血栓闭塞性脉管炎

血栓闭塞性脉管炎属中医学“脱疽”的范畴，是一种中小动静脉的周期性、节段性、慢性炎症病变，是以血管腔发生闭塞，引起局部组织缺血，最后坏死致肢体末端脱落为病变过程的疾病。

本病的基本病机是血脉瘀阻，内因脾肾阳气不充、气血虚亏或肝肾阴虚，外因烟毒及寒湿损伤。病理产物有瘀血、痰饮、寒浊及热毒。脾肾阳气不足，不能温养四肢，复受寒湿之邪，则气血凝滞，经络阻塞；脾虚生湿酿痰，痰湿重浊黏腻，最易损伤阳气，阻遏气机，致血运失其畅达，久则湿邪化热，湿痰热互结，亦可瘀阻经脉，使血脉滞而不通；肝肾亏虚，阴虚热盛津伤可致血脉涩滞；气血不足则血行无力致血脉瘀阻。血脉瘀阻，四肢气血不充，失于濡养则皮肉枯槁，坏死脱落。总之，本病的发生以肝脾肾亏虚为本，瘀血、痰饮、寒浊和热毒为标，气血凝滞、经脉阻塞为其主要病机。本病的发生还与长期吸烟、饮食不节、环境、遗传及外伤等因素有关。

预防调护

• （1）临床表现：血栓闭塞性脉管炎好发于青壮年，以20～40岁男性多见。多发于寒冷季节或常在寒冷季节加重，常先一侧下肢发病，继而累及对侧，少数患者可累及上肢。患者多有受冷、受潮湿、嗜烟、外伤等病史。本病病程较长，易复发。根据疾病的发展过程，临床一般可分为三期。一期（局部缺血期）:患肢末端发凉、怕冷、麻木、酸痛，间歇性跛行，每行走500m左右后就出现患肢小腿或足底坠胀疼痛感而跛行，休息片刻后症状缓解或消失，再行走同样或较短距离时，患肢坠胀疼痛出现。随着病情的加重，行走后出现患肢小腿或足底坠胀疼痛感的距离越来越短。患肢可出现轻度肌肉萎缩，皮肤干燥，皮温稍低于健侧，皮肤指压试验可见充盈缓慢，趺阳脉（足背动脉）、太溪脉（胫后动脉）搏动减弱，部分患者小腿可出现游走性红硬条索（游走性浅静脉炎）。二期（营养障碍期）:患肢发凉、怕冷、麻木、坠胀疼痛，间歇性跛行加重，并出现静息痛，夜间痛甚，难以入寐，患者常抱膝抚足而坐，甚至需将患肢下垂床边以减轻疼痛。患肢肌肉明显萎缩，皮肤干燥，汗毛脱落，趾甲增厚且生长缓慢,皮肤苍白或潮红或紫绀，患侧趺阳脉、太溪脉搏动消失。三期（坏死期或坏疽期）:二期表现进一步加重，患足疼痛剧烈。坏疽可先为一趾或数趾，逐渐向上发展，合并感染时足趾紫红肿胀、溃烂坏死，呈湿性坏疽；或足趾发黑、干瘪，呈干性坏疽。经积极治疗，患足红肿可消退，坏疽局限，溃疡可愈合。若坏疽发展至足背以上，则红肿疼痛难以控制。病程日久，患者可出现疲乏无力、不欲饮食、口干、形体消瘦，甚则壮热神昏。根据肢体坏死的范围，可将坏疽分为三级：一级坏疽局限于足趾或手指部位；二级坏疽局限于足跖部位；三级坏疽发展至足背、足跟、踝关节及其上方。（2）辅助检查：肢体动脉彩色多普勒超声、计算机扫描血管三维成像（CTA）、数字减影血管造影（DSA）等影像学检查及血脂、血糖等实验室检查有助于鉴别诊断。踝肱指数（ABI）有助于判断缺血程度及预后。
• 1.脱疽相关疾病
• 表13-1 脱疽相关疾病的临床鉴别血栓闭塞性脉管炎动脉硬化闭塞症糖尿病足发病年龄20～40岁40岁以上40岁以上浅静脉炎游走性无无高血压极少大部分有大部分有冠心病无有可有可无血脂基本正常升高多数升高血糖、尿糖正常正常血糖升高，尿糖阳性受累血管中、小动、静脉大、中动脉大、微血管
• 2.雷诺综合征（肢端动脉痉挛症）
• 雷诺综合征因寒冷和精神刺激双手出现发凉苍白，继而紫绀、潮红，最后恢复正常的三色变化。多与免疫功能缺陷有关。多有寒冷、情绪波动及其他诱发因素。多见于青年女性，上肢较下肢多见，好发于双手，患肢动脉搏动正常，一般不出现肢体坏疽。

• 1.寒湿阻络证
• 2.血脉瘀阻证
• 3.湿热毒盛证
• 4.热毒伤阴证
• 5.气阴两虚证
• 6.外治疗法
• 7.其他疗法

1.外治疗法
(1)未溃：宜重在保护，避免刺激，防止坏死，局部不宜用药。亦可用当归15g、独活30g、桑枝30g、威灵仙30g煎水熏洗，每日1次。
(2)已溃：对于干性坏疽，应消毒后包扎，预防继发感染，限期手术治疗。感染创面可做湿敷处理。溃疡面积较大，坏死组织难以脱落者，可先用油膏 (如湿润烧伤膏等) 液化清除创面坏死组织；难以液化者，采取蚕食清创方法，逐步清除。彻底的清创术宜待炎症消退后施行。
(3)坏死组织剜除术：待坏死组织与正常组织分界清楚，近端炎症控制后，可行坏死组织剜除术，骨断面宜略短于软组织断面。术后每日局部换药治疗，愈合时间较长。
(4)趾(指)切除缝合术：坏死组织与健康组织分界清楚，且近端炎症控制，血运改善时，可取分界近端切口，行趾 (指) 切除缝合术或半足切除缝合术。
(5)截肢术：二级坏疽及三级坏疽，评估缺血程度及平面后，决定截肢平面后截肢。
2.其他疗法
(1)扩张血管：前列地尔10~20μg加入5%葡萄糖注射液 (或0.9%氯化钠注射液) 静脉滴注或静脉注射，每日1次，15日为1个疗程。
(2)预防感染扩散：并发溃疡感染者，应选用广谱抗生素治疗，预防感染扩散。
(3)镇痛：①建议使用安乃近、吲哚美辛 (消炎痛) 、强痛定、曲马多等；②吗啡类药物；③1 ∶ 1000的普鲁卡因生理盐水溶液1000mL ，静脉滴注，每日1次；④微泵硬膜外麻醉：3~5日。
(4)选择益气行血的中药制剂：常用有通塞脉片、毛冬青片、血府逐瘀胶囊等。

轻症可单用中药或西药治疗，重症应中西医结合治疗。中医以辨证论治为主，但活血化瘀法贯穿始终。对于部分发病较急的患者应及时采取手术和中西医结合治疗。治疗原则主要是改善肢体血液循环，缓解疼痛，挽救肢体，防止严重并发症的出现。

• 1.寒湿阻络证
• 证候：患趾（指）喜暖怕冷，麻木，酸胀疼痛，多走则疼痛加剧，稍歇痛减，皮肤苍白，触之发凉，趺阳脉搏动减弱；舌淡，苔白腻，脉沉细。治法：温阳散寒，活血通络。方药：阳和汤加减。常用药物有熟地黄、麻黄、鹿角胶、白芥子、肉桂、生甘草、炮姜炭等。阳虚甚者，可加制附子、肉桂。
• 2.血脉瘀阻证
• 证候：患趾(指)酸胀疼痛加重，夜难入寐，步履艰难，患趾（指）皮色暗红或紫暗，下垂更甚，皮肤发凉干燥，肌肉萎缩，趺阳脉、太溪脉搏动消失；舌暗红或有瘀斑，苔薄白，脉弦涩。治法：活血化瘀，通络止痛。方药：桃红四物汤加减。可加活血破瘀、通络止痛效果较强的虫类药。常用药物有当归、川芎、赤芍、延胡索、牛膝、制乳没、蜈蚣、全蝎、土鳖虫等。
• 3.湿热毒盛证
• 证候：患肢剧痛，日轻夜重，局部肿胀，皮肤紫暗，浸淫蔓延，溃破腐烂，肉色不鲜；身热口干，便秘溲赤；舌红，苔黄腻，脉弦数。治法：清热利湿，解毒活血。方药：四妙勇安汤加减。常用药有金银花、玄参、当归、甘草等。水肿明显者，加冬瓜皮、猪苓、防己；痛剧者，加全蝎、蜈蚣、土鳖虫。
• 4.热毒伤阴证
• 证候：皮肤干燥，汗毛脱落，趾(指)甲增厚变形，肌肉萎缩，趾(指)呈干性坏疽；口干欲饮，便秘溲赤；舌红，苔黄，脉弦细数。治法：清热解毒，养阴活血。方药：顾步汤加减。常用药有黄芪、石斛、当归、牛膝、紫花地丁、太子参、金银花、蒲公英、野菊花等。
• 5.气阴两虚证
• 证候：病程日久，坏死组织脱落后疮面久不愈合，肉芽暗红或淡而不鲜；倦怠乏力，口渴不欲饮，面色无华，形体消瘦，五心烦热；舌淡尖红，少苔，脉细无力。治法：益气养阴。方药：黄芪鳖甲汤加减。常用药物有人参、生地黄、赤芍、黄芪、炙甘草、桑白皮、鳖甲、秦艽、茯苓、地骨皮、柴胡等。
• 6.外治疗法
• （1）未溃宜重在保护，避免刺激，防止坏死。亦可用活血止痛散煎水熏洗，每日1次。（2）已溃对于干性坏疽，应消毒后包扎，预防继发感染，限期手术治疗。感染创面可做湿敷处理。溃疡面积较大，坏死组织难以脱落者，可先用油膏（如湿润烧伤膏等）液化清除创面坏死组织；难以液化者，采取蚕食清创方法，逐步清除。彻底的清创术宜待炎症消退后施行。（3）坏死组织切除术待坏死组织与正常组织分界清楚，近端炎症控制后，可行坏死组织切除术，骨断面宜略短于软组织断面。术后每日局部换药治疗，愈合时间较长。（4）趾（指）切除缝合术坏死组织与健康组织分界清楚，且近端炎症控制，血运改善时，可取分界近端切口，行趾（指）切除缝合术或半足切除缝合术。（5）截肢术严重的肢体坏疽（2～3级坏疽）,无法保留肢体或伴有无法控制的感染者，根据患肢血运情况可行膝下或膝上截肢术。
• 7.其他疗法
• （1）扩张血管前列地尔10μg加入0.9%氯化钠注射液静脉滴注，每日1次，15日为1个疗程。（2）预防感染扩散并发溃疡感染者，应选用广谱抗生素治疗，预防感染扩散。（3）镇痛①建议使用安乃近、吲哚美辛（消炎痛）、强痛定、曲马多等；②吗啡类药物；③1:1000的普鲁卡因生理盐水溶液1000mL,静脉滴注，每日1次；④微泵硬膜外麻醉：3～5日。（4）选择中药制剂常用有通塞脉片、脉管康复片、血府逐瘀胶囊等。

1.戒烟，并远离吸烟环境，少食辛辣炙煿及醇酒之品。
2.冬季户外工作时注意保暖，鞋袜宜宽大舒适，每天用温水泡洗双足。避免足部的外伤或感染。
3.患侧肢体运动锻炼可促进患肢侧支循环形成，方法是：患者仰卧，抬高下肢45°~60° ，保持20~30分钟，然后两足下垂床沿4~5分钟，同时两足及足趾向下、上、内、外等方向运动10次，再将下肢平放4~5分钟，每日运动3次。但坏疽感染时禁用。