糖尿病足

糖尿病足是指糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致足部感染、溃疡形成和（或）深部组织的破坏。糖尿病足可归属于中医“脱疽”或“筋疽”范畴。

本病继发于消渴病，消渴病的病机以肝肾阴虚、气阴(血)两伤、燥热偏盛为主。消渴病病程迁延，一则阴损及阳，阴阳俱虚，多表现为脾肾阳虚；二则病久入络，血脉瘀阻。血脉瘀阻是本病的基本病机。肝肾亏虚，阴虚燥热，热盛津伤可致血脉涩滞；气血不足则血行无力致血脉瘀阻；脾肾阳虚，阳不通，血不行致血脉瘀阻。此外，寒、痰、湿等病理产物及外邪也可痹阻脉络，致血脉瘀阻。气血津液无法敷布，最终导致经脉失养，脉络淤阻，肌肉失养，进而导致了坏疽的发生。局部外伤破损、胼胝压迫，外受湿热可加重坏疽，而坏疽可产生邪毒。湿热邪毒相合，甚至可现内陷危象。总之，本病的病因病机不外标本两端，本虚是指久病消渴致脏腑、气血、阴阳亏虚，标实是指病久致瘀、致痰、致湿、化毒。基本病机为血脉瘀阻。

预防调护

• （1）临床表现：除糖尿病本病的临床表现外，糖尿病足还表现为以下临床特点：1）缺血早期皮肤瘙痒，干燥，蜡样改变，胼胝，弹性差，汗毛脱落，皮温降低。皮色苍白或紫红或色素沉着。趾甲生长缓慢、变形、肥厚、脆裂，失去光泽。小腿和足部肌肉萎缩，肌张力差。患足发凉、怕冷、麻木、疼痛，在寒冷季节或夜间加重，趺阳脉、太溪脉明显减弱或不可触及，肢体抬高试验为阳性。可首先出现间歇性跛行，缺血加重出现静息痛，严重者出现干性坏疽。2）感染足部或肢体远端局部软组织皮肤糜烂，初为水疱或浅溃疡，继之溃烂深入肌腱和肌层，破坏骨质，组织坏死腐烂，形成脓腔和窦道，排出秽臭分泌物，周围呈增生性实性肿胀，以湿性坏疽为主。根据局部表现，坏疽可分为干性坏疽、湿性坏疽和混合坏疽。①干性坏疽足部皮肤苍白、发凉，足趾部位有大小与形状不等的黑色区，足趾疼痛，常发生于足及趾的背侧，有时整个足趾或足发黑、变干。此型在糖尿病足中较为少见。②湿性坏疽多以皮肤外伤、烫伤、穿不合适鞋袜、感染等为诱因，早期病位多在足底胼胝区、跖骨头、足跟、足背等足部压力支撑点和易摩擦处。病变程度不一，由浅表溃疡至严重坏疽。局部皮肤充血、肿胀。严重时伴有体温升高、食欲不振、恶心、腹胀、心悸、尿少等菌血症或毒血症表现的全身症状，此型为糖尿病足的主要类型。③混合性坏疽同一肢端的不同部位同时呈现干性坏疽和湿性坏疽。此型病情较重，临床上较为多见。3）周围神经病变主要包括运动障碍足、无痛足和灼热足综合征。运动障碍足表现为某一神经支配区域感觉障碍和运动减弱或消失。无痛足是指袜套型感觉迟钝和麻木，震颤感觉和精密触觉减弱。灼热足综合征表现为痛觉敏感，患处针刺样、刀割样、烧灼样疼痛，夜间或遇热时加重。4）夏科关节好发于足和踝关节，表现为软组织肿胀、轻微疼痛、跖骨头下陷、跖趾关节弯曲、关节半脱位畸形，形成弓形足、槌状趾、鸡爪趾。可采用Wagner分级法判断病情、预后，确定治疗方案。（2）辅助检查：关于周围血管检查参照下肢动脉硬化闭塞症；同时，还应做足部X片、血常规、血糖、细菌培养和药敏、神经电生理检查，以及CT、MRI等。
• 1.脱疽相关疾病
• 脱疽相关疾病的临床鉴别见本节表13-1。
• 2.雷诺综合征（肢端动脉痉挛症）
• 见血栓闭塞性脉管炎。
• 3.其他神经病变
• 当患者出现神经病变症状时，要区分是糖尿病导致的周围神经病变还是其他疾病引起的神经病变。糖尿病神经病变多数为对称性、从远端开始，其他神经病变则常为非对称性、区域性。

• 1.辨证论治
• 2.外治疗法
• 3.其他疗法

1.外治疗法
外治原则：减压，清除坏死组织，保持创面畅通引流，控制局部感染，改善局部微循环，促进组织再生修复。
(1)切开减压：急性湿性坏疽，脓液潴留，组织炎性肿胀，加之足部的腔隙结构，局部压力高且无法向外传导，压迫本已病变的血管，导致缺血坏死加重，此时切开减压并通畅引流是首务。
(2)清创：如为干性坏疽，坏死界限清楚，可采用鲸吞清创术，在麻醉下尽可能彻底地清除坏死组织。术后创面以祛腐生肌的油纱 (如湿润烧伤膏) 换药。如为湿性坏疽，且切开减压后，可采用药刀结合蚕食清创方法。其原则是：先清除远端坏死组织，再清除近端的坏死组织；液化的坏死组织应先清除，未液化的坏死组织后清除；坏死皮肤、肌腱等软组织先清除，死骨后清除；炎症完全消退或控制，坏死组织与健康组织分界明显后再做彻底清除，但应注意局部的血液供应状况。如为混合性坏疽，则鲸吞清创方法和药刀结合蚕食清创方法同用。
(3)通畅引流：糖尿病足坏疽期形成的Ⅲ度、Ⅳ度溃疡创面，因创面深达皮下组织或骨骼，往往有大小不等、形态各异的潜腔或窦道，宜用祛腐生肌的油纱条 (如湿润烧伤膏) 引流换药，换药时油纱条一定要放置到创面潜腔或窦道的基底部，不要留死腔，引流要充分，必要时可多处对穿引流。另外，创腔基底部引流条不要压力过大而留有肉芽生长的余地，且外口要压紧，防止形成死腔，每8~12小时换药1次。
(4)收敛解毒：创面渗出物和分泌物多、臭秽时，应收敛解毒，以三黄熏洗剂 (黄连、黄柏、黄芩、十大功劳、虎杖、地榆) 煎汤浸渍或湿敷。
(5)生肌收口：创面坏死组织清除干净，创面新生肉芽组织形成后，要保护新鲜创面，促进创面快速再生复原或愈合。可继续采用祛腐生肌药膏换药，也选用药液 (如康复新液等) 湿敷，每日换药2次，直至愈合。
(6)植皮术：Ⅲ度、Ⅳ度溃疡创面，如创面面积大，坏死组织清除后，为缩短病程，可行植皮术。
(7)截肢术：适用于感染难以控制，肢体血运无法重建者。
2.其他疗法
(1)基础疾病的治疗：控制血糖、血压。
(2)缺血性病变的处理：可采用扩血管、改善微循环药物。对于严重的周围血管病变，可采用动脉重建术，如血管置换、血管成形或血管旁路术等。
(3)神经性足溃疡的治疗：可用B族维生素、神经生长因子等。
(4)抗感染治疗：根据细菌、真菌培养和药敏试验结果，选用有效的抗菌药物，以控制感染。

应整体治本、局部治标，采取中西医结合综合治疗措施，药物疗法结合正确的切开减压、清创、引流、血管介入手术等；治疗和护理、预防结合，控制病情发展，促进恢复，减少病残。注重糖尿病内科支持治疗。

• 1.辨证论治
• （1）分型证治：参照血栓闭塞性脉管炎辨证论治。（2）注意：糖尿病足溃脓时常配合托法。如为脓出不畅实证宜透托，方选透脓散，常用药有黄芪、川芎、当归、皂角刺等；如见疮形平塌，根盘散漫，难溃难腐，或溃后脓水稀少，坚肿不消，并出现精神不振、烦色无华、脉数无力等症状，可益气托毒，方选托里消毒散，常用药有人参、黄芪（盐水拌炒）、当归、川芎、芍药（炒）、白术、茯苓、金银花、白芷、甘草等；如见疮形漫肿无头，疮色灰暗不泽，化脓迟缓，或局部肿势已退，腐肉已尽，而脓水灰薄，或偶带绿色，新肉不生，不知疼痛，伴自汗肢冷、腹痛便泄、精神萎靡、脉沉细、舌质淡胖等症，可温阳托毒，方选神功内托散，常用药有当归、白术、黄芪、人参、白芍、茯苓、陈皮、附子、木香、炙甘草、川芎等。
• 2.外治疗法
• 外治原则：减压，清除坏死组织，保持创面引流畅通，控制局部感染，改善局部微循环，促进组织再生修复。高且无法向外传导，压迫本已病变的血管，导致缺血坏死加重，此时切开减压并通畅引流是首务。（2）清创：如为干性坏疽，坏死界限清楚，可采用鲸吞清创术，在麻醉下尽可能彻底地清除坏死组织。术后创面以祛腐生肌的油纱（如湿润烧伤膏）换药。如为湿性坏疽，且切开减压后，可采用药刀结合蚕食清创方法。其原则是：先清除远端坏死组织，再清除近端的坏死组织；液化的坏死组织应先清除，未液化的坏死组织后清除；坏死皮肤、肌腱等软组织先清除，死骨后清除；炎症完全消退或控制，坏死组织与健康组织分界明显后再做彻底清除，但应注意局部的血液供应状况。如为混合性坏疽，则鲸吞清创方法和药刀结合蚕食清创方法同用。（3）通畅引流：糖尿病足坏疽期形成的Ⅲ度、IV度溃疡疮面，因疮面深达皮下组织或骨骼，往往有大小不等、形态各异的潜腔或窦道，宜用祛腐生肌的油纱条（如湿润烧伤膏）引流换药，换药时油纱条一定要放置到疮面潜腔或窦道的基底部，不要留无效腔，引流要充分，必要时可多处对穿引流。每8～12小时换药1次。（4）收敛解毒疮面渗出物和分泌物多、臭秽时，应收敛解毒，以三黄熏洗剂（黄连、黄柏、黄芩、十大功劳、虎杖、地榆）煎汤浸渍或湿敷。（5）生肌收口：疮面坏死组织清除干净，疮面新生肉芽组织形成后，要保护新鲜疮面，促进疮面快速再生复原或愈合。亦可灵活选用化腐生肌、活血生肌、回阳生肌、敛疮生肌（生肌四法）药膏换药，也选用药液（如康复新液等）湿敷，每日换药2次，直至愈合。（6）植皮术：Ⅲ度、IV度溃疡疮面，如疮面面积大，坏死组织清除后，为缩短病程，可行植皮术。（7）截肢术：适用于感染难以控制，肢体血运无法重建者。
• 3.其他疗法
• （1）基础疾病的治疗控制血糖、血压。（2）缺血性病变的处理可采用扩血管、改善微循环药物。对于严重的周围血管病变，可采用动脉重建术，如血管置换、血管成形或血管旁路术等。（3）神经性足溃疡的治疗可用B族维生素、神经生长因子等。（4）抗感染治疗根据细菌、真菌培养和药敏试验结果，选用有效的抗菌药物，以控制感染。

1.参照下肢动脉硬化闭塞症的预防与调护。
2.调节饮食，控制血糖。
3.做好足部的护理及保护。每日温水泡脚，检查足部。建议使用专为糖尿病人设计的用于减压的鞋子，穿鞋前要仔细检查鞋内有无异物，避免压迫。保持皮肤润滑，及时处理胼胝。足部外伤及时处理。