异位妊娠

异位妊娠是指孕卵在子宫体腔以外着床发育，俗称“宫外孕”。但两者含义有所不同。宫外 孕是指子宫以外的妊娠，如输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等；异位妊娠是指孕 卵在子宫正常体腔以外的妊娠，除上述妊娠部位外，还包括宫颈妊娠、子宫残角妊娠、子宫瘢痕 妊娠等，较“宫外孕”的含义更广。 近30年来，异位妊娠发生率明显增高，其中又以输卵管妊娠最为常见，占异位妊娠的95% 以上，故本节以输卵管妊娠为例叙述。 输卵管妊娠破裂或流产是妇科临床上最常见的急腹症之一，可造成急性腹腔内出血，发病 急，病情重，处理不当可危及生命。是孕产妇死亡的主要原因之一。随着诊断技术的进步，对部 分输卵管妊娠患者能在妊娠早期做出诊断，为治疗提供更即时方案。 中医古籍中没有“异位妊娠”的病名，但在“妊娠腹痛”“停经腹痛”“少腹瘀血”“经漏” “妊娠下血”及“癥瘕”等病证中有类似症状的描述。

输卵管妊娠的主要病机是冲任不畅，孕卵异位着床。先天肾气不足，后天脾气虚弱，运送孕 卵无力，不能按时到达子宫体腔，或少腹宿有瘀滞，冲任不畅，运送孕卵受阻，不能到达子宫体 腔，在输卵管内着床生长而致本病发生。输卵管妊娠在疾病的不同阶段，其主要证候表现不同， 在未破损期(输卵管妊娠未发生破裂或流产)以少腹血瘀，阻滞脉络而疼痛为主；在已破损期 (输卵管妊娠已发生破裂或流产)则由瘀滞日久，胀破脉络，阴血内溢于少腹，可出现少腹蓄血、 气血两亏、厥脱；日久则见少腹瘀血或积块等一系列证候。 1 .气虚血瘀  素禀肾气不足，或早婚多产，房事不节，损伤肾气，或素体虚弱，饮食劳倦 伤脾，脾虚气弱。气虚运血无力，冲任阻滞，胞脉不畅，以致孕卵不能及时运达胞宫，而成异位 妊娠。 2.气滞血瘀  素性抑郁，或忿怒过度，气机郁滞，冲任瘀阻，胞脉不畅，孕卵不能运达胞 宫，而成异位妊娠。 3 .湿热瘀结  经期产后，余血未尽，不禁房事，湿热入侵，与血互结，冲任瘀阻，胞脉不 畅，孕卵不能运达胞宫，则成异位妊娠。

• 特色经验
• 预防调护
• 小结
• 古籍摘要

异位妊娠

• 1  .病史 (1)既往可有盆腔炎性疾病、不孕症、异位妊娠等病史。 (2)多有停经史。2.  症状 (1)腹痛 早期可有一侧下腹隐痛；输卵管妊娠流产或破裂时，突感一侧下腹疼痛或撕裂样 剧痛，持续或反复发作，常伴有恶心呕吐、肛门坠胀和排便感。 (2)阴道流血  阴道有不规则流血，量少，亦有阴道流血量较多者，可同时排出蜕膜样 组织。 (3)晕厥与休克 由腹腔内急性出血和剧烈腹痛引起，初始或轻者出现晕厥，严重者出现低 血容量性休克，休克程度与腹腔内出血的速度及血量成正比，但与阴道流血量无明显关系。 (4)腹部包块 输卵管妊娠流产或破裂时所形成的血肿时间较久者，由于血液凝固并与周围 组织或器官发生粘连，形成包块。3.检查 (1)全身检查  输卵管妊娠破裂或流产，腹腔内出血较多时，出现面色苍白，脉数而细弱， 血压下降等；下腹部有明显压痛及反跳痛，以患侧为甚，但腹肌紧张不明显；叩诊有移动性 浊音。 (2)妇科检查  输卵管妊娠未破损期有宫颈举痛；子宫略增大，质稍软；一侧附件区可有轻 度压痛，或可扪及质软有压痛的包块。若输卵管妊娠破损内出血较多时，阴道后穹隆饱满，宫颈 举痛明显，子宫有漂浮感；一侧附件区或子宫后方可触及质软肿块，边界不清，触痛明显。陈旧 性输卵管妊娠时，可在子宫直肠窝处触到半实质性压痛包块，边界不清楚。 (3)辅助检查 ①血 hCG测定：常低于同期的正常宫内妊娠水平，动态监测其上升幅度也  常小于同期的正常宫内妊娠的升幅。②超声检查：宫内未见妊娠囊，一侧附件区出现低回声或混 合性回声包块，包块内或可见原始心管搏动。输卵管妊娠破裂或流产时可见盆、腹腔积液。③诊 断性刮宫：刮出的宫内组织物病理检查未见绒毛等妊娠组织物。④阴道后穹隆穿刺或腹腔穿刺： 腹腔内出血较多时，可经阴道后穹隆或腹腔穿刺抽出暗红色不凝血。⑤腹腔镜检查或剖腹探查： 可见患侧输卵管局部肿胀增粗，表面紫蓝色；或患侧输卵管管壁见破裂口，破口处活动性出血； 或患侧输卵管伞端血块附着，或活动性出血，腹腔内或可找到妊娠组织物。 输卵管妊娠的诊断需根据上述病史、症状和检查综合考虑。
• 输卵管妊娠应与流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转鉴别
• 输卵管妊娠流产急性输卵管炎急性阑尾炎黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转停经多有有无无多无无腹痛突然撕裂样剧痛，自下腹一侧开始向全腹扩散下腹中央阵发性坠痛两下腹持续性疼痛持续性疼痛，从上腹开始经脐周转至右下腹下腹一侧突发性疼痛下腹一侧突发性疼痛阴道流血量少，暗红色，可有蜕膜管型排出开始量少， 后增多，鲜红色，有小 血块或绒毛排出无无无或有，如月经量无休克程度与外出血不成正比程度与外出血成正比 无无无或有轻度休克无体温正常，有时低热正常升高升高正常稍高盆腔检查  宫颈举痛，直肠子宫陷凹有肿块无宫颈举痛，举宫颈时两侧宫口稍开，子下腹疼痛宫增大变软无肿块触及，直肠指检右侧高位压痛无肿块触及，一侧附件压痛宫颈举痛，卵巢肿块边缘清晰，蒂部触痛明显白细胞计数正常或稍高 正常升高升高正常或稍高稍高血红蛋白下降正常或稍低正常正常下降正常阴道后穹隆穿刺可抽出不凝血液阴性可抽出渗出液或脓液阴性可抽出血液阴性hCG检测多为阳性多为阳性阴性阴性阴性阴性超声  一侧附件低回声区，宫内无妊娠囊宫内可见妊娠囊两侧附件低回声区子宫附件区无异常回声一侧附件低回声区一侧附件低回声区，边缘清晰，有条索状蒂

• 1.未破损期
• 2.已破损期
• 3.包块期
• 其他疗法

• 夏桂成实用中医妇科学 (中国中医药出版社)
• 异位妊娠的病情观察和调护⼗分重要。1.观察患者腹痛的部位、性质、时间，以判断病情的进展和病变部位，并注意异位妊娠腹痛和其他炎症（如泌尿系统疾患、阑尾炎等）腹痛相鉴别。输卵管妊娠将破裂时，常为下腹部⼀侧持续性憋胀或撕裂样疼痛，且阵发性加剧，⼀旦破裂，则会突发⼑割样剧痛，严重时可突发虚脱，应予警惕。输卵管妊娠急性破裂，⾎液流⼊腹腔，刺激腹膜，可发⽣腹痛，因患者体位及⾎液积聚部位不同，可表现为⼼窝部痛、肩胛部痛、肛⻔部憋痛或有⼤⼩便意等，同时有腑实证发⽣。腑实证所致的腹痛，为胃脘部或全腹部不定位置的扭痛，有⿇痹性肠梗阻的症状和体征。⼦宫蜕膜排出前的腹痛，多为下腹中部阵发性绞痛，伴有腰部酸困及较⼤量的阴道出⾎。⾎肿包块引起的压迫痛或牵扯痛多在异位妊娠急性破裂⼤出⾎后1周左右发⽣，表现为下腹或肛⻔部憋胀或下坠感，于⼤便前、⼩便后加重，并有⼤⼩便不利等现象。有时⾎肿包块与⼤⽹膜或其他脏器粘连，可有牵扯痛，并常随患者体位变化或活动⽽增减，剧烈时可引起⼀过性休克。在服⽤活⾎化瘀药物过程中，⾎肿包块局部常有位置不定的针刺样疼痛，此为⾎液吸收过程中常有的现象，可不予处理。观察阴道排除物的情况以及出⾎的⾊、质、量、⽓味。如异位妊娠胚胎死亡后的不规则阴道出⾎⾎量较少，但淋漓不断。如阴道出⾎时间较⻓并有臭⽓，可能是继发感染，应予积极治疗。观察患者⼝渴情况。如⼀直躁渴，是持续内出⾎的信号，应予重视。此外，需注意⼤⼩便的⾊、质、量，⽉经恢复情况，患者服药后腹痛有否减轻，有⽆恶寒发热、畏冷恐热及⾆苔、脉象等，以辨别有⽆外邪⼊侵或湿热感染。2.对休克型患者，要注意观察其是否表情淡漠、烦躁不安、知觉迟钝、意识模糊及体温、脉象、呼吸、⾎压的变化，尤其要注意观察脉象。切脉不单纯是为了解⼼率，更要掌握脉象变化。⼀般从脉象测知患者休克危象往往先于⾎压。要注意患者额头、四肢是否汗出黏冷，是否⾯⾊苍⽩、紫绀，⽪肤弹性如何。如⽪肤黏冷，弹性差，指甲床呈灰⽩或⻘紫，表浅静脉尤其⼿⾜背静脉塌陷，是为休克之危象，应急速抢救。密切注意患者⼼率的变化，如⽆其他因素，⼼率往往随缺氧程度⽽递增，并随休克的轻重⽽起伏变化，故应随时观察，以防意外。3.活⾎化瘀，杀胚消癥乃是治疗本病的主要⽅法。夏师认为应从两⽅⾯⼊⼿：⼀是活络效灵丹加味，即在活络效灵丹中加⼊三棱、莪术、蜈蚣、⼟⽜膝、⼟鳖⾍等杀胚之品；⼆是胚胎死亡后形成癥瘕，可⻓期服⽤消癥化瘀之⼤⻩⾍丸、桂枝茯苓丸，亦可配合中药灌肠、理疗等。消除癥瘕为时较⻓，需要耐⼼坚持治疗，⽅可取得满意疗效。4.中西医结合⾮⼿术治疗异位妊娠是我国开创的新⽅法，除中医中药辨证论治外，急性出⾎阶段病⼈应绝对卧床，尽量减少体位改变和增加腹压的动作，并严密观察⾎压、脉搏、腹痛情况和⾎红蛋⽩、红细胞计数、尿妊娠试验及⾎β-HCG的变化，及时输⾎输液，补充⾎容量，必要时可随时改⽤⼿术治疗，以免贻误病情，造成不良后果。

输卵管妊娠是妇科急腹症之一，临床以停经、下腹痛、阴道不规则流血为主要症状。输卵管 妊娠在未破损期的早期可无明显症状，需注意与胎动不安、流产相鉴别，可通过动态监测患者血 hCG、盆腔超声等变化协助诊断。 输卵管妊娠基本病机为冲任不畅，少腹血瘀。中医治疗只适用于输卵管妊娠的某些阶段，有 其明确的适应证。根据辨病分期和辨证分型适合中医药治疗者，治疗以化瘀杀胚为主要方法。治 疗过程中仍需动态观察血hCG、盆腔超声的变化，结合患者停经时间、腹痛症状等情况，予以动 态评估，适时调整中医药治疗，或中西医结合药物治疗，或手术治疗的方案。 输卵管妊娠破损致腹腔内急性大出血时，为已破损期，属妇科危急重症，一旦确诊需立即手 术治疗。输卵管妊娠若盆腔超声提示附件区包块内可见原始心管搏动，虽暂无腹腔内出血，也应 手术治疗。

• 异位妊娠
• 辨证主要是辨“少腹血瘀”之实证或虚实夹杂之证，可根据腹痛程度，有无晕厥、休克等临  床症状，血压表现，超声检查等辨别输卵管妊娠有无破损，分为未破损期、已破损期和包块期。 参考血hCG 的升降判断异位胎元之存殒，并根据全身症状、舌脉之征进一步分辨气血虚实。

本病的治疗强调早期确诊，并争取保守治疗成功，要注意动态观察病情的发展，根据病情变 化，及时采取适当的治疗措施。初始以杀胚消癥、活血止痛为主；中期以活血止血、杀胚消癥为 主；最后以活血化瘀消癥为主。 中医治疗只适用于输卵管妊娠的某些阶段，有其明确的适应证。并要在有输液、输血及手术 准备的条件下进行。

• 1.未破损期
• 指输卵管妊娠尚未破损者。妊娠试验阳性。超声检查宫内不见妊娠囊，子宫内膜增厚，宫旁 一侧见边界不清、回声不均的混合型包块，或包块内有妊娠囊。 主要证候：孕后一侧少腹隐痛或持续作痛，或阴道出血量少淋漓，可伴呕恶，纳少厌食，舌 红苔薄，脉弦滑。 证候分析：妊娠则月经停闭，孕卵异位着床，冲任瘀阻，胞脉不畅，则小腹一侧隐痛或持续  作痛；血不归经则阴道出血量少淋漓；孕后冲脉气盛，胃失和降故呕恶或纳少厌食。舌红苔薄，脉弦滑均为妊娠之征。 治法：杀胚消癥，化瘀止痛。 方药：新宫外孕I 号方(马氏经验方)。 新宫外孕I  号方：蜈蚣 紫草穿山甲牡蛎  丹 参 赤 芍 药 莪 术 延 胡 索 方中蜈蚣、紫草杀胚散结；穿山甲、牡蛎软坚散结；丹参、赤芍药活血化瘀；莪术、延胡索 行气活血，消癥止痛。全方共奏杀胚消癥、化瘀止痛之功。 若阴道出血者，酌加小蓟、炒地榆凉血止血。 若血hCG较高时，可配合西药甲氨蝶呤 (MTX)  治疗。 药物治疗适应证：①一般情况良好，血压、脉搏稳定，无活动性内出血。②血 hCG< 2000mU/mL;  或 血hCG比较高，杀胚后迅速下降。③输卵管妊娠包块<3cm。 药物治疗输卵管妊娠成功的要点：①成功杀死胚胎。②药物能防止或阻止病灶引起的内出 血。③药物预防和治疗病灶部位的局部感染。
• 2.已破损期
• 指输卵管妊娠发生流产或破裂者。早期输卵管妊娠破损后时间不长，内出血不多，病情尚稳 定。患者一般状态良好，脉搏、血压、血常规正常，后穹隆穿刺有少量不凝血，超声监测盆腔仅 少量出血，未见进行性增加。对要求保留生育能力者，可在严密观察下继续药物保守治疗。须掌 握的指征是：①破损后24~48h患者脉搏、血压稳定。②超声检查直肠子宫陷凹可见不规则液性 暗区，最深径不超过20mm, 估计出血量在200mL以下。则非手术治疗有成功的可能。 主要证候：腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛，未见进行性加重，或兼有少量阴道流血，舌红 苔薄，脉细滑。 证候分析：脉络破损，络伤而血溢，血不循经而成瘀，瘀血阻滞不通，则腹痛拒按；瘀血内 阻，新血不得归经，故有阴道出血；气血未见大伤，故舌红苔薄，脉细滑。 治法：化瘀止血，杀胚消癥。 方药：新宫外孕Ⅱ号方(马氏经验方)。 新 宫 外 孕 Ⅱ 号 方 ： 炒 蒲 黄 茜 草 三 七 炒 地 榆 小 蓟 蜈 蚣 紫 草 丹 参 赤 芍 药 方中炒蒲黄、三七、茜草、炒地榆、小蓟化瘀止血；蜈蚣、紫草杀胚散结；丹参、赤芍药活 血化瘀。诸药合用共奏化瘀止血、杀胚消癥之效。 若兼气血两虚，头昏心悸者，酌加党参、黄芪益气养血；少腹有血肿包块形成者，可酌加莪 术、牡蛎消癥散结；若瘀血内停，日久化热，出现低热起伏，可加金银花、黄芩清解郁热。 若已破损后1周内未出现休克者，是非手术成功的重要指标。在此治疗过程中应严密观察病 情变化，注意发生再次内出血的可能，做好抢救休克及手术准备。 此期一旦内出血增多，出现休克时，应立即吸氧、备血，建立静脉通道，输血，输液，进行 手术治疗。此期抗休克也可配合中药治疗，如中药生脉注射液或参附注射液益气固脱或回阳 救逆。
• 3.包块期
• 输卵管妊娠流产或破裂后内出血量少，盆腔形成包块。此期超声检查可见盆腔内形状欠规则 的衰减包块。 主要证候：下腹疼痛逐渐减轻，或仅有下腹坠胀不适，少腹包块形成，阴道出血量少或停 止。舌暗苔薄，脉细涩或弦涩。 证候分析：孕卵异位着床，络伤血溢少腹，日久瘀积成癥，故少腹包块形成；癥块内结，气机不畅，则有下腹疼痛，或下腹坠胀不适；瘀血内停，血不归经，则有阴道出血。舌暗苔薄，脉 细涩或弦涩均为瘀血内阻之征。 治法：活血化瘀，消癥散结。 方药：新宫外孕Ⅲ号方(马氏经验方)。 新 宫 外 孕 Ⅲ 号 方 ： 丹 参 赤 芍 药 三 棱 莪 术 穿 山 甲 牡 蛎 魔 虫 水 蛭 方中丹参、赤芍药活血化瘀；三棱、莪术行气破血，化瘀消癥；穿山甲、牡蛎软坚散结； 魔虫、水蛭化瘀消癥，搜剔脉络。全方共奏活血化瘀、消癥散结之效。 日久者，可予大黄鏖虫丸(《金匮要略》)口服。 亦可辅以消癥散(经验方)外敷。 千年健60g, 川续断120g, 追地风60g, 花椒60g, 五加皮120g, 白 芷 1 2 0g,  桑寄生120g,  艾叶500g, 透骨草250g, 羌活60g, 独活60g, 赤芍药120g, 归尾120g, 血竭60g, 乳香60g, 没 药60g。上药共为末，每250g 为1份，纱布包，蒸15min, 趁热外敷，每日1~2次，10日为1 个疗程。 有生育要求者，待病情稳定后，实施输卵管通液术诊断并治。
• 其他疗法

1.结合临床表现和实验室检查，异位妊娠诊断并不困难，但须早期诊断，若诊断不及时，严重者可危及⽣命。2.异位妊娠与中医学的“妊娠腹痛”、“癥瘕”、“腹中瘀⾎”相似，分为休克型、不稳定型和包块型。临床多根据病情选择保守治疗或⼿术治疗。如出现休克，当先抢救。3.治疗异位妊娠，病情观察和调护⼗分重要。活⾎化瘀，消癥杀胚乃是治疗本病的主要⽅法。同时，需积极治疗可能引起异位妊娠的原发疾病。对异位妊娠术后患者，仍应积极治疗炎症以通畅输卵管。

• 夏桂成实用中医妇科学 (中国中医药出版社)
• 王某，29岁，已婚，⽆业。2008年7⽉8⽇初诊：患者末次⽉经为2008年5⽉3⽇，量中，⾊暗红，⽆⾎块。停经40天时尿HCG（+）。7⽉1⽇⽆明显诱因出现左下腹隐痛，呈间歇性，阴道少量流⾎。孕酮15.93ng/ml，β-HCG260.7mIU/ml。7⽉4号⾎β-HCG168.6mIU/L，⾼度怀疑异位妊娠。7⽉5⽇B超⽰：①⼦宫后⽅强回声包块；②⼦宫后⽅少量积液。结合性激素及B超结果，诊为异位妊娠，建议⾏诊断性刮宫及后穹隆穿刺术，患者拒绝，要求中药保守治疗。⼩腹隐痛，⽆晕厥，少量阴道流⾎，⼆便尚调，⾆红苔薄⻩，脉细滑。予活⾎化瘀，消癥杀胚治疗，处⽅：丹参10g，⾚芍10g，紫草10g，蜈蚣2条，地⻰10g，川⽜膝10g，三棱10g，莪术10g，桃仁10g，苍术10g，川断10g，⽣⼭楂10g。7剂。2008年7⽉15⽇⼆诊：患者诉阴道少量出⾎，⽆腹胀腰酸、肛⻔坠胀、恶⼼呕吐、恶寒发热，⾆脉如前。B超⽰：左侧附件区实质性包块。性激素三项⽰：E225ng/ml，β-HCG218.9mIU/ml，P1.35ng/ml。继予原⽅6剂。2008年7⽉21⽇三诊：患者⽆明显阴道出⾎，⽆明显腹胀腰酸，纳寐可，⼆便调。B超⽰：左侧附件区实质性包块。性激素三项⽰：E213ng/ml，β-HCG33.2mIU/ml，P0.4ng/ml。嘱患者继续服原⽅14剂。2008年8⽉10⽇四诊：经净2⽇，⽆腹痛，纳可，寐安，⼆便调，⾆红苔薄，脉细弦。⾎β-HCG3.2mIU/ml。B超⽰：左侧附件区实质性包块2.2cm×1.5cm。嘱继服桂枝茯苓㬵囊，每次3粒，每⽇3次。按语：本例异位妊娠主要是⾎瘀少腹实证，治疗初以活⾎杀胚为主。辨证治疗中需动态观察，可以根据HCG⽔平的变化、附件包块的⼤⼩，结合阴道流⾎情况及⾆苔脉象来判断疗效。组⽅⽤药时需注意攻下不可过剧，中病即⽌，以免导致再次出⾎。HCG逐渐下降提⽰胚胎死亡，如⽆阴道流⾎，可予桂枝茯苓㬵囊继续化瘀消癥，以善其后。

输卵管妊娠根据其能否早期诊断，处理是否正确、及时之不同，预后吉凶不一。输卵管妊娠 的早期，多可以药物治疗，免去手术，更大机会保存生育能力。如果输卵管妊娠发生破损，严重 者可危及生命。 输卵管妊娠以后，10%患者可再次发生输卵管妊娠，50%～60%患者继发不孕症。

《圣济总录 · 妇人血积气痛》:妇人血气血积，坚癖血瘕，发竭攻刺疼痛，呕逆噎塞，迷闷及 血蛊胀满，经水不行。 《普济方 · 妇人诸疾门》:月水不行，腹为癥块……气郁乘血，经候顿然不行，脐腹酸痛，上攻心肋欲死。