把一些不被人体感知的生理及病理性活动 (如肛门括约肌的舒缩活动) 转变成易于理解和识别的信号，并以此为参照，在治疗师的指导下， 自我调节、调整、训练排便的动作和过程。同时，通过治疗师与病人之间的交流达到心理调节的作用。生物反馈疗法是目前治疗盆底失迟缓综合征的首选方法。

本类疾病出现比较严重的便秘时，应首选非手术治疗，经过系统的保守治疗及中医辨证治疗后，大多数患者可缓解或减轻症状。如经非手术治疗无效，可考虑采取外科治疗，但须慎重。

• 1.脾虚气陷证
• 证候：大便不干，便条不粗，但排出困难；伴有神疲乏力，少气懒言，食少纳呆；舌淡，苔白，脉弦。治法：补气润肠，健脾升阳。方药：黄芪汤加减。常用黄芪、陈皮、白术、党参、山药、升麻等。气虚明显者，倍黄芪；食欲不振者，加焦三仙。
• 2.气机阻滞证
• 证候：大便秘结，欲便不能，甚则便条不粗仍排出困难；兼嗳气频作，胸胁痞满，甚则腹中胀痛，纳食减少；舌淡，苔薄腻，脉弦。治法：顺气行滞通便。方药：六磨汤加减。常用槟榔、沉香、乌药、柴胡、枳壳等。嗳气严重者，加旋覆花、代赭石；胀痛明显者，加延胡索、川楝子。
• 3.湿热下注证
• 证候：排便困难，直肠内有梗阻、坠胀感，会阴部灼热感，粪便夹有黏液，偶有血便；伴有口干、烦躁；舌红，苔黄腻，脉滑数。治法：清热导滞，润肠通便。方药：麻子仁丸加减。常用厚朴、枳实、大黄、麻子仁、郁李仁等。津伤明显者，加生地黄、麦冬；烦热不甚，便通而不爽者，可用青麟丸。
• 4.气阴两虚证
• 证候：老年体弱之人，虽有便意，但临厕努挣乏力，挣则汗出气短，面色苍白；兼有恶心，烦热盗汗，神疲乏力，懒言；舌淡红，苔薄而少，脉细。治法：益气养阴通便。方药：八珍汤加减。常用党参、茯苓、白术、当归、川芎、白芍、何首乌、肉苁蓉等。本方为四君子汤合四物汤而成，平补气血，可加何首乌、肉苁蓉以助益气养阴通便之效。
• 5.阳虚寒凝证
• 证候：大便艰涩，排出困难；小便清长，面色苍白，四肢不温，喜热怕冷，腹中冷痛或腰脊酸冷；舌淡，苔白，脉沉迟。治法：温阳通便。方药：济川煎加肉桂。常用肉苁蓉、当归、桃仁、肉桂、牛膝等。若老人虚冷便秘，可用半硫丸；若脾阳不足，中焦虚寒，可用理中丸加味；若肾阳不足，尚可选用金匮肾气丸或右归丸。
• 6.外治疗法
• 灌肠：常用大黄、芒硝、桃仁、当归等中药煎剂灌肠或保留灌肠。
• 7.手术疗法
• （1）手术原则由于目前评价手术方法的效果较为困难。所以，本节疾病必须经过系统的非手术治疗失败后方可进行手术治疗。决定进行手术治疗不但要基于患者的症状，而且要依据物理检查发现和对排粪造影过程中排空情况的客观分析，排便的原因往往不是单一的，多数是复合因素。因此，术前应详细检查，认真分析，以便采取合适的手术治疗方案。（2）手术方法1）直肠内脱垂常见术式如下：①硬化剂注射疗法（经肛门直肠黏膜下和直肠周围注射术）黏膜下注射时根据情况可选用点状注射或柱状注射。②直肠黏膜胶圈套扎术（结扎术）本法适用于直肠中段或远段黏膜内脱垂。在齿线上方黏膜脱垂处做3行胶圈套扎，每行1~3处，最多套扎9处，以去除部分松弛的黏膜。必要时可在套扎部位黏膜下加注硬化剂。③吻合器痔上黏膜环切钉合术（PPH）将PPH吻合器经肛管扩张器将其头端插入到荷包缝合线的上方，收紧缝线，击发的同时切除松弛的黏膜并钉合吻合口。此外，还有经腹直肠固定术。可参见脱肛、内痔的手术方式及硬化剂注射方法。2）直肠前突常见术式如下：①闭式修补法（Block法）按前突大小，用血管钳钳夹直肠黏膜，用可吸收线从齿线处自下而上连续缝合直肠黏膜及其肌层，修补缺损。②吻合器经肛门直肠切除术（STARR）在直肠前壁作2～3个半荷包将前壁拉入吻合器内并切除，同时保护直肠后壁；采用同样的方法切除直肠后壁。③套扎或注射治疗行前突部位套扎或硬化剂注射治疗，也可两种疗法同时使用。④经阴道切开直肠前突修补术在阴道后壁做一椭圆形切口（长5～6cm、宽1.5～2cm）,向两侧游离阴道黏膜至肛提肌，在直肠表面的筋膜下，荷包缝合或间断结节缝合修补直肠前突部位。然后，间断结节缝合肛提肌，修剪、缝合阴道黏膜。3）盆底失弛缓综合征耻骨直肠肌部分切除术患者折刀位或俯卧位。从尾骨尖向下做正中切口至肛缘上方，逐层切开，暴露尾骨尖，即为耻骨直肠肌上缘标志。术者左手食指进入直肠，向上顶起耻骨直肠肌，于直肠外游离耻骨直肠肌，注意不要损伤直肠壁。用两把止血钳相距1.5～2cm夹住游离好的耻骨直肠肌，将两钳间肌束切除，使成“V”形缺损，若仍能触及纤维束，则应予切除。更换手套，伤口冲洗后置橡皮片引流，逐层缝合创口。会阴下降综合征尚无较优良的术式。
• 8.其他疗法
• （1）一般治疗：纠正不良饮食习惯，注意多食用粗纤维食品及蔬菜、水果；晨起一次性饮温白开水500mL,可用促进肠道蠕动，引发便意；纠正不良的排便习惯，定时排便，每次排便时间控制在3～5分钟内。（2）针灸治疗：主穴多选大肠俞、天枢、脾俞、三阴交等。阳气不足者可加艾灸，可在针刺的基础上加灸神阙、气海。（3）耳穴压豆：选取直肠、内分泌、三焦、大肠等穴。（4）穴位埋线：常取八醪、天枢、中醪和下醪等穴。（5）大肠水疗：通过水疗仪将恒温的过滤水以恒定压力注入结肠，软化肠内大便并排出。（6）生物反馈疗：该疗法的原理是通过工程技术手段，把一些不被人体感知的生理及病理性活动（如肛门括约肌的舒缩活动）转变成易于理解和识别的信号，并以此为参照，在治疗师的指导下，自我调节、调整、训练排便的动作和过程。同时，通过治疗师与患者之间的交流达到心理调节的作用。生物反馈疗法是目前治疗盆底失迟缓综合征的首选方法。

1.调整心态，保持良好的情绪。2.注意饮食的合理性，保证食物的量、质及多样性。3.养成良好的排便习惯，即定时排便和缩短排便时间。4.切忌滥用和久用泻药，否则易致药物依赖性便秘或大肠黑变病。