痿证

痿证是以肢体筋脉弛缓，软弱无力，不能随意运动，或伴有肌肉萎缩为主症的疾病。临床以下肢痿弱较为常见，亦称“痿蹙”。“痿”是指机体痿弱不用；“蹙”是指下肢软弱无力，不能步履。西医学中的多发性神经根炎、运动神经元疾病、脊髓病变、重症肌无力、肌营养不良症、周期性瘫痪等属本病范畴，可参照本节辨证论治。《黄帝内经》对痿证的病名、病因、病机、病证分类及治疗原则都有详细论述。“痿”之病名首见于《素问·痿论》,其指出本病的病因为思想无穷、热伤五脏、有渐于湿、远行劳倦、房劳太过等，病机是“肺热叶焦”,分为皮、脉、筋、骨、肉五痿，以示病情有深浅轻重之异。在治疗上，提出“治痿者独取阳明”的基本原则。《素问·生气通天论》谓：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”认为湿热也是痿证的成因之一。宋·陈无择《三因极一病证方论·五痿叙论》曰：“痿蹙则属五内，脏气不足之所为也。”金元·张子和《儒门事亲·指风痹痿厥近世差玄说》强调“痿病无寒”,认为痿证的病机是“由肾水不能胜心火，心火上烁肺金，肺金受火制，六叶皆焦，皮毛虚弱，急而薄著,则生痿蹙”,并把风、痹、厥与痿证进行了鉴别。元·朱丹溪认为：“痿证断不可作风治而用风药。有湿热、湿痰、气虚、血虚、瘀血。”提出“泻南方，补北方”的治则，创二妙丸、虎潜丸等方剂，沿用至今。明·张景岳《景岳全书·痿证》谓：“元气败伤，则精虚不能灌溉，血虚不能营养者，亦不少矣。若概从火论，则恐真阳亏败，及土衰水涸者，有不能堪，故当酌寒热之浅深，审虚实之缓急，以施治疗，庶得治痿之全。”指出痿证并非尽是阴虚火旺。清代《临证指南医案·痿》邹滋九按曰：“夫痿证之旨，不外乎肝、肾、肺、胃四经之病。”近代张锡纯《医学衷中参西录》创有振颓汤，以补气健脾、活血通络之法治疗痿证。

• 外感温毒、湿热之邪，内伤情志、饮食劳倦、先天不足、房事不节，及跌打损伤、接触毒性药物等，引起五脏受损，精津不足，气血亏耗，肌肉筋脉失养，发为痿证。
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• 痿证病因病机演变图
• 1.感受温毒
• 温热毒邪内侵，或病后余邪未尽，内热燔灼，伤津耗气，肺热叶焦，津伤失布，不能润泽五脏，五体失养，而痿弱不用。
• 2.湿热漫淫
• 久处湿地或冒雨涉水，感受外来湿邪，郁遏化热，湿热浸淫经脉，营卫运行受阻，气血运行不畅，致筋脉失于滋养而成痿。正如《素问·痿论》所言：“有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿。”
• 3.饮食、毒物所伤
• 素体脾胃虚弱，或劳倦思虑过度，中气受损，脾胃受纳、运化、输布功能失常，气血津液生化之源不足，无以濡养五脏，以致筋骨肌肉失养，或饮食不节，嗜酒辛辣，损伤脾胃，运化失职，痰湿或湿热内生，阻于经脉，肢体失养，均可致痿。此外，服用或接触毒性药物，损伤气血经脉，经气运行不利，脉道失畅，亦可致痿。
• 4.劳病体虚
• 先天不足，或久病体虚，伤及肝肾，精血亏虚，或劳役、房事太过而伤肾，耗损阴精，肾水亏虚，筋脉失于灌溉濡养，发为痿证。
• 5.跌仆瘀阻
• 跌仆损伤，瘀血阻络，新血不生，肢体失养，或产后恶露未尽，瘀血流注于腰膝，气血瘀阻不畅，脉道不利，四肢失于濡润滋养，发为痿证。
• 痿证的基本病机为五脏受损，精津不足，气血亏耗，肌肉筋脉失养，而发痿证。病变部位在筋脉肌肉，但根柢在于五脏虚损。肺主皮毛，脾主肌肉，肝主筋，肾主骨，心主血脉，各种外感内伤等致病因素，均可耗伤五脏精气，导致气血津液亏损，宗筋失养弛纵，不能束骨而利关节，以致肌肉软弱无力，消瘦枯萎，发为痿证。病理性质以热证、虚证为多，亦有虚实夹杂者。外感温毒、湿热所致者，病初阴津耗伤不甚，邪热偏重，故属实证；但日久肺胃津伤，肝肾阴血耗损，则由实转虚，或虚实夹杂。内伤致病，脾胃虚弱，肝肾亏损，气血阴精亏耗，则以虚证为主，但可夹湿、热、痰、瘀等病理因素，表现本虚标实之候。故临床常呈现因实致虚、因虚致实和虚实错杂的复杂病机。五脏病变，皆能致痿，且可相互传变。如温热毒邪，伤阴耗气，肺热叶焦，津液失其布散，五脏失于濡润而致痿。脾胃虚弱，化源不足，气血亏虚，五脏失于荣养，或脾气受困，水湿不运，郁而化热，湿热上熏肺叶或下注于肾，致肺肾受灼，或脾胃受损，运化失司，导致痰浊内生，阻滞经脉，发为痿证。肝肾阴虚，虚火内炽，火灼肺金，又可加重肺热津伤。肾水亏虚，津液匮乏，津血同源，津亏血瘀，或跌仆瘀阻，均可导致脉络失畅，筋脉失养，致使病程缠绵难愈。此外，久痿虚极，脾肾精气虚败，病情危笃。足少阴脉贯行舌根，足太阴脉上行夹咽，连舌本，散于舌下，脾气虚损，无力升清，肾气虚衰，宗气不足，可见舌体瘫软、呼吸和吞咽困难等凶险之候。

• 预防调护
• 小结
• 古籍摘要

• 1.辨脏腑病位
• 2.辨标本虚实

• 1.肢体筋脉弛缓不收，下肢或上肢，一侧或双侧，软弱无力，甚则瘫痪，部分患者伴有肌肉萎缩。2.由于肌肉痿软无力，可有睑废、视歧、声嘶低喑、抬头无力等症状，甚则影响呼吸、吞咽。3.部分患者发病前有感冒、腹泻病史，有的患者有神经毒性药物接触史或家族遗传史。脑脊液检查、肌电图检查、肌肉活组织病理学检查、血清酶学检查、乙酰胆碱受体抗体检查以及头颅CT或MRI等检查，有助于本病的诊断。
• 1.偏枯
• 偏枯亦称半身不遂，是中风症状，病见一侧上下肢偏废不用，常伴有语言謇涩、口舌歪斜，久则患肢肌肉萎缩。其瘫痪是由于中风而致，二者临床不难鉴别。
• 2.痱证
• 《灵枢·热病》云：“痱之为病也，身无痛者，四肢不收，智乱不甚，其言微知，可治；甚则不能言，不可治也。”由此可见，痱证除四肢无力外，还有神志病变，语声不出，可资鉴别。

• 1.肺热津伤
• 2.湿热浸淫
• 3.脾胃虚弱
• 4.肝肾亏损
• 5.脉络瘀阻

1.补益防止助邪，祛邪不可伤正。本病虚证居多，或虚实错杂。补虚要分清气虚还是阴虚，气虚治阳明，阴虚补肝肾，补虚扶正时应当防止恋邪助邪。此外，本病常有湿热、痰湿为患，用苦寒、燥湿、辛温等药物时要时时注意护阴，避免伤正。2.重视调畅气血。痿证日久，坐卧少动，气血亏虚，运行不畅，治疗可酌情配合养血活血通络之品，即如吴师机所言“气血流通即是补”。若元气亏损，气虚血滞成痿，又当补气化瘀。若因情志太过而成痿者，必以调理气机为法，盖气化正常，气机畅顺，百脉皆通，其病可愈。3.治痿者独取阳明。所谓“独取阳明”,主要是指采用补益脾胃的方法治疗痿证。肺之津液来源于脾胃，肝肾的精血亦有赖于脾胃的生化，脾胃功能健旺，则气血津液充足，脏腑功能旺盛，筋脉得以濡养，有利于痿证恢复。其次，“独取阳明”尚包括祛除邪气，调理脾胃。《灵枢·根结》曰：“故痿疾者取之阳明，视有余不足，无所止息者，真气稽留，邪气居之也。”明·秦景明《症因脉治·痿证论》谓：“今言独取阳明者，以痿证乃阳明实热致病耳……故清除积热，则二便如常，脾胃清和，输化水谷，生精养血，主润宗筋，而利机关。”可见清阳明之热亦属“独取阳明”范畴。治痿独取阳明，临床可以从以下三方面来理解：一是不论选方用药，针灸取穴，都应重视补益脾胃；二是“独取阳明”尚包括清胃火、祛湿热，以调理脾胃；三是临证时要重视辨证施治。4.中药汤剂结合针灸及推拿治疗。《素问·痿论》云：“各补其荥而通其俞，调其虚实，和其逆顺。”提示治痿还需根据痿证的病变部位、虚实顺逆进行辨证论治。诚如张景岳所注：“如筋痿者，取阳明厥阴之荥俞；脉痿者，取阳明少阴之荥俞；肉痿、骨痿，其治皆然。”临床上对痿证的治疗除内服药物外，还应配合针灸、推拿、康复等综合疗法，并应加强肢体活动，有助于提高疗效。

• 1.辨脏腑病位
• 痿证初起，症见发热，咳嗽，咽痛，或在热病之后出现肢体软弱不用者，病位多在肺；症见四肢痿软无力，神疲肢倦，纳呆便溏，下肢微肿，病位多在脾胃；下肢痿软无力明显，甚则不能站立，腰脊酸软，头晕耳鸣，遗精阳痿，月经不调，病位多在肝肾。
• 2.辨标本虚实
• 因感受温热毒邪或湿热浸淫者，多急性发病，病情进展较快，属实证。因热邪最易耗津伤正，早期也可见虚实错杂。因内伤积损，乃久病不愈，常见脾胃虚弱和肝肾阴虚，多兼郁热、湿热、痰浊、瘀血，乃虚中有实。跌打损伤，瘀阻脉络，或痿证日久，气虚血瘀，也属常见。

治疗痿证当分虚实。虚证宜扶正补虚为主。脾胃虚弱者，宜益气健脾；肝肾亏虚者，宜滋养肝肾。实证宜祛邪和络。肺热伤津者，宜清热润燥；湿热浸淫者，宜清热利湿；瘀阻脉络者，宜活血行瘀。虚实兼夹者，又当扶正与祛邪兼顾。根据“治痿者独取阳明”原则，治疗痿证尤其要重视调治脾胃。此外，避免使用辛温发散祛风之药，以免耗阴伤血，病情加重。

• 1.肺热津伤
• 临床表现：发病急，病起发热，或发热后突然出现肢体软弱无力，可较快出现肌肉瘦削，皮肤干燥，心烦口渴，咳呛少痰，咽干不利，小便黄赤或热痛，大便干燥，舌质红，苔黄，脉细数。证机概要：肺燥伤津，五脏失润，筋脉失养。治法：清热润燥，养阴生津。代表方：清燥救肺汤。常用药：北沙参、西洋参、麦冬、生甘草甘润生津养阴；阿胶、胡麻仁养阴血以润燥；生石膏、桑叶、苦杏仁、炙枇杷叶清热宣肺。若身热未退，高热，口渴有汗，重用生石膏，加金银花、连翘、知母清热解毒；咳嗽痰多，加瓜蒌、桑白皮、川贝母等以宣肺清热化痰；咳呛少痰，咽喉干燥，加玄参、天花粉、芦根以滋阴清热；身热已退，食欲减退，口干咽干较甚，此胃阴亦伤，用益胃汤加石斛、天冬、麦芽。
• 2.湿热浸淫
• 临床表现：起病较缓，逐渐出现肢体困重，痿软无力，尤以下肢或两足痿弱为甚，兼见微肿，手足麻木，足胫蒸热，或有全身发热，胸脘痞闷，小便赤涩热痛，舌质红，舌苔黄腻，脉濡数或滑数。证机概要：湿热浸渍，壅遏经脉，营卫受阻。治法：清热利湿，通利经脉。代表方：加味二妙丸。常用药：苍术、黄柏清热燥湿；革薛、防己、慧苡仁渗湿分利；蚕砂、木瓜、牛膝利湿通络；龟甲滋阴壮骨。若湿邪偏盛，胸脘痞闷，肢重且肿，加厚朴、茯苓、枳壳、陈皮以理气化湿；热邪偏盛，身热肢重，小便赤涩热痛，加忍冬藤、连翘、蒲公英清热解毒利湿；湿热伤阴，两足愀热，心烦口干，舌质红或舌苔中剥，脉细数，去苍术，重用龟甲，加玄参、山萸肉、生地黄。
• 3.脾胃虚弱
• 临床表现：起病缓慢，肢体软弱无力逐渐加重，神疲肢倦，肌肉萎缩，少气懒言，纳呆便溏，面色萎黄无华，面浮，舌淡，苔薄白，脉细弱。证机概要：脾虚不健，生化乏源，气血亏虚，筋脉失养。治法：补中益气，健脾升清。代表方：参苓白术散合补中益气汤加减。前方以健脾益气利湿为主，后方重在健脾益气养血。常用药：人参、白术、山药、扁豆、莲子肉、甘草、大枣补脾益气；黄芪、当归益气养血；薏苡仁、茯苓、砂仁、陈皮健脾和胃，理气化湿；升麻、柴胡升举清阳。若脾胃虚弱，食积不运者，加谷麦芽、山楂、神曲；气血虚甚者，加西洋参、黄精、阿胶。
• 4.肝肾亏损
• 临床表现：起病缓慢，渐见肢体痿软无力，尤以下肢明显，腰膝酸软，不能久立，甚至步履全废，腿胫大肉渐脱，或伴有眩晕耳鸣，舌咽干燥，遗精或遗尿，妇女月经不调，舌红少苔，脉细数。证机概要：肝肾亏虚，阴精不足，筋脉失养。治法：补益肝肾，滋阴清热。代表方：虎潜丸。常用药：狗骨、牛膝强筋骨，利关节；熟地黄、龟甲、知母、黄柏填精补髓，滋阴清热；锁阳温肾益精；当归、白芍养血柔肝；干姜、陈皮温中理气和胃，既防苦寒败胃，又使滋而不腻。若阴损及阳，阴阳两虚，兼有神疲，怯寒怕冷，阳痿早泄，尿频而清，脉沉细无力，去黄柏、知母，加淫羊藿、鹿角霜、紫河车、附子、肉桂；腰脊酸软，加杜仲、续断、补骨脂、狗脊补肾壮腰；热甚者，去锁阳、干姜，或用六味地黄丸加牛骨髓、鹿角胶、枸杞子滋阴补肾；遗精遗尿者，加金樱子、桑螵蛸、覆盆子缩尿止遗。
• 5.脉络瘀阻
• 临床表现：久病体虚，四肢痿弱，肌肉瘦削，手足麻木不仁，四肢青筋显露，肌肤甲错，舌痿伸缩不利，舌质暗淡或有瘀点瘀斑，脉细涩。证机概要：气虚血瘀，阻滞经络，筋脉失养。治法：益气养营，活血行瘀。代表方：圣愈汤合补阳还五汤加减。前方以益气养血为主，后方重在补气活血通络。常用药：人参、黄芪益气；当归、川芎、熟地黄、白芍养血和血；川牛膝、地龙、桃仁、红花、鸡血藤活血化瘀通络。若手足麻木，舌苔厚腻者，加薏苡仁、木瓜化湿通络；下肢痿软无力，加杜仲、补骨脂、桑寄生补肾壮骨；形体消瘦，手足痿弱，为瘀血久留，用圣愈汤送服大黄䗪虫丸，补虚活血，以丸缓图。

痿证以肢体痿弱无力、不能随意运动为主症。病因有感受温毒、湿热浸淫、饮食及毒物所伤、劳病体虚、跌仆瘀阻等。病机以肺燥、脾虚、湿盛、湿热、阴亏、瘀阻等，且互为因果。病位在肌肉筋脉，与肝、肾、肺、脾、胃密切相关。本病以虚为本，或虚实错杂。治疗时虚证宜扶正补虚，实证宜祛邪和络，虚实夹杂者，又当扶正与祛邪并施。本病常于早期病情恶化，宜及时采取救治措施，精心护理。同时，在早期还要积极治疗，以减少复发，降低病死率和病残率。

避居湿地，防御外邪侵袭，注意精神饮食调养。《素问·痿论》云：“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿。”故应注意精神调养，清心寡欲，避免过劳，生活规律，饮食宜清淡而富有营养，忌油腻辛辣。生活自理者，可散步、打太极拳、做五禽戏。病情较重者，可经常用手轻轻拍打患肢，进行四肢屈伸锻炼。病情危重，吞咽呛咳、呼吸困难者，要常翻身拍背，鼓励患者咳痰，以防痰湿壅肺和发生褥疮。对瘫痪者，嘱家属帮助患者疏理筋骨，防止肢体挛缩和关节僵硬。

《素问·痿论》：“黄帝问曰：五脏使人痿，何也?岐伯对曰：肺主身之皮毛，心主身之血脉，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，肾主身之骨髓。故肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，著则生痿蹙也。心气热，则下脉厥而上，上则下脉虚，虚则生脉痿，枢折挈，胫纵而不任地也。肝气热，则胆泄口苦，筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿。脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿。肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。”《证治汇补·痿蹙》：“湿痰痿者，肥盛之人，血气不能运动其痰，致湿痰内停，客于经脉，使腰膝麻痹，脉来沉滑，此膏粱酒湿之故，所谓土太过，令人四肢不举是也。”《临证指南医案·痿》邹滋九按：“夫痿证之旨，不外乎肝、肾、肺、胃四经之病。盖肝主筋，肝伤则四肢不为人用，而筋骨拘挛；肾藏精，精血相生，精虚则不能灌溉诸末，血虚则不能营养筋骨；肺主气，为清高之脏，肺虚则高原化绝，化绝则水涸，水涸则不能濡润筋骨。阳明为宗筋之长，阳明虚则宗筋纵，宗筋纵则不能束筋骨以流利机关，此不能步履，痿弱筋缩之症作矣。”