烧伤

烧伤是由于热力（火焰、灼热的气体、液体或固体）、电能、化学物质、放射线等作用于人体而引起的一种急性损伤性疾病，常伤于局部，波及全身，可出现严重的全身性并发症。平时生活中烧伤和意外灾害屡见不鲜，在古代一般以火烧和汤烫者居多，故又称为水火烫伤、汤泼火伤、火烧疮、汤火疮、火疮等。现代还出现了化学烧伤、放射性烧伤、电击伤等。其临床特点是创面局部以红斑、肿胀、疼痛、水疱、渗出、焦痂为主要表现，严重者伴有高热、烦躁不安、口渴喜饮、少尿或无尿，甚则面色苍白、呼吸浅快、神昏谵语，若不及时救治或治疗不当可危及生命。本病西医学也称烧伤。

热力直接作用于机体（常常是体表）,损伤皮肤，导致局部气血凝滞、经络阻塞，卫气受损首当其冲，营卫不从，卫失固护，营失镇守，营阴外渗而为水疱、渗出。水疱、渗出过度，加之热邪的灼伤，耗伤阴津；阴伤阳脱而致脱证；火毒内陷，内攻脏腑而致陷证。病久必致脾胃虚和气血虚。以上病理演变过程，以热伤营卫为基本病机，阴津耗伤、阴伤阳脱、火毒内陷、脾胃虚弱和气血虚损为烧伤的几个主要病机环节，这几个病机环节又常常分别在烧伤的初期、中期和后期出现。且烧伤始终伴随着正邪交争，气血凝滞，经络阻塞，营卫失和，脏腑功能失调及渗出、腐、脓、毒、虚等的变化。重者可致死亡。《外科大成·汤泼火伤》曰：“汤泼火伤者，患自外来也。然热甚则火毒攻内，令人烦躁口干，昏愦而闷绝……”指出了烧伤伤于体表，殃及全身的病变特点。西医学认为，高温可直接造成局部或全身组织细胞损害，使之发生炎症、变性、坏死、溃疡。大面积严重烧伤的早期可因大量体液丢失和剧烈疼痛引起休克。在体液回吸收期和焦痂脱落期细菌感染可引起脓毒血症。深度烧伤创面修复愈合可形成瘢痕，部分创面经久不愈而形成难愈性溃疡。

预防调护

有明确的烧伤史，诊断时应了解受伤原因及烧伤环境，根据烧伤面积、深度、部位、年龄、原因、有无复合伤及基础疾病等综合判断伤情。（1）临床表现轻度烧伤的面积较小，一般无全身表现，仅有局部皮肤潮红、肿胀，剧烈灼痛，或有水疱。重度烧伤面积大，烧伤深，多因火毒炽盛，入于营血，甚至内攻脏腑而出现严重的全身症状。病程一般分为三期：①早期（休克期）往往发生在烧伤后48小时之内，主要由体液大量渗出和剧烈疼痛引起。表现为全身或局部出现反应性水肿，创面出现水疱、焦痂和大量体液渗出；患者烦躁不安，口渴喜饮，呼吸短促，尿少或恶心呕吐。严重者出现面色苍白，身疲肢冷，淡漠嗜睡，呼吸气微，体温不升，脉微欲绝或微细而数等津伤气脱、亡阴亡阳的危候。②中期（感染期）烧伤后热毒炽盛，体表大面积创面存在，全身抵抗力下降，火毒内陷（细菌入侵感染）,内攻脏腑。症见壮热烦渴，寒战，躁动不安，口干唇燥，呼吸浅快，甚则神昏谵语，皮肤发斑，吐血衄血，四肢抽搐，纳呆，腹胀便秘，小便短赤；舌红或红绛而干，苔黄或黄糙，或黑苔，或舌光无苔，脉洪数或弦数等。此时创面出现坏死斑或出血点，脓腐增多，脓液黄稠腥臭或淡黄稀薄，或呈绿色。有焦痂者，焦痂软化潮湿，或痂下积脓。以上症状多发生在3个时期：一是伤后3～7天的体液回吸收期，随着组织间液返回血管，火毒内陷（细菌进入血循环）;二是烧伤后2～4周焦痂自溶脱痂期，大量焦痂脱落，出现新鲜创面，创面继发感染；三是烧伤1个月后的恢复期，患者消耗严重，气阴两伤，正气虚损，抵抗力低下，火热余毒乘虚内陷脏腑。③后期（修复期）邪退正虚，患者形体消瘦，神疲乏力，面白无华，纳谷不香，腹胀便溏，口渴心烦，低热，盗汗，口干少津；舌红或淡红，或舌光无苔，脉细或细弱无力。此期创面基本愈合，深Ⅱ°烧伤愈合后留有轻度瘢痕。Ⅲ烧伤愈合后产生大量瘢痕或畸形愈合；若创面较大时，如不经植皮，多难愈合，有时可形成顽固性溃疡。（2）烧伤面积的计算①中国新九分法按全身体表面积划分为11个9%的等份，另加1%,构成100%的体表面积。即成人头、面、颈部为9%,双上肢为2×9%,躯干前后包括会阴部为3×9%,双下肢包括臀部为5×9%+1%=46%。②手掌法不论性别、年龄，患者并指的掌面约占体表面积的1%,如医者的手掌大小与患者相近，可用医者手掌估算。此法可辅助九分法，用于小面积或散在烧伤面积的计算。③儿童烧伤面积计算法小儿的躯干和双上肢的体表面积所占百分比与成人相似，特点是头大下肢小，随着年龄的增长，其比例也不同。12岁以下儿童，年纪越小，头越大，下肢越小。可按下法计算：头面颈部面积百分比：[9+（12-年龄）]%双下肢包括臀部面积百分比：[46-（12-年龄）]%（3）烧伤深度的判断目前临床上有多种分法，最常用的是三度四分法（图14-3、表14-2）,即I度、Ⅱ度（又分为浅Ⅱ度和深Ⅱ度）、Ⅲ度。其中I度、浅Ⅱ度烧伤一般称为浅度烧伤，深Ⅱ和Ⅲ烧伤则属深度烧伤。I度烧伤一般不计算烧伤面积，但烧伤的深度可因时间、条件而继续发展，如在烧伤后48小时左右，I度烧伤可因组织反应继续进行而转变为浅Ⅱ度；同时，烧伤创面由于副损伤、创面感染及处理不当等可加深创面。因此，在烧伤48小时后和创面愈合过程中，应分别对损伤深度重新复核。（4）烧伤伤情的判断应根据面积、深度、部位、年龄、原因及有无复合伤和基础疾病等综合判断，最基本的两个方面是烧伤面积和深度。烧伤面积越大、越深就越严重，反之则轻。为了对烧伤严重程度有一基本估计，作为设计治疗方案的参考，采用下表分度方法（表14-3）：表14-3 烧伤伤情成人12岁以下小儿Ⅱ度以上Ⅲ度Ⅱ度以上Ⅲ度轻度<10%<5%中度11%～30%<10%6%～15%<5%重度31%～50%11%～20%15%～25%5%～10%特重>50%>20%>25%>10%（5）辅助检查血、尿常规检查：烧伤后常出现白细胞计数上升和中性粒细胞比例增高，并出现中毒颗粒；大面积或中等程度以上烧伤早期可出现血液浓缩现象；血浆中游离血红蛋白升高，常出现血红蛋白尿。血液生化检查：休克时可出现电解质紊乱、低蛋白血症、酸中毒等，肝、肾功能出现继发性损害时可出现异常。创面分泌物及血培养加药物敏感试验可明确感染病原菌及敏感药物。降钙素原测定可作为感染严重程度的参考指标之一。血气分析、心电图等可作为烧伤后的监测指标。

• 1.火毒伤津证
• 2.阴伤阳脱证
• 3.火毒内陷证
• 4.气血两虚证
• 5.脾虚阴伤证
• 6.外治疗法
• 7.其他疗法

1.外治疗法
烧伤后先进行现场急救、清创，然后根据创面深浅、大小、部位等，选用包扎、暴露等疗法。烧伤发生于四肢或面积较小者，一般采用包扎疗法；发生于头面、会阴，或面积较大，或伴有明显感染者，多采用暴露疗法。烧伤外治的中药较多，如紫草油膏、京万红油膏、石榴皮煎液等，适用于轻度表浅烧伤的处理，可根据临床实际选用。
以下重点介绍创面处理：
(1)浅度烧伤：重点在防止感染。小面积创面可外涂湿润烧伤膏、紫草油膏等，暴露或包扎。较大面积的Ⅱ°烧伤，如水疱完整，则抽出疱内液体；如皮肤破损或水疱已破者，则剪去破损外皮，外用湿润烧伤膏，每日数次。
(2)深度烧伤：小面积创面可外涂湿润烧伤膏、紫草油膏等；渗出较多或感染时用三黄洗剂外洗或湿敷；残留创面直径小于5cm可以用生肌白玉膏等换药封闭创面。大面积深度创面应早期切痂、削痂植皮，或培植肉芽后植皮。
(3)烧伤湿性医疗技术：是以湿润烧伤膏为治疗药物，以湿润暴露疗法为治则，以启动自身潜能再生细胞、原位干细胞培植皮肤为核心的一项技术。将烧伤组织置于生理湿润环境下，以液化方式排除创面坏死组织，通过烧伤湿性医疗技术激活皮肤自身潜能再生细胞，实现原位培植皮肤组织；通过原位干细胞培植或组织培植的方式使皮肤等组织再生，以达到使烧伤创面愈合的目的。
2.其他疗法
(1)现场急救：现场急救的目标是尽快消除致伤原因，脱离现场，以及进行挽救生命的救治措施。包括迅速脱离热源，保护受伤部位，维护呼吸道通畅等。注意有无复合伤，对大出血、开放性气胸、骨折等应施行相应的急救处理。
(2)转送：对伤者简单包扎后，宜建立多条静脉输液通道抗休克，保持呼吸道通畅，必要时行气管插管或切开，送就近医院救治。大面积 严重烧伤早期应避免长途转送，提倡就近医院治疗并请上级医院技术支 持。
(3)休克的防治：轻度烧伤一般不发生休克。烧伤病情越严重，休克出现就越早、越重。严重烧伤多在烧伤后6~12小时发生休克，特重度烧伤可在伤后2小时发生。因烧伤早期休克基本上是低血容量性休克，故处理宜补充平衡盐溶液和血浆等。
(4)全身性感染的防治：包括及时而积极地纠正休克，维护机体的防御功能，保护肠黏膜的组织屏障；正确处理创面；根据创面培养及药敏结果合理选择抗菌药物；营养支持疗法等。
(5)营养支持：严重烧伤后，机体代谢反应和能耗相应增加。同时，烧伤创面的修复也需要更多的营养补充。因此，营养支持是烧伤治疗的重要组成部分。
(6)防瘢痕处理及功能锻炼：深度创面愈合后须穿量身定做的弹力套防瘢痕，必要时行后期瘢痕整形治疗，同时行关节等功能部位的康复锻炼。

小面积轻度烧伤可单用外治法；大面积重度烧伤必须内外兼治，中西医结合治疗。内治以清热解毒、益气养阴为主；外治在于正确处理烧伤创面，保持创面清洁，预防和控制感染，促进创面愈合，减少瘢痕形成。

• 1.火毒伤津证
• 证候：烧伤后出现壮热烦躁，口干喜饮，便秘尿赤；舌红绛而干，苔黄或黄糙，或舌光无苔，脉洪数或弦细数。治法：清热解毒，益气养阴。方药：白虎加人参汤加减。常用知母、石膏、人参、甘草、粳米。口干甚者，加鲜石斛、天花粉；便秘加生大黄；尿赤加白茅根、淡竹叶等。
• 2.阴伤阳脱证
• 证候：烧伤后出现神疲倦卧，面色苍白，呼吸气微，表情淡漠，嗜睡，自汗肢冷，体温不高反低，尿少；全身或局部水肿，创面大量液体渗出；舌淡暗苔灰黑，或舌淡嫩无苔，脉微欲绝或虚大无力。治法：回阳救逆，益气护阴。方药：四逆汤、参附汤合生脉散加味。常用制附子、干姜、炙甘草、人参、麦冬、五味子。冷汗淋漓者，加煅龙骨、煅牡蛎、黄芪、白芍、炙甘草等。
• 3.火毒内陷证
• 证候：烧伤后壮热不退，口干唇燥，躁动不安，大便秘结，小便短赤；舌红绛而干，苔黄或黄糙，或焦干起刺，脉弦数。若火毒传心，可见烦躁不安，神昏谵语；若火毒传肺，可见呼吸气粗，鼻翼扇动，咳嗽痰鸣，痰中带血；若火毒传肝，可见黄疸，双目上视，痉挛抽搐；若火毒传脾，可见腹胀便结，便溏黏臭，恶心呕吐，不思饮食，或有呕血、便血；若火毒传肾，可见浮肿，尿血或尿闭。治法：清营凉血，清热解毒。方药：清营汤或犀角地黄汤加减。常用水牛角、生地黄、金银花、连翘、玄参、黄连、竹叶心、丹参、麦冬、赤芍、牡丹皮。神昏谵语者，加服安宫牛黄丸或紫雪丹；气粗咳喘加生石膏、知母、贝母、桔梗、鱼腥草、桑白皮、鲜芦根；抽搐加羚羊角粉(冲)、钩藤、石决明；腹胀便秘、恶心呕吐加大黄、玄明粉、枳实、厚朴、大腹皮、木香；呕血、便血加地榆炭、侧柏炭、槐花炭、白及、三七、藕节炭；尿少或尿闭加白茅根、车前子、泽泻；血尿加大小蓟、黄柏炭、琥珀等。
• 4.气血两虚证
• 证候：疾病后期，火毒渐退，低热或不发热，精神疲倦，气短懒言，形体消瘦，面色无华，食欲不振，自汗盗汗；创面肉芽色淡，愈合迟缓；舌淡，苔薄白或薄黄，脉细弱。治法：补气养血，兼清余毒。方药：托里消毒散加减。常用人参、黄芪、当归、川芎、芍药、白术、茯苓、金银花、白芷、甘草。食欲不振者，加神曲、麦芽、鸡内金、薏苡仁、砂仁。
• 5.脾虚阴伤证
• 证候：疾病后期，火毒已退，脾胃虚弱，阴津耗损，面色萎黄，纳呆食少，腹胀便溏，口干少津，或口舌生糜；舌暗红而干，苔花剥或光滑无苔，脉细数。治法：补气健脾，益胃养阴。方药：益胃汤合参苓白术散加减。常用沙参、麦冬、生地黄、玉竹、白扁豆、白术、茯苓、甘草、桔梗、莲子、人参、山药、薏苡仁。
• 6.外治疗法
• 烧伤后先进行现场急救、清创，然后根据创面深浅、大小、部位等，选用包扎、暴露等疗法。烧伤发生于四肢或面积较小者，一般采用包扎疗法；发生于头面、会阴，或面积较大，或伴有明显感染者，多采用暴露疗法。烧伤外治的中药较多，如紫草油膏、京万红油膏、石榴皮煎液等，适用于轻度表浅烧伤的处理，可根据临床实际选用。以下重点介绍创面处理：（1）浅度烧伤重点在防止感染。小面积创面可外涂湿润烧伤膏、紫草油膏等，暴露或包扎。较大面积的Ⅱ度烧伤，如水疱完整，则抽出疱内液体；如皮肤破损或水疱已破者，则剪去破损疱皮，外用湿润烧伤膏，每日数次。（2）深度烧伤小面积创面可外涂湿润烧伤膏、紫草油膏等；渗出较多或感染时用三黄洗剂外洗或湿敷；残留创面直径小于5cm可以用生肌白玉膏等换药封闭创面。大面积深度创面应早期切痂、削痂植皮，或培植肉芽后植皮。（3）烧伤湿性医疗技术是以湿润烧伤膏为治疗药物，以湿润暴露疗法为治则，以启动自身潜能再生细胞、原位干细胞培植皮肤为核心的一项技术。将烧伤组织置于生理湿润环境下，以液化方式排除创面坏死组织，通过烧伤湿性医疗技术激活皮肤自身潜能再生细胞，实现原位培植皮肤组织；通过原位干细胞培植或组织培植的方式使皮肤等组织再生，以达到使烧伤创面愈合的目的。
• 7.其他疗法
• （1）现场急救：现场急救的目标是尽快消除致伤原因，脱离现场，以及进行挽救生命的救治措施。包括迅速脱离热源，保护受伤部位，维护呼吸道通畅等。注意有无复合伤，对大出血、开放性气胸、骨折等应施行相应的急救处理。（2）转送：对伤者简单包扎后，宜建立多条静脉输液通道抗休克，保持呼吸道通畅，必要时行气管插管或切开，送就近医院救治。大面积严重烧伤早期应避免长途转送，提倡就近医院治疗并请上级医院技术支持。（3）休克的防治：轻度烧伤一般不发生休克。烧伤病情越严重，休克出现就越早、越重。严重烧伤多在烧伤后6～12小时发生休克，特重度烧伤可在伤后2小时发生。因烧伤早期休克基本上是低血容量性休克，故处理宜补充平衡盐溶液和血浆等。（4）全身性感染的防治：包括及时而积极地纠正休克，维护机体的防御功能，保护肠黏膜的组织屏障；正确处理创面；根据创面培养及药敏结果合理选择抗菌药物；营养支持疗法等。（5）营养支持严重烧伤后，机体代谢反应和能耗相应增加。同时，烧伤创面的修复也需要更多的营养补充。因此，营养支持是烧伤治疗的重要组成部分。（6）防瘢痕处理及功能锻炼：深度创面愈合后须穿量身定做的弹力套防瘢痕，必要时行后期瘢痕整形治疗，同时宜早期行关节等功能部位的康复锻炼。

1.加强劳动保护，开展防火、安全用电等知识的宣传教育。
2.大面积烧伤患者住院后实施无菌隔离1~2周，病室要定时通风，保持干燥，限制人员进出，接触患者的敷料、被单、物品等注意灭菌。
3.精心护理，勤翻身，防止创面长期受压。
4.鼓励患者进食，可以绿豆汤、西瓜汁、水果露、银花甘草汤等代茶频服；多食新鲜蔬菜、水果、禽蛋、瘦肉等。忌食辛辣、肥腻、鱼腥之品。
5.烧伤创面愈合后，暴露部位1个月内避免阳光直晒，以免加重色素沉着。深度烧伤创面愈合后期，注意加强功能锻炼及防瘢治疗。