痉证

痉证是以项背强直，四肢抽搐，甚至口噤、角弓反张为主症的疾病，古亦称为“痓”。西医学中的流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、中毒性脑炎、癫痫等属于本病范畴，可参照本节辨证论治。痉的病名，首见于《五十二病方》。《黄帝内经》指出痉证的发生与风、寒、湿、热等邪相关。如《素问·至真要大论》曰：“诸痉项强，皆属于湿。”“诸暴强直，皆属于风。”《灵枢·经筋》曰：“经筋之病，寒则反折筋急。”《素问·骨空论》曰：“督脉为病，脊强反折。”《素问·气厥论》曰：“肺移热于肾，传为柔痓。”东汉·张仲景《金匮要略》称外感表实无汗者为刚痉，表虚有汗者为柔痉，并认为表证过汗、风寒误下、疮家误汗以及产后血虚、汗出中风等误治、失治也可以致痉，其有关津液受伤，筋脉失养致痉的认识，对后世医家有重要启迪。隋·巢元方《诸病源候论·风痉候》谓：“风痉者，口噤不开，背强而直，如发痫之状。其重者，耳中策策痛；卒然身体痉直者，死也。由风邪伤于太阳经，复遇寒湿，则发痉也。”明·张景岳《景岳全书·痉证》曰：“凡属阴虚血少之辈，不能养营筋脉，以致搐挛僵仆者，皆是此证。”“其病在筋脉，筋脉拘急，所以反张；其病在血液，血液枯燥，所以筋挛。”强调阴虚精血亏损致痉。清·华岫云在《临证指南医案·肝风》按语中谓：“倘精液有亏，肝阴不足，血燥生热，热则风阳上升，窍络阻塞，头目不清，眩晕跌仆，甚则瘾疚痉厥矣。”阐述了痉证与肝脏的关系。吴鞠通《温病条辨·痉有寒热虚实四大纲论》则进一步将痉证病机概括为虚、实、寒、热四大纲领。王清任《医林改错·论抽风不是风》提出气虚血瘀可以致痉。王孟英《温热经纬·薛生白湿热病篇》在外邪致痉中补充了“湿热侵入经络脉隧中”的病机。

• 痉证的病因可分为外感和内伤两个方面。外感由于感受风、寒、湿、热之邪，壅阻经络，气血不畅，或热盛动风而致痉。内伤是因肝肾阴虚，肝阳上亢，阳亢化风，或阴虚血少，筋脉失养，虚风内动而致痉。
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• 痉证病因病机演变图
• 1.感受外邪
• 外感风、寒、湿邪，壅阻脉络，气血运行不利，筋脉失养，拘挛抽搐而成痉。外感温热之邪，或寒邪郁而化热，里热炽盛，消灼津液，筋脉失于濡养，或热病伤阴，邪热内传营血，热盛动风，而发痉证。清·叶天士《临证指南医案·痉厥》曰：“五液劫尽，阳气与内风鸱张，遂变为痉。”
• 2.久病过劳
• 久病不愈，气血耗伤，气血运行不畅，瘀血内阻，筋脉失于濡养。久病脏腑功能失调，脾虚不化水湿，或肝火灼伤津液，或肺热蒸灼津液，痰浊内生，阻滞经脉，筋脉失养。先天禀赋不足，操劳过度，日久肝肾阴虚，阴不制阳，水不涵木，肝阳上亢，或情志不畅，肝气郁结，气郁化火，阳亢化风而致痉证。
• 3.亡血伤津
• 素体阴虚血虚，或大病伤津、亡血，或误用或过用汗、吐、下法，致津亏液脱，亡血失津，筋脉失养，发为痉证。
• 痉证的病位在筋脉，属肝所主，与心、脾、胃、肾等脏腑密切相关。基本病机为阴阳失调，阳动而阴不濡。肝主疏泄、藏血，又主身之筋膜，如阴血不足，肝失濡养，筋脉刚劲太过，失却柔和之性，则发为痉证。如热陷心包，逆乱神明，或脾失健运，痰浊阻滞，或胃热腑实，阴津耗伤，或肾精不足，阴血亏虚等，均与痉证发生有关。明·汪机《医学原理·痓门》曰：“虽有数因不同，其于津血有亏，无以滋荣经脉则一。”病理因素有风（寒、湿）、热、痰、瘀、虚五端。风、寒、湿邪侵袭，壅滞经脉，气血运行不利，筋脉拘急；外感热邪，或寒湿之邪郁而化热，消灼阴津，引动肝风，甚则内结阳明，窜犯心营，闭塞筋脉，可致高热发痉。此外，痰瘀阻滞，筋脉失养，或气血津液亏虚，阴不制阳，致筋脉失于濡养而发痉。病理性质有虚实两方面，虚为脏腑虚损，气血津液不足，实者为邪气壅盛。外感风、寒、湿、热致痉者，以实为主，内伤久病、误治失治所致者，以虚为主。邪气往往伤正，常呈虚实夹杂状态，如热盛伤津，经脉失养，痰浊瘀血，阻滞经脉等。本病日久，病机演变常见虚实夹杂，或因实致虚，或因虚致实。此外，若久治不当，可出现肢体不利、半身不遂、头痛、痴呆等症状，甚则危及生命。

• 预防调护
• 小结
• 古籍摘要

• 1.辨外感与内伤
• 2.辨实证与虚证

• 1.多突然起病，以项背强急、四肢抽搐甚至角弓反张为特征。2.部分危重患者可有神昏谵语等意识障碍。3.发病前多有外感或内伤等病史。头颅CT、MRI、脑电图或脑脊液检查等，有助于本病的诊断。
• 1.痫证
• 是一种发作性的神志异常疾病，以突然仆倒、昏不知人、口吐涎沫、两目上视、四肢抽搐，或口中如作猪羊声为特征，大多发作片刻即自行苏醒，醒后如常人，既往有类似发病史；而痉证的抽搐、痉挛发作多呈持续性，不经治疗难以恢复，多有发热、头痛等伴发症状。
• 2.厥证
• 是由于阴阳失调，气机逆乱，以致突然昏倒、不省人事、四肢逆冷为主要表现的一种疾病。四肢逆冷，无项背强硬、四肢抽搐等表现，此为其鉴别要点。
• 3.颤证
• 通常起病较慢，以头颈、手足不自主颤动、振摇为主要症状，手足颤抖幅度小，频率较快，多呈持续性，无发热、神昏等症状。痉证肢体抽搐幅度大，多呈持续性，有时伴短阵性间歇，手足屈伸牵引，部分患者可有发热、两目上视、神昏等症状。
• 4.破伤风
• 古称“金疮痉”,现属外科疾病范畴。因金疮破伤，伤口不洁，感受风毒之邪致痉，发痉多始于头面部，肌肉痉挛，口噤，苦笑面容，逐渐延及四肢或全身，病前有金疮破伤、伤口不洁病史，可与痉证鉴别。

• 1.邪壅经络
• 2.肝经热盛
• 3.阳明热盛
• 4.心营热盛
• 5.瘀血内阻
• 6.痰浊阻滞
• 7.阴血亏虚

1.辨外感内伤、虚证实证。外感发痉多属实证，内伤发痉多为虚证。另外，可从其发作的程度、频度、幅度辨别虚实。在治疗上，外感者，宜祛风、散寒、除湿；若邪热入里，消灼津液，当泄热存阴。内伤者，多属阴伤血少，治疗以滋阴养血为主。此外，肝主筋，主风主动，故治疗时，在辨证用药的基础上，可酌加天麻、钩藤、石决明、代赭石、蜈蚣、全蝎等平肝息风止痉之品。2.病证结合，综合治疗。痉证常是危急重症，大多发病较急，变化迅速，预后较差。因此，除对症处理外，关键在于尽快明确诊断，寻找病因，治疗原发病。例如流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎等各种急性热病在发展过程中，均可出现项背强急、四肢抽搐、角弓反张等表现，此时应充分发挥中西医协同优势，积极治疗原发病，防止病情恶化。3.注意观察痉证先兆，及早预防。一旦发生痉证，则应积极救治，以挽救病人的生命。病情较轻者，可根据辨证给以相应的方药口服；如病情急重者，则立即选用紫雪丹、羚羊角粉，并采取相应的急救措施，以免贻误病情。

• 1.辨外感与内伤
• 外感致痉多有恶寒、发热、脉浮等表证，即使热邪直中，可无恶寒，但必有发热。内伤发痉则多无恶寒发热。
• 2.辨实证与虚证
• 颈项强直，牙关紧闭，角弓反张，四肢抽搐频繁有力而幅度较大者，多属实证；手足蠕动，或抽搐时休时止，神疲倦怠者，多属虚证。

依据“急则治其标，缓则治其本”原则，痉证的治疗常用祛风散寒、清热祛湿、清肝息风、清胃存阴、活血通窍、豁痰息风等法。津伤血少者，应以养血滋阴、舒筋止痉等为主。本虚标实者，应标本兼顾，灵活施治。

• 1.邪壅经络
• 临床表现：头痛，项背强直，恶寒发热，无汗或汗出，肢体酸重，甚至口噤不能语，四肢抽搐，舌苔薄白或白腻，脉浮紧证机概要：风寒湿邪，侵于肌表，壅滞经络。治法：祛风散寒，燥湿和营。代表方：羌活胜湿汤。常用药：羌活、独活、防风、藁本、川芎、蔓荆子祛风胜湿，散寒通络；葛根、白芍、甘草解肌和营，缓急止痉。若寒邪较重，项背强急，肢痛拘挛，苔薄白，脉浮紧，病属“刚痉”,以葛根汤为主治疗；风邪偏盛，项背强急，发热不恶寒，汗出头痛，苔薄白，脉沉细，病属“柔痉”,以栝蒌桂枝汤为主治疗；湿热偏盛，筋脉拘急，胸脘痞闷，身热，渴不欲饮，小便短赤，苔黄腻，脉滑数，用三仁汤加地龙、丝瓜络、威灵仙。
• 2.肝经热盛
• 临床表现：高热头痛，口噤断齿，手足躁动，甚则项背强急，四肢抽搐，角弓反张，舌质红绛，舌苔薄黄或少苔，脉弦细而数。证机概要：邪热炽盛，动风伤津，筋脉失和。治法：清肝潜阳，息风镇痉。代表方：羚角钩藤汤。常用药：水牛角、钩藤、桑叶、菊花凉肝息风止痉；川贝母、竹茹清热化痰以通络；茯神宁神定志；白芍、生地黄、甘草酸甘化阴，补养肝血，缓急止痉。若口苦，苔黄，加龙胆草、栀子、黄芩；口干渴甚，加南沙参、天花粉、麦冬；痉证反复发作，加全蝎、蜈蚣、僵蚕、蝉衣；神昏痉厥，用安宫牛黄丸或至宝丹或紫雪丹。
• 3.阳明热盛
• 临床表现：壮热汗出，项背强急，手足挛急，甚则角弓反张，腹满便结，口渴喜冷饮，舌质红，苔黄燥，脉弦数。证机概要：阳明胃热亢盛，腑气不通，热盛伤津，筋脉失养。治法：清泄胃热，增液止痉。代表方：白虎汤合增液承气汤加减。前方以清泄阳明实热为主，后方重在滋阴增液，泻热通便。常用药：生石膏、知母、玄参、生地黄、麦冬清热养阴生津，濡润筋脉；大黄、芒硝荡涤胃腑积热，软坚润燥；粳米、甘草和胃养阴。若热邪伤津而无腑实证者，用白虎加人参汤；抽搐甚者，加天麻、地龙、全蝎、菊花、钩藤；热甚心烦者，加淡竹叶、栀子、黄芩；热入营血，斑疹显现者，加水牛角、牡丹皮。
• 4.心营热盛
• 临床表现：高热烦躁，神昏谵语，项背强急，四肢抽搐，甚则角弓反张，舌质红绛，苔黄少津，脉细数。证机概要：热入心营，扰动神明，灼伤阴津，筋脉失养。治法：清心透营，开窍止痉。代表方：清营汤。常用药：水牛角、莲子心、淡竹叶、连翘清心泻热，凉血解毒；玄参、生地黄、麦冬滋阴养津。若高热烦躁，加丹皮、栀子、生石膏、知母；四肢抽搐，角弓反张，加全蝎、蜈蚣、僵蚕、蝉衣。神昏谵语，躁动不安，四肢挛急抽搐，角弓反张，用安宫牛黄丸或至宝丹或紫雪丹。营血热毒重者，用化斑汤、神犀丹化裁。肢体抽搐无力，面色苍白，四肢厥冷，气短汗出，舌淡，脉细弱，属亡阳脱证，当予急服独参汤、生脉散。
• 5.瘀血内阻
• 临床表现：头痛如刺，痛有定处，形体消瘦，项背强直，四肢抽痛，舌质紫暗，边有瘀斑、瘀点，脉象细涩。证机概要：瘀血阻滞，脉络不通，筋脉失养。治法：活血化瘀，通窍止痉。代表方：通窍活血汤。常用药：桃仁、红花、川芎、赤芍活血通络；麝香开窍通闭，解毒活血；老葱、生姜通阳入络。若筋脉拘急，瘀血较重，加郁金、地龙、当归尾、水蛭、鸡血藤等。
• 6.痰浊阻滞
• 临床表现：头痛昏蒙，神志呆滞，项背强急，四肢抽搐，胸脘满闷，呕吐痰涎，舌苔白腻，脉滑或弦滑。证机概要：痰浊中阻，上蒙清窍，经络阻塞，筋脉失养。治法：豁痰开窍，息风止痉。代表方：导痰汤。常用药：半夏、石菖蒲、陈皮、胆南星、姜汁、竹沥豁痰化浊开窍；枳实、茯苓、白术健脾化湿；全蝎、地龙、蜈蚣息风止痉。若言语不利者，加白芥子、远志；痰郁化热，身热，烦躁，舌苔黄腻，脉滑数，加瓜蒌、黄芩、天竺黄、竹茹、青碟石；痰浊上壅，蒙蔽清窍，突然昏厥抽搐，急用竹沥加姜汁冲服安宫牛黄丸。
• 7.阴血亏虚
• 临床表现：项背强急，四肢麻木，抽搦或筋惕肉睏，直视口噤，头目昏眩，自汗，神疲气短，或低热，舌质淡或舌红无苔，脉细数。证机概要：失血或伤津，阴血亏耗，筋脉失养。治法：滋阴养血，息风止痉。代表方：四物汤合大定风珠加减。前方以补血和血为主，后方重在滋液育阴，柔肝息风。常用药：生地黄、熟地黄、白芍、麦冬、阿胶、五味子、当归、麻子仁补血滋阴，柔肝荣筋；生龟甲、生鳖甲、生牡蛎息风止痉；鸡子黄养阴宁心。若五心烦热，加白薇、青蒿、黄连、淡竹叶；阴虚多汗，时时欲脱，加人参、沙参、麦冬、五味子；气虚自汗，加黄芪、浮小麦；疾病日久，阴血不足，气虚血滞，瘀血阻络，加黄芪、丹参、川芎、赤芍、鸡血藤，或用补阳还五汤；虚风内动，肢体拘急挛缩，重用生龟甲、生鳖甲、白芍等养阴润筋之品，加全蝎、天麻、钩藤。

痉证是以项背强直、四肢抽搐甚至角弓反张为主要特征的急性病。病因有外邪壅络、热盛津伤、痰瘀壅滞、阴血亏虚等。病机以筋脉失于濡养为主。病位在筋脉，属肝所主，与心、脾、胃、肾等脏腑密切相关。外感发痉多属实证，治当先祛其邪，根据其邪气的不同，可分别用祛风散寒、清热除湿、清肝潜阳、清泄胃热、豁痰化瘀等法。内伤致痉多属虚证，当先扶正，治以滋阴养血为主。本病若正气旺盛，祛邪迅速，则预后较好。若见口张目瞪，昏昧无知，为肝脾精竭；戴眼反折，遗尿，为肾精耗损，阴损及阳；手足瘾疚，汗出如珠，为热毒内耗心营，心液外脱；角弓反张，离席一拳，为肝之精血亏耗。种种表现，均预后不良。

锻炼身体，增强体质，防止外邪侵袭和外伤感邪。劳逸结合，放松精神，起居有节，减少痉证诱发因素。痉证患者多属急重症，病床要平整松软，并设床栏，应有专人护理。急性发作时注意保护舌体和清除义齿及呼吸道异物，以防窒息。对频繁肢体抽动者，要避免强行按压和捆绑，以防骨折。因高热发痉者，要及时降温，保持水盐平衡，以利康复。

《景岳全书·痉证》：“故治此者，必当先以气血为主，而邪甚者，或兼治邪。若微邪者，通不必治邪。盖此证之所急者在元气，元气复而血脉行，则微邪自不能留，何足虑哉！”《温病条辨·痉有寒热虚实四大纲论》：“六淫致痉，实证也；产后亡血，病久致痉，风家误下，温病误汗，疮家发汗者，虚痉也；风寒、风湿致痉者，寒证也；风温、风热、风暑、燥火致痉者，热痉也。”《温热经纬·薛生白湿热病篇》：“湿热证，三四日即口噤，四肢牵引拘急，甚则角弓反张，此湿热侵入经络脉隧中。”