毒蛇咬伤

毒蛇咬伤是指人体被毒蛇咬伤，其毒液由伤口进入人体内而引起的一种急性全身性中毒性疾病。本病发病急，变化快，若不及时救治，常可危及生命。我国每年被毒蛇咬伤者约20万人次，其发病率在我国南方地区较高。 目前已知我国的蛇类约219种，其中毒蛇50余种，但对人体构成较大威胁的有10种。神经毒者有银环蛇、金环蛇、海蛇；血循毒者有蝰蛇、尖吻蝮蛇、竹叶青蛇和烙铁头蛇；混合毒者有眼镜蛇、眼镜王 蛇和蝮蛇。

• 1.中医病因病机中医古代文献《普济方·蛇伤》中曾记载：“夫蛇，火虫也，热气炎极，为毒至甚。”蛇毒系风、火二毒。风者善行数变，火者生风动血、耗伤阴津。风毒偏盛，每多化火；火毒炽盛，极易生风。风火相煽则邪毒鸱张，必客于营血或内陷厥阴，形成严重的全身性中毒症状（图14-4）。（1）风毒风为阳邪，其性开泄，易袭阳位。风邪侵入人体，先中经络，肌肉失去气血濡养，可见眼睑下垂、张口困难、颈项不适等；风毒深入中脏腑，气血逆乱，上冲于脑，可致烦躁、神志不清等。（2）火毒心主火，心主血脉，火毒之邪最易归心。热盛肉腐，肉腐成脓，可见肿胀、坏死、溃烂；火毒可耗血动血，迫血妄行，致皮下瘀斑及各种出血；继而热扰心神，出现烦躁不安、惊厥、昏迷等。（3）风火毒风助火势，火可生风。风者善行数变，痹阻经络，深中脏腑；火者生风动血、耗伤津液。风火相煽则邪毒鸱张，可耗血动血，出现溶血出血症状；热极生风，则有谵语、抽搐等症状。2.西医病因病理（1）蛇毒的一般理化性质蛇毒是一种复杂的蛋白质混合物，含有多种毒蛋白和酶类物质。新鲜毒液黏稠，透明或淡黄色，含水65%～85%,比重1.030～1.080,加热至65℃以上容易被破坏。新鲜蛇毒呈弱酸性，腥苦味，与空气接触易生泡沫，在常温下24小时变性，冰箱内保存15～30天毒性不变，干燥蛇毒可保持原毒力25年以上。凡能使蛋白质沉淀、变性的强酸、强碱、氧化剂、还原剂、消化酶及重金属盐类均能破坏蛇毒。（2）蛇毒的有毒成分蛇毒的主要成分是神经毒、血循毒和酶，其成分的多少或有无随着蛇种而异。1）神经毒主要是阻断神经肌肉的接头而引起弛缓型麻痹，终致周围性呼吸衰竭，引起缺氧性脑病、肺部感染及循环衰竭，若抢救不及时可导致死亡。神经毒的作用有以下两种表现：一种作用于运动神经末梢的突触前及突触后部位，主要抑制运动终板上的乙酰胆碱受体，使肌肉内的神经介质—-乙酰胆碱不能发挥其原有的去极化作用，从而导致横纹肌松弛，呼吸肌麻痹。故在临床上银环蛇咬伤的危重型患者，其所致的呼吸麻痹恢复较慢。眼镜蛇毒是另一种作用，对乙酰胆碱受体的功能无影响，却有抑制运动神经末梢释放介质的作用，这种呼吸麻痹的患者用新斯的明有一定的疗效。神经毒主要产生肌肉运动障碍，如舌肌运动障碍产生语言困难，咽缩肌运动障碍产生吞咽困难，眼外肌运动障碍产生眼球运动迟钝及复视，胸肌、肋间肌和膈肌运动障碍发生呼吸麻痹。2）血循毒血循毒的种类很多，成分复杂，具有强烈的溶组织、溶血和抗凝作用，主要为溶蛋白酶和磷脂所组成。血循毒对心血管和血液系统产生多方面的毒性作用。①心脏毒毒性极强，可损害心肌细胞的结构及功能。此毒素对哺乳动物心脏有极强的毒害作用，发生短暂兴奋后转入抑制，可导致心搏动障碍、心室纤颤、心肌坏死，最后死于心力衰竭。②出血毒素是一种血管毒，作用于细胞的黏合物质，使其通透性增加而形态仍然完整，没有损害细胞的作用。可引起广泛性血液外渗透，导致显著的全身出血，甚至心、肺、肝、肾、脑实质出血而死亡。③溶血毒素有直接和间接溶血因子，间接溶血因子为磷脂酶A,可把卵磷脂水解分出脂肪酸而成溶血卵磷脂；直接溶血因子能直接溶解红细胞。直接与间接溶血因子有协同作用，近年来研究证明，直接溶血因子与心脏毒是同一物质。3）酶蛇毒中含有各种酶，使蛇毒的致病作用更为复杂。蛇毒中含的酶有25种左右，现仅将与毒性关系较大的几种介绍如下：①蛋白质水解酶它可损害血管壁内皮细胞，增加管壁的通透性，导致血浆外渗，组织水肿，局部肌肉坏死，甚至深部组织溃烂。②磷脂酶A其毒性作用是间接溶血作用，它可使卵磷脂转变为溶血卵磷脂而致溶血，所引起的溶血症是极为严重的。磷脂酶A可促成产生溶血卵磷脂而损及神经组织，或直接协助蛇毒中的神经毒或心脏毒进入神经组织中，结果表现出严重的外周神经症状。此酶还可以使毛细血管通透性增加而引起出血，并可释放组胺、5-羟色胺、肾上腺素、缓动素等，间接干扰心血管系统的功能。③透明质酸酶它能溶解细胞与纤维间质，破坏结缔组织的完整性，促使蛇毒从咬伤局部向其周围迅速扩散、吸收。④三磷酸腺苷酶可破坏三磷酸腺苷而减少体内能量供给，影响体内神经介质、蛋白质的合成，导致各系统的生理功能障碍。（3）蛇毒的体内过程毒蛇咬人时，其毒液通过管或沟状的毒牙注入人体皮下组织。蛇毒主要由淋巴吸收再进入血液循环分布全身，分子较小的神经毒等也可直接进入血液循环吸收。蛇毒不能穿透完好的皮肤和黏膜，但黏膜可经过蛇毒作用发生炎症反应之后吸收蛇毒；蛇毒还可以通过原有炎症、破损或有溃疡的黏膜。蛇伤早期，咬伤局部毒素比较集中、浓度相对较高，故可借助其中的透明质酸酶的作用，使之易于扩散、穿透及吸收。
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• 毒蛇咬伤的病因病机示图

预防调护

• 毒蛇咬伤属于急症，必须迅速做出诊断，否则贻误患者的救治时机，可造成严重的后果，对毒蛇咬伤患者的诊断可从以下的几个方面进行综合分析：（1）病史①咬伤的时间询问患者被蛇咬伤的具体日期、时间、治疗经过。②咬伤的地点及蛇之形态根据不同蛇类活动的地点，结合患者所诉蛇之形态，协助判断蛇之所属。如能带蛇前来就诊，诊断依据则更为可靠。③咬伤的部位注意蛇咬伤部位并与其他因皮炎、疖肿、外伤所致的皮损区别开。患者神志清楚时，问诊一般不难；如患者神志不清，或有些蛇咬伤局部症状不明显，往往不易分辨伤口准确部位，以致局部处理不彻底。此外还应注意了解局部伤口在自救互救过程中做过什么方式的处理。④宿因应着重询问伤者是否有其他系统的慢性疾病史，特别应询问是否有肝炎、肾炎、高血压、心脏病等。若合并这类疾病，往往预后不好。（2）局部症状被毒蛇咬伤后，患部一般有较大而深的毒牙痕，这往往是判断的重要依据。不同毒蛇咬伤的牙痕各有特点。神经毒的毒蛇咬伤后，局部不红不肿，无渗液，微痛，甚至麻木，常易被忽视而得不到及时处理，但所属的淋巴结肿大和触痛；血循毒的毒蛇咬伤后，伤口剧痛、肿胀、起水疱，所属淋巴管、淋巴结发炎，有的伤口短期内坏死形成溃疡；混合毒的毒蛇咬伤后即感疼痛，且逐渐加重，伴有麻木感，伤口周围皮肤迅速肿胀，可扩展至整个肢体，常有水疱，严重者伤口迅速变黑坏死，形成溃疡，伴所属的淋巴结肿大和触痛。（3）全身症状①神经毒的毒蛇咬伤主要表现为神经系统受损害，多在咬伤后1～6小时出现症状。轻者有头晕、出汗、胸闷、四肢无力等；严重者出现瞳孔散大、视物模糊、言语不清、流涎、牙关紧闭、吞咽困难、昏迷、呼吸减弱或停止、脉象迟弱或不整、血压下降，最后呼吸麻痹而死亡。②血循毒的毒蛇咬伤主要表现为血液系统受损害，出现寒战发热，全身肌肉酸痛，皮下和/或内脏出血（尿血、血红蛋白尿、便血、衄血和/或吐血）,继而可以出现贫血、黄疸等；严重者可出现休克、循环衰竭。③混合毒的毒蛇咬伤主要表现为神经和血循环系统的损害，出现头晕头痛，寒战发热，四肢无力，恶心呕吐，全身肌肉酸痛，瞳孔缩小，肝大，黄疸等，脉象迟或数；严重者可出现心功能衰竭及呼吸停止。（4）辅助检查主要包括：血常规、凝血功能（有出血倾向的患者）、尿常规及24小时尿量；血液生化检查，注意观察二氧化碳结合力、血pH值、血钾、尿素氮、肌酐及肝功能等指标。另外应注意观察心电图、胸部X线检查等有无异常。
• 1.无毒蛇咬伤
• 咬伤处仅有多数细小呈弧形排列的牙痕，局部仅有轻微疼痛与肿胀，无全身明显中毒症状。
• 2.蜂螫伤
• 一般只表现为局部红肿疼痛，多无全身症状，数小时后即自行消退。若被成群蜂螫伤时，可出现全身症状，如头晕、恶心、呕吐等，严重者可出现休克、昏迷甚至死亡。
• 3.蜈蚣咬伤
• 螫伤部位的皮肤出现两个瘀点，周围呈水肿性红斑。常继发淋巴结和淋巴管炎，自觉剧痛和刺痒，严重者可并发全身性中毒症状。

• 1.急救
• 2.风毒证
• 3.火毒证
• 4.风火毒证
• 5.蛇毒内陷证
• 6.外治疗法
• 7.西医治疗
• 8.其他疗法

1.外治疗法
(1)初起  被毒蛇咬伤后应就地取材，尽快结扎。同时可以外敷清热解毒的草药，如半边莲、蒲公英、芙蓉叶等，适用于肿胀较重者，可选择1~2种捣烂敷于伤口周围肿胀部位。或用蛇伤外敷散 (经验方) 外敷，由七叶一枝花、雄黄、五灵脂、天南星、川芎、黄柏、白芷、明矾、芒硝等9种药物组成。功用：清热解毒，消肿止痛。用法：将上药研成粉末，醋调外搽患处，每日3次。适应于毒蛇咬伤致局部肿痛者，但局部溃烂严重者禁用。
(2)溃后  后期形成的蛇伤溃疡宜扩创引流，用八二丹或九一丹药线引流，外敷金黄膏，待脓净后改用生肌玉红膏掺生肌散外敷。
4.西医治疗
(1)一般治疗：适当予以补液，维持水、电解质平衡。并常规使用破伤风抗毒素以预防感染。
(2)抗蛇毒血清：抗蛇毒血清特异性较高，效果确切，应用越早， 疗效越好。但对脑、心、肾等实质性器官已发生器质性改变者，则难以奏效。使用剂量的多少应根据该血清的效价和该种毒蛇排毒量来决定，一般应大于中和排毒量所需要的剂量。同时可配合使用糖皮质激素，如氢化可的松、地塞米松等减轻过敏反应。
(3)危重症抢救
①呼吸衰竭的处理  一旦出现气促、呼吸困难、呼吸表浅而快等症状，应立即给氧，使用高灵敏度人工呼吸机，可配合使用呼吸中枢兴奋药，常用可拉明、洛贝林、回苏灵等，但金环蛇、银环蛇等神经毒毒蛇咬伤所导致的呼吸肌麻痹，用呼吸中枢兴奋药无效，必须借助呼吸机辅助呼吸。
②中毒性休克的处理  休克的早期应适当予以补液，维持水、电解质平衡，给氧，保暖及镇静等治疗。
③急性肾功能衰竭的处理  血循毒及混合毒的毒蛇咬伤后，引起急性肾功能损害较为多见，如不及时纠正，则形成急性肾功能衰竭。人工透析疗法是治疗急性肾功能衰竭的有效措施之一，一般常用血液透析法。
2.其他疗法
(1)中成药：上海蛇药片、广州蛇药片、云南蛇药片口服。
(2)隔蒜艾灸：将约0.3cm厚、直径4~5cm的独头蒜 (用针扎孔数个) 置于创口或咬伤处，上置圆锥形艾炷，点燃灸之，每次灸3~5壮， 每日灸3次，连续用2~3天。适用于毒蛇咬伤早期。

毒蛇咬伤是一种严重的疾患，在咬伤早期能否及时有效地进行抢救和处理，影响到病情转归和预后。内外并治、排毒解毒、防毒内陷扩散为本病治疗宗旨。

• 1.急救
• 毒蛇咬伤应在咬伤后短时间内采取紧急措施。（1）早期结扎被毒蛇咬伤后，即刻用柔软的绳子或布带，或就近拾取适用的植物藤或茎叶等，在伤口上方超过1个关节结扎，结扎松紧度以能阻断淋巴液和静脉血的回流但不妨碍动脉血流为宜。结扎后即可用清水、冷开水、肥皂水等冲洗伤口，以洗去周围黏附的毒液。每隔15～20分钟放松1～2分钟，以免肢体因缺血而坏死。在应用有效的蛇药30分钟后可去掉结扎。如咬伤超过12小时，则不需结扎。（2）扩创排毒常规消毒后，沿牙痕纵行切开1.5cm,或做“+”字形切口，深达皮下，如有毒牙遗留应取出，同时以1:5000高锰酸钾溶液或过氧化氢溶液反复多次冲洗，使伤口处蛇毒被破坏，并促进局部排毒，以减轻中毒。但必须注意，若被尖吻蝮蛇（五步蛇）、蛙蛇咬伤后，伤口流血不止，且有全身出血现象，则不宜扩创，以免发生出血性休克。（3）烧灼、针刺、火罐排毒在野外被毒蛇咬伤后，可立即用火柴头5～7个放在伤口上点燃烧灼1～2次，以破坏蛇毒。出现肿胀时，可于手指蹼间（八邪穴）或足蹼间（八风穴）皮肤消毒后，用三棱针或粗针头与皮肤平行刺入约1cm,迅速拔出后将患肢下垂，并由近心端向远端挤压以排除毒液；但被蛙蛇、尖吻蝮蛇咬伤时应慎用，以防出血不止。民间常用拔火罐的方法吸除伤口内的血性分泌物，达到减轻局部肿胀和促进蛇毒排泄的作用。（4）封闭疗法毒蛇咬伤后及早应用普鲁卡因溶液加地塞米松局部环封，尤其是对眼镜蛇咬伤患者，应尽早封闭。其方法是：在0.25%～0.5%普鲁卡因溶液中加入地塞米松5mg或氢化可的松50～100mg,在伤口周围与患肢肿胀上方1寸处做深部皮下环封。胰蛋白酶能直接破坏蛇毒，对多种毒蛇咬伤有效。其方法是：胰蛋白酶2000U加入0.5%普鲁卡因5～20mL中，在牙痕中心及周围注射达肌肉层或结扎上端进行套式封闭。（5）局部用药经排毒方法治疗后，可用1:5000呋喃西林溶液或高锰酸钾溶液湿敷伤口，保持湿润引流，以防创口闭合。同时可以用鲜草药外敷，如半边莲、马齿苋、七叶一枝花、八角莲、蒲公英、芙蓉叶等。敷药时不可封住伤口，以防阻碍毒液流出，还可以用内服的蛇药片捣碎水调外涂。对已有水疱或血疱者，可先用消毒注射器吸出渗出液，再进行湿敷。（6）口服解毒药金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、车前草、半枝莲、半边莲、甘草、七叶一枝花，选择上药数味水煎口服，或一次性口服食醋150～200mL。
• 2.风毒证
• 根据治疗蛇伤“治蛇不泄，蛇毒内结，二便不通，蛇毒内攻”的原则，采用祛风解毒、凉血止血、利尿通便的治法。证候：局部伤口不红不肿不痛，仅有皮肤麻木感；全身症状有头昏、眼花、嗜睡、气急，严重者呼吸困难、四肢麻痹、张口困难、眼睑下垂、神志模糊甚至昏迷；舌苔薄白，舌质红，脉弦数。治法：活血通络，驱风解毒。方药：活血驱风解毒汤加减（经验方）。药物有当归、川芎、红花、威灵仙、白芷、防风、僵蚕、七叶一枝花、半边莲、紫花地丁等。早期，加车前草、泽泻、木通等利尿排毒；大便不畅，加生大黄、厚朴通便泄毒；咬伤在下肢加独活，咬伤在上肢加羌活，作为引经之药；视物模糊，瞳孔散大，加青木香、菊花；动风抽搐，加蜈蚣、蝉衣、全蝎以搜风镇惊。
• 3.火毒证
• 证候：局部肿痛严重，伴有水疱、血疱或瘀斑，严重者出现局部组织坏死；全身症状可见恶寒、发热、烦躁、咽干口渴、胸闷心悸、胁肋胀痛、大便干结、小便短赤或尿血；舌质红，苔黄，脉滑数。治法：泻火解毒，凉血活血。方药：龙胆泻肝汤合五味消毒饮加减。小便短赤、血尿，加白茅根、茜草、车前草、泽泻等利尿止血；发斑、吐血、衄血，加犀角(水牛角代)以加强凉血化斑解毒之功；烦躁抽搐，加羚羊角、钩藤以凉肝息风；局部肿胀甚，加赤小豆、冬瓜皮、泽泻以利水消肿。
• 4.风火毒证
• 证候：局部肿胀较重，一般多有创口剧痛，或有水疱、血疱、瘀斑、瘀点或伤处溃烂；全身症状有头晕、头痛、眼花、寒战发热、胸闷心悸、恶心呕吐、大便秘结、小便短赤，严重者烦躁抽搐，甚至神志昏愦；舌苔白黄相兼，后期苔黄，舌质红，脉弦数。治法：清热解毒，凉血息风。方药：黄连解毒汤合五虎追风散加减。吞咽困难，加玄参、山豆根、射干以清热利咽；烦躁不安或抽搐，加羚羊角、钩藤、珍珠母以镇静安神息风；瞳孔缩小，视物模糊，加青木香、菊花；神志昏愦，加服安宫牛黄丸。
• 5.蛇毒内陷证
• 证候：毒蛇咬伤后失治误治，出现高热、躁狂不安、惊厥抽搐或神昏谵语；局部伤口由红肿突然变成紫暗或紫黑，肿势反而稍减；舌质红绛，脉细数。治法：清营凉血解毒。方药：清营汤加减。神昏谵语、痉厥抽搐者，加服安宫牛黄丸或紫雪丹，若正气耗散，正不胜邪，导致心阳衰微，出现面色苍白、淡漠神昏、汗出肢冷，则宜用参附汤以益气回阳。
• 6.外治疗法
• （1）初起：被毒蛇咬伤后应就地取材，尽快结扎。同时可以外敷清热解毒的草药，如半边莲、蒲公英、芙蓉叶等，适用于肿胀较重者，可选择1～2种捣烂敷于伤口周围肿胀部位。或用蛇伤外敷散（经验方）外敷，由七叶一枝花、雄黄、五灵脂、天南星、川芎、黄柏、白芷、明矾、芒硝等9种药物组成。功用：清热解毒，消肿止痛。用法：将上药研成粉末，醋调外搽患处，每日3次。适应于毒蛇咬伤致局部肿痛者，但局部溃烂严重者禁用。（2）溃后：后期形成的蛇伤溃疡宜扩创引流，用八二丹或九一丹药线引流，外敷金黄膏，待脓净后改用生肌玉红膏掺生肌散外敷。
• 7.西医治疗
• （1）一般治疗：适当予以补液，维持水、电解质平衡。并常规使用破伤风抗毒素以预防感染。（2）抗蛇毒血清：抗蛇毒血清特异性较高，效果确切，应用越早，疗效越好。但对脑、心、肾等实质性器官已发生器质性改变者，则难以奏效。使用剂量的多少应根据该血清的效价和该种毒蛇排毒量来决定，一般应大于中和排毒量所需要的剂量。同时可配合使用糖皮质激素，如氢化可的松、地塞米松等减轻过敏反应。（3）危重症抢救①呼吸衰竭的处理一旦出现气促、呼吸困难、呼吸表浅而快等症状，应立即给氧，使用高灵敏度人工呼吸机，可配合使用呼吸中枢兴奋药，常用可拉明、洛贝林、回苏灵等，但金环蛇、银环蛇等神经毒毒蛇咬伤所导致的呼吸肌麻痹，用呼吸中枢兴奋药无效，必须借助呼吸机辅助呼吸。②中毒性休克的处理休克的早期应适当予以补液，维持水、电解质平衡，给氧，保暖及镇静等治疗。③急性肾功能衰竭的处理血循毒及混合毒的毒蛇咬伤后，引起急性肾功能损害较为多见，如不及时纠正，则形成急性肾功能衰竭。人工透析疗法是治疗急性肾功能衰竭的有效措施之一，一般常用血液透析法。
• 8.其他疗法
• （1）中成药季德胜蛇药片、上海蛇药片、广州蛇药片、云南蛇药片口服。（2）隔蒜艾灸将约0.3cm厚、直径4～5cm的独头蒜（用针扎孔数个）置于创口或咬伤处，上置圆锥形艾炷，点燃灸之，每次灸3～5壮，每日灸3次，连续用2～3天。适用于毒蛇咬伤早期。

1.宣传普及毒蛇咬伤的预防知识，让群众了解和掌握毒蛇的活动规律，特别是毒蛇咬伤后的自救方法。
2.饮食上忌辛辣、燥热、肥甘厚味之品，忌饮酒，保持二便通畅。 
3.对于患者的紧张恐惧情绪，应耐心做好解释和安慰工作。
4.咬伤初期应嘱患者抬高患肢，避免走动，以防毒液扩散。病情好转时患肢应适当抬高，以利于消肿，外敷药物不要遮盖伤口。