内伤发热

内伤发热是以内伤为病因，脏腑功能失调，气血阴阳失衡所致，以发热为主症的疾病。一般起病较缓，病程较长，热势轻重不一，但以低热为多，或自觉发热而体温并不升高。西医学中的功能性低热、肿瘤、血液病、结缔组织病、内分泌疾病、部分慢性感染性疾病和某些原因不明的发热等属本病范畴，可参照本节辨证论治。《黄帝内经》有内伤发热的记载，对其病因病机及治疗有了较为系统的认识。《素问·刺志论》提出“气虚身热”,《素问·调经论》提出“阴虚生内热”,并指出劳倦过度，阴阳失调可致发热，《素问·至真要大论》提出“诸寒之而热者取之阴”的治疗原则。东汉·华佗《中藏经·寒热论》认为阳不足则先寒后热，阴不足则先热后寒。张仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中以小建中汤治疗阴阳两虚的虚热症状，开甘温除热法之先河。宋·钱乙《小儿药证直诀》提出了五脏热病的效方，如心热用导赤散，肝热用泻青丸，脾热用泻黄散，肺热用泻白散等，创六味地黄丸，为阴虚内热的治疗提供了重要的方剂。金·李东垣《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》提出脾胃气虚可导致发热，并运用甘温除大热之法，创立补中益气汤治疗气虚发热。元·朱丹溪《格致余论·恶寒非寒病恶热非热病论》对阴虚发热有较为深入的认识，认为阳有余而阴不足，强调泻火以保阴，反对滥用辛燥。明·张景岳《景岳全书》对内伤发热的病因做了比较详细的论述，提出：“阳虚者亦能发热，此以元阳败竭，火不归原也。”对阳虚发热的治法及方剂都有记载。秦景明《症因脉治·内伤发热》最先明确提出“内伤发热”的病名。清·李用粹《证治汇补·发热》将外感发热以外的发热分为郁火、阳郁、骨蒸、内伤(气虚发热)、阳虚、阴虚、血虚、痰证、伤食、瘀血、疮毒共11种，为辨证论治内伤发热提供了思路。程钟龄《医学心悟》将外感之火称为“贼火”,内伤之火称为“子火”,并将治疗“子火”之法概括为达、滋、温、引。王清任《医林改错》及唐容川《血证论》对瘀血发热的特点进行深入阐述。

• 内伤发热主要是因久病体虚、饮食劳倦、情志失调、外伤出血等引起脏腑功能失调，气血阴阳亏虚所致。
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• 内伤发热病因病机演变图
• 1.久病体虚
• 由于久病或原本体虚，失于调理，以致机体气、血、阴、阳亏虚，阴阳失衡而引起发热。若中气不足，阴火内生，引起气虚发热；久病心肝血虚，或脾虚不能生血，或长期慢性失血，以致血虚阴伤，无以敛阳，导致血虚发热；素体阴虚，或热病日久，耗伤阴液，或治病过程中误用、过用温燥药物，导致阴精亏虚，阴衰则阳盛，水不制火，引起阴虚发热；寒证日久，或久病气虚，气损及阳，脾肾阳气亏虚，虚阳外浮，导致阳虚发热。
• 2.饮食劳倦
• 由于饮食不节，劳倦过度，使脾胃受损，水谷精气不充，以致中气不足，阴火内生，导致气虚发热，或脾虚不能化生阴血，阴虚内热，而引起阴虚发热；脾胃受损，运化失职，可致痰湿内生，郁而化热，进而引起湿郁发热。
• 3.情志失调
• 情志抑郁，肝气不能条达，郁而化火，或恼怒过度，肝火内盛，导致气郁发热。《丹溪心法·火》言：“凡气有余便是火。”情志失调亦是导致瘀血发热的原因之一。气为血之帅，在气机郁滞的基础上，日久不愈，气不畅则血不行，瘀血内生，导致血瘀发热。
• 4.外伤出血
• 外伤、出血等原因导致发热主要有两个方面：一是外伤、出血导致血循不畅，瘀血阻滞经络，气血壅遏不通，因而引起瘀血发热。二是外伤以及血证时出血过多，或长期慢性失血，以致阴血不足，无以敛阳，而引起血虚发热。
• 内伤发热的基本病机主要为脏腑功能失调，阴阳失衡，气血阴阳亏虚，或气、血、湿郁遏化热，病变涉及多个脏腑，包括肺、脾(胃)、心、肝、肾，而以肝、脾、肾为主。大致可归纳为虚实两类。由气机郁结、瘀血阻滞及痰湿停聚所致者属实，气、血、湿等郁结，壅遏化热，而引起发热；由中气不足、血虚失养、阴精亏虚及阳气虚衰所致者属虚，或因阴血不足，阴不制阳，水不济火而发热，或因中气不足，阴火内生而发热，或因阳气虚衰，虚阳外浮而发热。不同病机之间可以相互转化，久病往往由实转虚，或因虚致实，后期症见虚实夹杂，疾病由轻转重。如气郁发热日久伤阴，可转化为气郁阴虚之发热；气虚发热日久，病损及阳，阳气虚衰，则发展为阳虚发热；气滞、痰湿、瘀血病久，损及气、血、阴、阳而分别兼见气虚、血虚、阴虚或阳虚，而以虚实兼夹之证较为多见。虚证亦可转为实证，如阴虚内热，血津稠厚，运行不畅，或气虚发热，气虚无力推动血行，或阳虚寒凝，均可致瘀血形成，而成虚实夹杂之证。又如气虚阳虚之发热，水失温化，痰湿内停，也可在本虚的基础上形成标实。此类变证，证候复杂，但总属脏腑功能失调，阴阳失衡所导致。

• 预防调护
• 小结
• 古籍摘要

• 1.辨证候虚实
• 2.辨气血病位
• 3.辨病情轻重

• 1.内伤发热起病缓慢，病程较长，多为低热，或自觉发热而体温并不升高，表现为高热者较少。不恶寒，或虽有怯冷，但得衣被则温。常兼见头晕、神疲、自汗、盗汗、脉弱等症。2.多有气、血、阴、阳亏虚，或气郁、血瘀、湿阻的病史，或有反复发热史。3.无感受外邪所致的头身疼痛、鼻塞、流涕、脉浮等症。临床诊疗时需监测体温，完善血、小便、大便三大常规检查，血生化、心电图、胸片等检查，必要时检查甲状腺功能、肿瘤标志物、免疫学、风湿三项、狼疮细胞、骨髓穿刺等。
• 外感发热与内伤发热
• 外感发热起病较急，病程较短，发热初期大多伴有恶寒，其恶寒得衣被而不减。发热的程度（体温）大多较高，发热的类型随病种的不同而有所差异。初起常兼有头身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽、脉浮等表证。外感发热由感受外邪，正邪相争所致，属实证者居多。外感发热内伤发热病因感受外邪内伤因素虚实实证居多虚证居多发热特点起病急，病程短起病缓，病程较长，或有反复发作史临床表现发热程度较高，病初多恶寒，得衣被不 减，初起常兼有头身疼痛、鼻塞、流涕、 咳嗽、脉浮等表证以低热为主，或自觉发热而体温并不升高， 不恶寒，或虽有怯冷，但得衣被则温，常兼 见头晕、神疲、自汗、盗汗、脉弱等症

• 1.阴虚发热
• 2.血虚发热
• 3.气虚发热
• 4.阳虚发热
• 5.气郁发热
• 6.痰湿郁热
• 7.血瘀发热

1.详审病机，阴阳虚实并调。《医学心悟·火字解》将外邪引起的发热称为“贼火”,认为“贼可驱而不可留”,由久病伤正、情志不舒、饮食失调、劳倦过度等引起的内伤发热称为“子火”,“子可养而不可害”。总体而言，内伤发热主要由气、血、痰湿的郁滞壅遏，或气、血、阴、阳的亏损失调所导致，故在发热的同时，分别伴有气滞、血瘀、湿热，或气虚、血虚、阴虚、阳虚的症状，这是掌握内伤发热辨证及治疗的关键，应重视针对病情补益气血阴阳，以促进脏腑功能及阴阳平衡的恢复。此外，临床内伤发热常见以湿热郁蒸，少阳枢机不和，邪在半表半里者多，治疗当以和解清化为基础，随症加减。切不可一见发热，便用发散解表及苦寒泻火之剂，以致耗气伤阴或伤败脾胃。2.甘温除热法的应用。该法源于《黄帝内经》,创于东垣，为中医治疗气虚发热的有效方法。西医学所称的功能性发热多见于女性，体质偏弱，常兼有多汗、怕冷、心悸、失眠等气血不足的症状。中医学认为，气血相关，阴阳互根，血虚者多兼气虚，阳虚为气虚之极，阳虚者必见气虚。故对于相当部分的功能性发热，在甘温除热法的基础上，针对病情加减化裁，常能收到较好的效果。

• 1.辨证候虚实
• 应依据病史、症状、脉象等辨明证候虚实，由气郁、血瘀、痰湿所致的内伤发热属实，由气虚、血虚、阴虚、阳虚所致的内伤发热属虚。若邪实伤正或因虚致实，表现虚实夹杂证候者，应分辨其主次。
• 2.辨气血病位
• 内伤发热，有病在气分、血分之别。病在气分者，如虚热中的气虚、阳虚发热，实热中的气郁、痰郁发热；病在血分者，如虚热中的血虚发热，实证中的瘀血发热即是。气血分之间亦可相兼出现。气分病变主要关乎脾、肾、肝及胃肠，血分病变涉及心、肝，其虚证与脾相关。
• 3.辨病情轻重
• 病程长久，热势亢盛，持续发热，或反复发作，经治不愈，胃气衰败，正气虚甚，兼夹证多，均为病情较重的表现，反之则病情较轻。若内脏无实质性病变，仅属一般体虚所致者，病情亦轻。

内伤发热的治疗原则为审机辨治。属实者，治宜解郁、活血、除湿、化痰，适当配伍清热之法。属虚者，治宜益气、养血、滋阴、温阳，除阴虚发热可适当配伍清退虚热的药物外，其余均应以补为主。虚实夹杂者，当两者兼顾，临证时应综合联系分析，分主次处理。《景岳全书·火证》云：“实火宜泻，虚火宜补，固其法也。然虚中有实者，治宜以补为主，而不得不兼乎清……若实中有虚者，治宜以清为主，而酌兼乎补。”

• 1.阴虚发热
• 临床表现：午后潮热，或夜间发热，不欲近衣，手足心热，烦躁，少寐多梦，盗汗，口干咽燥，舌质红，或有裂纹，苔少甚至无苔，脉细数。证机概要：阴液亏损，阴不制阳，虚热内生。治法：滋阴清热。代表方：清骨散。常用药：鳖甲、知母、当归滋阴养血；秦艽、银柴胡、胡黄连、地骨皮、青蒿清热除蒸；乌梅敛阴。若盗汗较甚，去青蒿，加牡蛎、浮小麦、糯稻根；阴虚较甚，加玄参、生地黄；失眠者，加酸枣仁、柏子仁、首乌藤养心安神；气虚而见头晕气短、体倦乏力者，加人参、麦冬、五味子。
• 2.血虚发热
• 临床表现：发热，热势多为低热，头晕眼花，身倦乏力，心悸不宁，面白少华，唇甲色淡，舌质淡，脉细弱。证机概要：血虚失养，阴不配阳。治法：益气养血。代表方：归脾汤。常用药：黄芪、人参、白术益气健脾；当归补血养血；木香理气醒脾；炙甘草补气调中；姜、枣调和脾胃，以资化源。若血虚较甚者，加熟地黄、枸杞子、制首乌；由慢性失血所致的血虚，仍有少许出血者，加三七粉、仙鹤草、茜草、棕榈炭止血；脾虚失健，纳差腹胀者，去黄芪，加陈皮、神曲、谷麦芽。
• 3.气虚发热
• 临床表现：发热，热势或低或高，常在劳累后发作或加剧，倦怠乏力，气短懒言，自汗，易于感冒，食少便溏，舌质淡，苔薄，脉细弱。证机概要：中气不足，阴火内生。治法：益气健脾，甘温除热。代表方：补中益气汤。常用药：黄芪补中益气，升阳固表；人参、炙甘草、白术补气健脾；当归养血和营；陈皮理气和胃；升麻、柴胡升阳举陷。若自汗甚者，加牡蛎、浮小麦、糯稻根敛汗；时冷时热，汗出恶风者，加桂枝、芍药调和营卫；胸闷脘痞，舌苔白腻者，加苍术、厚朴、藿香健脾除湿。
• 4.阳虚发热
• 临床表现：发热而欲近衣，形寒怯冷，四肢不温，少气懒言，头晕嗜卧，腰膝酸软，纳少便溏，面色胱白，舌质淡胖，或有齿痕，苔白润，脉沉细无力。证机概要：肾阳亏虚，火不归原。治法：温补阳气，引火归原。代表方：金匮肾气丸。常用药：附子、桂枝温补阳气；山茱萸、地黄补养肝肾；山药、茯苓补肾健脾；牡丹皮、泽泻清泻肝肾。若阳虚甚者，加仙茅、淫羊藿；短气甚者，加人参大补元气；便溏者，加白术、干姜温补脾阳。
• 5.气郁发热
• 临床表现：发热，多为低热或潮热，热势常随情绪波动而起伏，精神抑郁，胁肋胀满，烦躁易怒，口干而苦，纳呆，舌红，苔黄，脉弦数。证机概要：情志抑郁，肝失条达，郁而化火。治法：疏肝理气，解郁泻热。代表方：丹栀逍遥散。常用药：牡丹皮、栀子清肝泄热；柴胡、薄荷疏肝解热；当归、白芍养血柔肝；白术、茯苓、甘草培补脾土。若气郁较甚，加郁金、香附、青皮；口干便秘，舌红者，去白术，加龙胆草、黄芩清肝泻火；妇女若兼月经不调，加泽兰、益母草活血调经。
• 6.痰湿郁热
• 临床表现：发热，午后热甚，心内烦热，胸闷脘痞，不思饮食，渴不欲饮，呕恶，大便稀薄或黏滞不爽，舌苔白腻或黄腻，脉濡数。证机概要：痰湿内蕴，壅遏化热。治法：燥湿化痰，清热和中。代表方：黄连温胆汤合中和汤。前方理气化痰，燥湿清热，后方清热燥湿，理气化痰。常用药：半夏、厚朴燥湿化痰；枳实、陈皮理气和中；茯苓、通草、竹叶清热利湿；黄连清热除烦。若呕恶，加竹茹、藿香、白蔻仁和胃泄浊；湿热所致者，症见胸闷脘痞，身热不扬，苔腻，加佩兰芳香化湿，或用三仁汤及甘露消毒丹加减；寒热往来如疟，寒轻热重，口苦呕逆者，加青蒿、黄芩清解少阳。
• 7.血瘀发热
• 临床表现：午后或夜晚发热，或自觉身体某些部位发热，口燥咽干，但不多饮，肢体或躯干有固定痛处或肿块，面色萎黄或晦暗，舌质青紫或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩。证机概要：血行瘀滞，瘀热内生。治法：活血化瘀。代表方：血府逐瘀汤。常用药：当归、川芎、赤芍、地黄养血活血；桃仁、红花、牛膝活血祛瘀；柴胡、枳壳、桔梗调畅气机。若发热较甚者，加秦艽、白薇、牡丹皮清退虚热；肢体肿痛者，加丹参、郁金、延胡索活血散肿定痛。

内伤发热以内伤为主要病因，由久病体虚、饮食劳倦、情志失调以及外伤出血导致脏腑功能失调，气血阴阳亏虚，阴阳失调，或气血水湿郁遏所致，临证当注意辨其虚实。虚证以气、血、阴、阳亏虚为主，实证以气郁、瘀血以及痰湿为主。当根据本病的虚实而治，调理阴阳，补虚泻实，予以益气、养血、滋阴、温阳、行气、活血、化湿之法。禁用发散解表药物，以防耗气伤津；慎用苦寒泻火之药，以防损伤中阳，化燥伤阴。本病病程较短，证候单一，胃气尚未衰败者，预后较佳；病程迁延，病势缠绵，证候兼杂转化，正虚邪恋，胃气衰败，格阳戴阳者，预后不佳。

内伤发热患者应注意休息，体温高者应卧床，部分长期低热的患者，在体力允许的情况下，可做适当户外活动以增强体质。要保持情绪乐观，避免不良情绪的刺激。饮食宜进清淡、富于营养而易于消化之品。若因卫表不固而有自汗、盗汗，应注意保暖、避风，防止感受外邪。

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”《景岳全书·寒热》：“凡微热之气，宜凉以和之；大热之气，宜寒以制之；郁热在经络者，宜疏之发之；结热在脏腑者，宜通之利之；阴虚之热者，宜壮水以平之；无根之热者，宜益火以培之。”《医学心悟·火字解》：“外火，风、寒、暑、湿、燥、火及伤热饮食，贼火也，贼可驱而不可留。内火，七情色欲，劳役耗神，子火也，子可养而不可害。”“养子火有四法：一曰达……所谓木郁则达之，如逍遥散之类是也，以此一方治水郁而诸郁皆解也；二曰滋……所谓壮水之主，以镇阳光，如六味汤之类是也；三曰温……经曰劳者温之，又曰甘温能除大热，如补中益气之类是也；四曰引……以辛热杂于壮水药中，导之下行，所谓导龙入海，引火归原，如八味汤之类是也。”《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》：“身外凉，心里热，故名灯笼病，内有瘀血。认为虚热，愈补愈瘀；认为实火，愈凉愈凝。”“晚发一阵热，每晚内热，兼皮肤热一时。”