颤证

颤证是以头部或肢体摇动、颤抖，不能自制为主症的一种疾病。轻者表现为头摇动或手足微颤，重者可见头部振摇、肢体颤动不止，甚则肢节拘急，失去生活自理能力。本病又称“振掉”“颤振”“震颤”。西医学中震颤麻痹（帕金森病）、肝豆状核变性、小脑病变的姿势性震颤、原发性震颤、甲状腺功能亢进等具有颤证临床特征的锥体外系疾病和某些代谢性疾病，均属本病范畴，可参照本节辨证论治。《黄帝内经》虽无颤证病名，但对本病已有认识。《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”其“掉”字，含震颤之义。《素问·脉要精微论》有“骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣”之论；《素问·五常政大论》又有“其病摇动”“掉眩颠疾”“掉振鼓栗”等，阐述了本病以肢体摇动为其主要症状，属风象，与肝、肾有关，为后世对颤证的认识奠定了基础。明·楼英《医学纲目·颤振》认为本病病因有风火相乘、风热相合、风寒所中、风夹湿痰等不同。王肯堂《证治准绳·颤振》中论述了本病的发病特点、预后和治疗，指出本病以中老年居多。孙一奎《赤水玄珠·颤振门》又提出气虚、血虚均可引起颤证，治法为“气虚颤振，用参术汤”，“血虚而振，用秘方定心丸”，至今仍有临床指导价值。清·张璐《张氏医通·颤振》明确指出颤证与瘾疚的区别，认为本病多因风、火、痰、虚所致，并载列相应的治疗方药十余首，对本病的理法方药认识日趋深刻。

• 颤证的发生主要因年老体虚、情志过极、饮食不节、劳逸失当等，引起风阳内动，或痰热动风，或瘀血夹风，或虚风内动，或肾精气血亏虚，进而筋脉失养或风邪扰动筋脉而发为颤证。
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• 颤证病因病机演变图
• 1.年老体虚
• 中年之后，脾胃渐损，肝肾亏虚，精气暗衰，筋脉失养，或禀赋不足，肾精虚损，脏气失调，或罹患沉疴，久病体弱，脏腑功能紊乱，气血阴阳不足，筋脉失养，虚风内动。
• 2.情志过极
• 情志失调，郁怒忧思太过，脏腑气机失于调畅。郁怒伤肝，肝气郁结不畅，气滞而血瘀，筋脉失养，或肝郁化火生风，风阳暴张，窜经入络，扰动筋脉；若思虑太过，则损伤心脾，气血化源不足，筋脉失养，或因肝失疏泄，脾虚不运，津液失于输布，聚湿生痰，痰浊流窜，扰动筋脉。凡此，皆可引起颤证。
• 3.饮食不节
• 过食膏粱厚味或嗜酒成癖，损伤脾胃，聚湿生痰，痰浊阻滞经络而动风，或滋生内热，痰热互结，壅阻经脉而动风，或因饥饱无常，过食生冷，损伤脾胃，气血生化乏源，致使筋脉失养，而发为颤证。
• 4.劳逸失当
• 行役劳苦，动作不休，使肌肉筋膜损伤疲极，虚风内动，或贪逸少动，使气缓脾滞而气血日减，筋脉失于调畅而不得任持自主，或房事劳欲太过，肝肾亏虚，阴血暗损，筋脉失于调畅，阴虚风动，发为颤证。
• 颤证的基本病机为肝风内动，筋脉失养。“肝主身之筋膜”,为风木之脏，肝风内动，筋脉不能任持自主，随风而动，牵动肢体及头颈颤抖摇动。其中，又有肝阳化风、痰热动风、瘀血生风、血虚生风、阴虚风动等不同病机。病位在筋脉，与肝、肾、脾等脏关系密切。肝藏血、主筋，脾为气血生化之源，主肌肉，肾藏精生髓，故颤证的发生多与肝、脾、肾三脏功能失调有关。若肝郁化火，热甚动风，扰动筋脉，而致肢体拘急颤动，或痰热内蕴，热极生风，或各种原因导致气血亏虚不能濡养筋脉，或肝肾阴虚，阴虚生风，筋脉失养，不得自持，或肾阳虚衰，温煦失职，阳虚生风，筋脉不用。肝肾乙癸同源，若水不涵木，肝肾交亏，肾虚髓减，脑髓失充，下虚则高摇。若脾胃受损，痰湿内生，土不栽木，亦可致风木内动。本病的病理性质为本虚标实。本虚包括气血阴阳亏虚，以阴津精血亏虚为主；标实常见风、火、痰、瘀等病理因素。虚实之间常相互影响，相互转化。如风火相扇，气血阴精耗伤，不能濡养筋脉，或痰浊、瘀血壅阻经脉，气血运行不畅，筋脉失养，或热甚动风，扰动筋脉，而致肢体拘急颤动发为颤证。颤证日久可导致气血不足，络脉瘀阻，表现为肢体僵硬，动作迟滞乏力，甚则活动困难，肢体痿废。

• 预防调护
• 小结
• 古籍摘要

• 1.头部及肢体颤抖、摇动，不能自制，甚者颤动不止，四肢强急。2.常伴动作笨拙、活动减少、多汗流涎、语言缓慢不清、烦躁不寐、神志呆滞等症状。3.多发生于中老年人，一般隐匿起病，逐渐加重，不能自行缓解。部分患者发病与情志有关，或继发于脑部病变。颅脑CT、MRI等影像学检查，血铜、尿铜的测定，肝功能、甲状腺功能等检查，有助于明确疾病诊断。
• 瘛疭
• 瘛疭即抽搐，多见于急性热病或某些慢性疾病急性发作，抽搐多呈持续性，有时伴短阵性间歇，手足屈伸牵引，张弛交替。部分患者可有发热、两目上视、神昏等症状。颤证是一种慢性疾病过程，以头颈、手足不自主颤动、振摇为主要症状，手足颤抖动作幅度小，频率较快，而无肢体抽搐牵引和发热、神昏等症状。

• 1.风阳内动
• 2.痰热风动
• 3.气血亏虚
• 4.髓海不足
• 5.阳气虚衰

1.息风柔筋，多法并用。颤证以内风为主。肝为风木之脏，肝阳上亢，肝火上炎，肝风上扰，夹痰、夹热、夹血瘀阻遏脑窍，神机失用，因此，治疗以平肝息风柔筋为主，补虚泻实，随证治之。因痰浊瘀血阻滞经脉，气血不畅，筋脉失养者，可根据“治风先治血，血行风自灭”之理，临证应用活血、化痰、通脉之品，对提高治疗效果具有重要意义。由于虫类中药有息风定颤、搜风通络之功，也可以酌情配伍使用。叶天士谓：“久病邪正混处其间，草木不能见效，当以虫蚁疏通逐邪。”2.年高病久者，治宜缓图。因老年体衰，脏腑气血失调，病理变化复杂，往往难以迅速收效，欲过分求速反易招致诸多变证，故治疗只宜缓缓图之，慎用耗伤气血阴阳等攻伐之品，可用填精补髓之品，如能减轻症状，控制发展，则应坚持治疗。

辨清标本虚实。肝肾阴虚、气血不足为病之本，属虚；风、火、痰、瘀等病理因素多为病之标，属实。一般震颤较剧、肢体僵硬、烦躁不宁、胸闷体胖、遇郁怒而发者，多为实证；颤抖无力、缠绵难愈、腰膝酸软、体瘦眩晕、遇烦劳而加重者，多为虚证。但病久常虚实夹杂，临证需仔细辨别其主次。

颤证的治疗原则是息风柔筋、补虚泻实。本病初期，治以清热、化痰、息风为主；病程较长，年老体弱，当以滋补肝肾、益气养血、调补阴阳治本为主，兼以息风通络。本病多发于中老年人，因此治疗更应重视补益肝肾，以求治本。

• 1.风阳内动
• 临床表现：肢体颤动粗大，程度较重，不能自制，头晕耳鸣，面赤烦躁，易激动，心情紧张时颤动加重，伴有肢体麻木，口苦而干，语言迟缓不清，流涎，尿赤，大便干，舌质红，苔黄，脉弦滑数。证机概要：肝郁阳亢，化火生风，扰动筋脉。治法：镇肝息风，舒筋止颤。代表方：天麻钩藤饮合镇肝息风汤加减。前方平肝息风，清热安神，后方镇肝息风，育阴潜阳，舒筋止颤。常用药：天麻、钩藤、石决明、代赭石、生龙骨、生牡蛎镇肝息风止颤；生地黄、白芍、玄参、龟甲、天冬育阴清热，潜阳息风；怀牛膝、杜仲、桑寄生滋补肝肾；川楝子疏肝理气；黄芩、山栀清热泻火；夜交藤、茯神宁心安神。若肝火偏盛，焦虑心烦者，加龙胆草、夏枯草；痰多者，加竹沥、天竺黄以清热化痰；阴虚火旺，眩晕、耳鸣、烦躁者，加知母、黄柏、牡丹皮；烦躁失眠，加琥珀、磁石、炒枣仁、柏子仁、丹参重镇养心安神；颤动不止，加僵蚕、全蝎，增强息风活络止颤作用。
• 2.痰热风动
• 临床表现：头摇不止，肢麻震颤，重则手不能持物，头晕目眩，胸脘痞闷，口苦口黏，甚则口吐痰涎，舌体胖大，有齿痕，舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑数。证机概要：痰热内蕴，热极生风，筋脉失约。治法：清热化痰，平肝息风。代表方：导痰汤合羚角钩藤汤加减。前方以化痰行气为主，后方重在清热平肝息风。常用药：半夏、胆南星、竹茹、川贝母、黄芩清热化痰；羚羊角、桑叶、钩藤、菊花平肝潜阳，息风止颤；生地黄、白芍、甘草育阴清热，缓急止颤；橘红、茯苓、枳实健脾理气化痰。若痰湿内聚，胸闷恶心、咳吐痰涎、苔厚腻、脉滑者，加皂角、白芥子；震颤较重，加珍珠母、生石决明、全蝎；心烦易怒者，加天竺黄、牡丹皮、郁金；胸闷脘痞，加瓜蒌皮、厚朴、苍术；肌肤麻木不仁，加地龙、丝瓜络、竹沥；神志呆滞，加石菖蒲、远志。
• 3.气血亏虚
• 临床表现：头摇肢颤，面色眺白，表情淡漠，神疲乏力，动则气短，心悸健忘，眩晕，纳呆，舌体胖大，舌质淡红，舌苔薄白滑，脉沉濡无力或沉细弱。证机概要：气血两虚，筋脉失养，虚风内动。治法：益气养血，濡养筋脉。代表方：人参养荣汤。常用药：熟地黄、当归、白芍、人参、白术、黄芪、茯苓、炙甘草健脾益气养血；肉桂助阳，鼓舞气血生长；五味子、远志养心安神；陈皮理气和胃；天麻、钩藤、珍珠母平肝息风止颤。若气虚运化无力，湿聚成痰，应化痰通络止颤，加半夏、白芥子、胆南星；血虚心神失养，心悸、失眠、健忘者，加炒枣仁、柏子仁；肢体颤抖，疼痛麻木者，加鸡血藤、丹参、桃仁、红花。
• 4.髓海不足
• 临床表现：头摇肢颤，持物不稳，腰膝酸软，失眠心烦，头晕，耳鸣，善忘，或神呆痴傻，舌质红，舌苔薄白，或红绛无苔，脉象细数。证机概要：髓海不足，筋脉失养，虚风内动，神机失用。治法：填精补髓，育阴息风。代表方：龟鹿二仙膏合大定风珠加减。前方重在补气填精益髓，后方滋补肝肾，育阴息风。常用药：鹿角、龟甲、鳖甲、鸡子黄、阿胶、熟地黄、生地黄、枸杞子填补精髓，养血滋阴；人参益气；生牡蛎、钩藤、白芍育阴潜阳，平肝息风；麦冬、麻仁滋阴润燥。若肢体颤抖、眩晕较著,加天麻、全蝎、石决明；肢体麻木，拘急强直，加木瓜、僵蚕、地龙，重用白芍、甘草；神呆痴傻者，加胡桃肉、石菖蒲补肾宣窍；善忘者，加远志、茯神益智强识。
• 5.阳气虚衰
• 临床表现：头摇肢颤，筋脉拘挛，畏寒肢冷，四肢麻木，心悸懒言，动则气短，自汗，小便清长或自遗，大便溏，舌质淡，舌苔薄白，脉沉迟无力。证机概要：阳气虚衰，温煦失职，筋脉不用。治法：补肾助阳，温煦筋脉。代表方：地黄饮子。常用药：附子、肉桂、巴戟天益肾温阳；山萸肉、熟地黄补肾填精；党参、白术、茯苓、生姜补气健脾，祛痰除湿；白芍、甘草缓急止颤。若大便稀溏者，加干姜、肉豆蔻；心悸者，加远志、柏子仁养心安神；神疲乏力者，加黄芪、黄精益气健脾；小便自遗者加益智仁、桑螵蛸暖肾缩尿。

颤证是以头部或肢体摇动、颤抖为主症。病因以年老体虚、情志过极、饮食失宜、劳逸失当等为主。病机从虚、风、痰、火、瘀立论，病位在筋脉，但与肝、肾、脾、肺等脏腑密切相关。病性为本虚标实。治疗宜标本兼治，灵活变通。本病属难治性疾病，部分患者呈逐年加重倾向。若发病年龄尚轻、病情轻浅者，运用中医治疗能缓解症状，延缓自然加重过程，保持良好生活质量。若病情较重，呈逐渐进展，表现为全身僵硬，活动困难，甚者痴呆，预后不良。因此，除药物治疗外，还应重视预防调摄。

预防颤证应起居有节，保持心情舒畅，劳逸适度，节制房事，饮食宜清淡而富有营养，忌暴饮暴食及嗜食肥甘厚味，戒除烟酒等不良嗜好。此外，避免中毒、中风、颅脑损伤对预防颤证发生有重要意义。颤证患者平时要注意加强肢体功能锻炼，适当参加力所能及的体育活动，如打太极拳、练八段锦及内养功等。注意对患者进行语言、进食、行走及各种日常生活能力的训练和指导。对卧床不起的患者，注意帮助患者翻身，经常进行肢体按摩，以防发生褥疮。

《素问·脉要精微论》：“头者精明之府，头倾视深，精神将夺矣。背者胸中之府，背曲肩随，府将坏矣。腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣。……骨者髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣。”《证治准绳·杂病》：“肝主风，风为阳气，阳主动，此木气太过而克脾土，脾主四肢，四肢者，诸阳之末，木气鼓之故动。经谓风淫末疾者此也。亦有头动而手足不动者，盖头乃诸阳之首，木气上冲，故头独动而手足不动，散于四末则手足动而头不动也，皆木气太过而兼火之化也。”《医宗己任编·战振栗》：“大抵气血俱虚，不能荣养筋骨，故为之振摇，而不能主持也。须大补气血，人参养荣汤，或加味人参养荣汤。若身摇不得眠者，十味温胆汤，倍加人参，或加味温胆汤。”