肥胖

肥胖是以体重超过一定范围、形体肥胖为主症的疾病，可伴有头晕乏力、神疲懒言、少动气短等症状，是多种其他疾病发生的基础。西医学中的单纯性(体质性)肥胖、代谢综合征等属于本病范畴，可参照本节辨证论治。《黄帝内经》最早系统地记载了肥胖病的病因病机及症状，并对肥胖进行了分类。如《素问·通评虚实论》有“肥贵人”的描述。《灵枢·卫气失常》根据皮肉气血的多少将肥胖分为“有脂”“有膏”“有肉”三种类型：“人有脂、有膏、有肉。黄帝曰：别此奈何?伯高曰：胭肉坚，皮满者脂。胭肉不坚，皮缓者膏。皮肉不相离者肉。”在病因方面，《素问·奇病论》记载“数食甘美而多肥”,《素问·异法方宜论》记载“西方者……其民华食而脂肥”,已发现肥胖的发生与过食肥甘、地理环境等多种因素有关。除此之外，《黄帝内经》还认识到肥胖可转化为消渴，与仆击、偏枯、痿厥、气满发逆等多种疾病有关。东汉·张仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》云“夫尊荣人骨弱肌肤盛”,发现肥胖者易于发生骨的病变。金·李东垣《脾胃论·脾胃胜衰论》云：“脾胃俱旺，则能食而肥；脾胃俱虚，则不能食而瘦。或少食而肥，虽肥而四肢不举，盖脾实而邪气盛也。”指出了脾胃功能与肥胖之间的密切联系。元·朱丹溪《丹溪心法·中湿》云：“凡肥人沉困怠惰，是湿热，宜苍术、茯苓、滑石；凡肥白之人沉困怠惰，是气虚，宜二术、人参、半夏、草果、厚朴、芍药。”认为肥胖应从湿热、气虚两方面论治。明·张景岳《景岳全书·杂证谟·非风》记载了肥人多气虚、多痰湿，易致气道不利，故多非风之证。清·陈士铎《石室秘录·肥治法》认为“肥人多痰，乃气虚也”,提出治痰须补气兼消痰，并补命火，使气足则痰消。

• 年老体弱、饮食不节、劳逸失调、先天禀赋、情志所伤等导致湿浊痰瘀内聚，留着不行，形成肥胖。
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• 肥胖病因病机演变图
• 1.年老体弱
• 肥胖的发生与年龄有关，中年以后，正气由盛转衰，脾胃运化功能减退，或加以过食肥甘，运化不及，聚湿生痰，痰湿壅结，或肾阳虚衰，不能化气行水，酿生水湿痰浊，故成肥胖。
• 2.饮食不节
• 过食肥甘厚味，久则致脾之运化功能受损，水谷不得化为精微，遂变生膏脂，随郁气流窜而停于筋膜腔隙，形成肥胖。也有服用某些药物，致痰湿浊瘀内蕴，而成肥胖者。
• 3.劳逸失调
• 《素问·宣明五气》有“久卧伤气，久坐伤肉”之说，伤气则气虚，伤肉则脾虚，脾气虚弱，运化失司，水谷精微不能输布，水湿内停，形成肥胖。
• 4.先天禀赋
• 肥胖与先天体质有关。痰湿体质易于出现气血津液失调，水湿停聚，聚湿生痰而生肥胖。阳热体质多胃热偏盛，若食欲亢进，脾运不及，亦可致膏脂痰湿堆积，形成肥胖。
• 5.情志所伤
• 七情内伤，脏腑气机失调，伤及中焦枢纽，脾胃升降功能，水谷运化失司，水湿内停，痰湿聚积，亦成肥胖。
• 肥胖的基本病机总属阳气虚衰，痰湿偏盛。病位在脾与肌肉，与肾关系密切，涉及肝、心、肺。脾气虚弱则运化转输无力，水谷精微失于输布，化为膏脂和水湿，留滞体内；胃热食纳太过，壅滞脾土，转化痰湿膏脂，留滞体内；脾肾阳气虚衰，水液气化失常，痰湿水饮内停；肝失疏泄，或心肺气虚，致使津血失于输布，血行迟缓，水湿内停，均可导致肥胖。病理因素以痰湿为主，与气滞、血瘀、郁热有关。病理性质有虚实之分。本虚多为脾肾阳气虚衰，或兼心肺气虚；标实为痰湿膏脂内停，或兼水湿、血瘀、气滞、郁热等。临床常有偏于本虚及标实之不同。前人有“肥人多痰”“肥人多湿”“肥人多气虚”之说，即是针对其不同病机而言。肥胖的病机转化常见有三种情况。一是虚实之间的转化。如胃强者过食肥甘，水谷精微超过机体的需要而化为痰湿，聚为膏脂，形成肥胖，为大多数肥胖者的初期阶段，属于实证。但如长期饮食太过，加上痰湿郁遏，则可损伤脾胃，使脾阳不振，脾虚不运，也可导致胃失受纳，后天失养，正气因之而渐耗，病性逐渐由实转虚，久则脾病及肾，终致脾肾两虚。脾虚失于运化，痰湿内生，停于脏腑，阻于经络，气因湿阻，瘀因痰生，而致痰湿、气郁、瘀血相杂，从而转为以邪实为主之证，或正虚与邪实兼夹。二是各种病理产物之间的相互转化。如痰湿内停日久，阻滞气血的运行，可导致气滞或(和)血瘀。而气滞、痰湿、瘀血日久，常可化热，转化为郁热、痰热、湿热或瘀热互结。三是肥胖病变日久，常变生他病。《内经》中已经认识到肥胖与消痒等病证有关，极度肥胖者，常易合并消渴、头痛、眩晕、胸痹、中风、胆胀、痹证等。

• 预防调护
• 小结
• 古籍摘要

• 1.辨虚实
• 2.辨标本
• 3.辨脏腑

• 1.以形体肥胖为主要临床表现。2.起病缓慢，病程长，常伴有身体沉重、头晕乏力、行动迟缓，甚或动则喘促等症状。一旦形成肥胖，不易短时间内减轻体重。3.常有嗜食肥甘、缺乏运动的习惯，或有肥胖病的家族史。可因长期过重的精神压力以及不适当地服用药物诱发。4.肥胖病变日久，常变生他病，易合并消渴、眩晕、中风等。测量体重、身高、腰围、腹围、血压，进行血脂、血糖、血清胰岛素、黄体生成素、皮质醇、睾酮等检查，可明确诊断及分析病因。计算体重指数可反映身体肥胖程度，腰围或腰臀比可反映脂肪分布，必要时行CT或MRI检查计算皮下脂肪厚度或内脏脂肪量，也可通过身体密度测量法、生物电阻抗法、双能X线吸收法测定体脂总量。
• 1.水肿
• 两者均形体肥胖甚则臃肿。肥胖多因饮食不节、缺乏运动、先天禀赋等原因引起，经治疗体重可减轻，但较慢。水肿多因风邪袭表、疮毒内犯、外感水湿、久病劳倦等导致，以颜面、四肢浮肿为主，严重者可见腹部胀满、全身皆肿，经治疗体重可迅速减轻并降至正常。
• 2.黄胖
• 两者均有面部肥胖。肥胖多由于年老体弱、饮食不节、缺乏运动、情志所伤、先天禀赋等原因引起。黄胖多与虫证和食积有关，诸虫尤其是钩虫居于肠内，耗伤气血，脾虚生湿，导致水湿停聚，肌肤失养，以面部肿胖色黄、好食异物为特征。

• 1.胃热火郁
• 2.痰湿内盛
• 3.气郁血瘀
• 4.脾虚不运
• 5.脾肾阳虚

1.肥胖日久病机多变。肥胖属于痰湿、气郁、血瘀者，常可化热，进而伤阴，胃腑郁热也常伤阴。因此，本病后期可出现阴虚阳亢证，表现为体胖，情绪急躁，心烦易怒，食欲旺盛，头晕胸闷，大便干结，舌质红，苔少，脉弦细，可合用平肝潜阳之法，治以镇肝息风汤。至于痰湿体质者，痰湿阻滞气机，气滞则血瘀，血行不畅，瘀血内停，形成气滞血瘀痰阻证，可以气滞为主，或兼肝胆郁热内结，或湿热内蕴等，应随证选药。2.药食结合。临证时在辨证论治的基础上，可酌情选用荷叶、泽泻、赤小豆、薏苡仁、猪苓、茯苓、芦荟、决明子、番泻叶、冬瓜皮、车前子等健脾除湿、利尿逐水之品，并可在茶饮、药膳、食疗中适当运用。3.综合应用非药物疗法。健康的生活方式是治疗肥胖的根本，良好的饮食习惯、规律的生活作息、适当的运动锻炼相配合，长此以往，才能取得持久的效果。合理运用针灸、穴位贴敷、穴位埋线、推拿点穴、循经刮痧等中医非药物疗法可有助于改善患者的肥胖体征。

• 1.辨虚实
• 本病辨证虽有虚实之分，但由于实邪停滞是导致体重增加的根本，总体上为虚少实多。早期以实为主，病久可由实致虚，证见虚实夹杂。邪实者有痰湿、胃热、气郁、血瘀之不同。正虚者主要为脾气亏虚，进而可出现脾肾阳气不足。虚实相兼者，当细辨虚实之多少，一般而言，本病初期年轻体壮者以实证为主，中年以上肥胖患者以虚证为主。
• 2.辨标本
• 本病之标主要是膏脂堆积，可同时兼有水湿、痰湿壅郁。导致膏脂堆积的根本，在于胃热消灼、脾虚失运、脾肾阳气不足等。痰湿、气郁、瘀血久留是导致膏脂堆积的直接原因。
• 3.辨脏腑
• 病位以脾、胃为主，涉及五脏。肥胖而多食，或伴口干、大便偏干，病多在胃。肥胖伴乏力、少气懒言、疲倦少动，或伴大便溏薄、四肢欠温，病多在脾。伴腰酸背痛，或腿膝酸软，尿频清长，畏寒足冷，病多在肾。伴心悸气短，少气懒言，神疲自汗等，则病及心肺。伴胸胁胀闷，烦躁眩晕，口干口苦，大便秘结，脉弦等，则病及肝胆。

补虚泻实是本病治疗的基本原则。虚则补之，多用健脾益气；脾病及肾，则结合益气补肾。实则泻之，常用清胃降浊或祛湿化痰法，并结合消导通腑、行气利水、行气化痰或痰瘀同治等法，以消除膏脂、痰浊、水湿、瘀血及郁热。虚实夹杂者，当补虚泻实并举。

• 1.胃热火郁
• 临床表现：肥胖多食，消谷善饥，大便不爽，甚或干结，尿黄，或有口干口苦，喜饮水，舌质红，苔黄，脉数，证机概要：阳明火热内郁，耗伤津液，膏脂瘀积。治法：清胃泻火，佐以消导。代表方：白虎汤合小承气汤加减。前方清泄阳明胃腑郁热，后方通腑泄热，行气散结。常用药：知母、石膏清泄阳明胃腑郁热；大黄清泄阳明大肠之热；芒硝逐痰消积；香附、枳壳理气疏郁；甘草、山药甘缓以助胃阴。若消谷善饥、口苦、嘈杂较甚，加黄连苦寒泻火；口干多饮较甚，加天花粉、葛根清热生津；疲乏无力者，加太子参或西洋参补气。
• 2.痰湿内盛
• 临床表现：形体肥胖，身体沉重，肢体困倦，脘痞胸满，可伴头晕，口干而不欲饮，大便黏滞不爽，嗜食肥甘醇酒，喜卧懒动，舌质淡胖或大，苔白腻或白滑，脉滑。证机概要：痰湿内盛，困遏脾运，阻滞气机。治法：化痰利湿，理气消脂。代表方：导痰汤合四苓散加减。前方燥湿化痰和胃，理气开郁消痞，后方利水渗湿。常用药：茯苓、白术、泽泻、猪苓、薏苡仁淡渗利湿；半夏、陈皮、胆南星、枳实理气消痰；苍术、佩兰芳香化湿。若胸满、胸闷甚者，加薤白、瓜蒌皮化痰通阳，理气宽胸；脘痞甚者，加砂仁、豆蔻芳香化湿；舌质胖大明显者，加桂枝温化水气；湿邪偏盛，加苍术、薏苡仁、赤小豆、防己、车前子；痰湿化热，症见心烦少寐，纳少便秘，舌红苔黄，脉滑数，加竹茹、浙贝母、黄芩、黄连、瓜蒌仁；痰湿郁久，壅阻气机，以致痰瘀交阻，伴见舌暗或有瘀斑者，加当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、丹参、泽兰。
• 3.气郁血瘀
• 临床表现：肥胖懒动，喜太息，胸闷胁满，面晦唇暗，肢端色泽不鲜，甚或青紫，可伴便干，失眠，男子性欲下降甚至阳痿，女性月经不调、量少甚或闭经，经血色暗或有血块，舌质暗或有瘀斑瘀点，舌苔薄，脉弦或涩。证机概要：气郁不畅，血行不利，气瘀壅阻。治法：理气解郁，活血化瘀。代表方：血府逐瘀汤。常用药：枳壳、柴胡、白芍、香附理气疏郁；桃仁、当归、红花、川芎、川牛膝活血化瘀；赤芍、生地黄活血养血。本证易于化热，若舌苔偏黄，加栀子、知母；兼见便干难排者，加三棱、莪术、大黄破瘀降浊通便；失眠者，加首乌藤、合欢皮宁心安神；阳痿者，加水蛭、蜈蚣破瘀通脉；月经稀少者，加月季花、泽兰、益母草活血通经。无论痰湿内盛证还是气郁血瘀证，病延日久，均可转化为痰瘀互结证。治疗当以活血化瘀、祛痰通络为主，用导痰汤合血府逐瘀汤，或栝蒌薤白半夏汤合桃红四物汤加减，常用瓜蒌、薤白、半夏、川芎、当归、赤芍、郁金、陈皮、竹茹、枳实、苍术、僵蚕等。
• 4.脾虚不运
• 临床表现：肥胖臃肿，神疲乏力，身体困重，脘腹痞闷，或有四肢轻度浮肿，晨轻暮重，劳则尤甚，饮食如常或偏少，既往多有暴饮暴食史，小便不利，大便溏或便秘，舌质淡胖，边有齿印，苔薄白或白腻，脉濡细。证机概要：脾虚气弱，运化无力，水湿内停。治法：健脾益气，渗利水湿。代表方：参苓白术散合防己黄芪汤加减。前方健脾益气渗湿，后方益气健脾利水。常用药：太子参、白术、黄芪、山药健脾益气；茯苓、莲子、白扁豆、薏苡仁淡渗利湿以实脾；陈皮、砂仁燥湿醒脾。若身体困重甚者，加佩兰、广藿香芳香醒脾；浮肿者，加泽泻、猪苓淡渗利湿；脘腹痞闷者，加半夏消痞，或合用平胃散宽中消痞。
• 5.脾肾阳虚
• 临床表现：形体肥胖，易于疲劳，四肢不温，甚或四肢厥冷，喜食热饮，小便清长，舌淡胖，舌苔薄白，脉沉细。证机概要：脾肾阳虚，气化温煦失职。治法：补益脾肾，温阳化气。代表方：真武汤合苓桂术甘汤加减。前方温阳利水，后方健脾利湿，温阳化饮。常用药：制附子、桂枝温肾阳，补脾阳，化气行水；白术、茯苓健脾益气行水；生姜温阳散寒；白芍敛阴而制姜、桂、附之燥性；甘草和中。若气虚明显，乏力困倦者，加太子参、黄芪；表里俱寒，肢冷加重，畏寒喜热，厚衣多被，舌质淡胖，脉沉缓，用金匮肾气丸合理中汤或济生肾气丸加减。

肥胖是由先天禀赋、年老体弱、饮食不节、劳逸失调以及情志所伤等原因，损伤脾胃，脾胃运化失调，五脏失养，导致痰饮、水湿内停，气滞血瘀的本虚标实证。本病早期以脾虚不运为主，久病可由脾及肾，导致脾肾两虚，或肝失疏泄，心肺失调，可见气滞、痰湿、瘀血相杂，导致病情复杂。临床以胃火炽盛、痰湿内生、气郁血瘀、脾虚不运、脾肾阳虚为主。应注意早期预防，治疗应配合生活调理，以补虚泻实为主要治疗原则，注重调理脾胃，同时结合消导通腑、行气利水、行气化痰或痰瘀同治等法，以标本兼治。本病早期综合治疗，可获痊愈，但也易复发。久胖者，常并见胸痹、消渴、眩晕、水肿等多种病证。

肥胖的预防非常重要。饮食宜清淡，忌肥甘醇酒，膳食均衡，忌多食、暴饮暴食，忌食零食。平素要积极主动锻炼，持之以恒。肥胖的调护是治疗的有益补充，也是巩固治疗成果的关键。要积极参加体育锻炼，可根据情况选择导引、散步、快走、慢跑、骑车等运动方式。但运动不可太过，贵在持之以恒，勿中途中断。减肥须循序渐进，使体重逐渐减轻，接近正常体重。不宜骤减，以免损伤正气，降低体力。可有针对性地配合药膳疗法。

《丹溪心法·中湿》：“凡肥人，沉困怠惰，是湿热，宜苍术、茯苓、滑石。凡肥白之人，沉困怠惰，是气虚，宜二术、人参、半夏、草果、厚朴、芍药。”《景岳全书·非风》：“肥人多有非风之证，以肥人多气虚也。何以肥人反多气虚?盖人之形体，骨为君也，肉为臣也。肥人者，柔胜于刚，阴胜于阳者也。且肉以血成，总皆阴类，故肥人多有气虚之证。然肥人多湿多滞，故气道多有不利。”《石室秘录·肥治法》：“肥人多痰，乃气虚也。虚则气不能营运，故痰生之，则治痰焉可仅治痰哉?必须补其气，而后带消其痰为得耳。然而气之补法，又不可纯补脾胃之土，而当兼补命门之火，盖火能生土，而土自生气，气足而痰自消。不治痰，正所以治痰也。”