汗证

汗证是指不正常出汗的一种病证。主要表现为患儿在安静状态下依然出汗过多，清醒时可湿贴身衣物，睡眠时可湿枕巾。多发生于5岁以内的小儿。出汗是正常的生理现象。正常汗出有调节体温、润泽皮肤、调畅气血，维持阴阳平衡、营卫和谐的作用。小儿由于形气未充、腠理疏薄，加之生机旺盛、清阳发越，在日常生活中较成人更容易出现阴阳失调、腠理不固而出汗过多。小儿的异常出汗按时间分有自汗、盗汗；按性质分有热汗、冷汗、黏汗之别。本节主要讨论自汗、盗汗。睡中出汗，醒时汗止者称盗汗；不分寤寐，无故汗出者称自汗。至于因温热病引起的出汗，或于危重证阶段出现阴竭阳脱的亡阳大汗者，均不属本节所讨论的范畴。小儿汗证可见于西医学甲状腺功能亢进、自主神经功能紊乱、反复呼吸道感染等疾病过程中。若是在维生素D缺乏性佝偻病、结核病、风湿病等疾病过程中见到患儿多汗症状，治疗应以原发病治疗为主，临证须注意鉴别，以免延误治疗。

• 本病的发病原因有先天禀赋不足、后天调护失宜、病后失养、用药发散太过等，上述原因导致小儿卫表不固，玄府开阖失司，或汗液不能自藏而外泄，或热邪迫津外泄而现汗证。1.虚汗 多由素体虚弱，津液外泄所致，包括表气不固、营卫不和及阴虚火旺。表虚不固，腠理不密，汗液漏泄；汗为心液，心气不足，汗失所主；气虚不能敛阴，血虚心失所养，则心液失藏，汗自外泄；卫弱营强，阴不内守，阳失固密，阴必乘之，津液外泄而为自汗；若卫强营弱，阳气郁蒸于肌表，内迫营阴，津液外越而为盗汗；心阴不足，虚火内生，亦可迫津外泄。2.实汗 多由内热煎迫所致。如乳食壅滞而化热、里热蕴蒸、脾胃湿热、心脾积热等，内热蒸腾、迫津外泄而汗出。小儿汗证有虚实之分，而虚实夹杂者居多。《素问·阴阳别论》云“阳加于阴谓之汗”,汗发于阴而出于阳，其根本由阴中之营气，而启闭由阳中之卫气，所以汗证之因，总由阴阳失衡所致。小儿气血未充，腠理未固，故易患此证。虚证中常见表虚不固、营卫不和、气阴两虚；实证为心脾积热、脾胃湿热；而且虚实之间每可兼见或相互转化。
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• 汗证病因病机示意图

• 特色经验
• 预防调护
• 古籍摘要

小儿汗证多属虚证，一般自汗以气虚、阳虚为主，盗汗以阴虚、血虚为主。

• 1.病史 包括先天禀赋不足，后天调护失宜，患儿素体虚弱；或在热性病后，或有久病病史，或长期使用易致汗的药物等。2.临床表现(1)以小儿在正常环境和安静状态下，全身或局部汗出异常为主要表现。寐则汗出，醒时汗止者为盗汗；不分寐寤，时时汗出者为自汗。出汗量大，常可湿衣或湿枕。(2)排除护理不当、气候变化等客观因素及其他疾病因素所引起的大量出汗。3.辅助检查应进行血常规、血沉、抗链球菌溶血素“0”、血清钙磷含量测定以及结核菌素试验、X线胸片及腕骨片等检查，以除外其他疾病。
• 自汗与盗汗鉴别要点
• 鉴别点自汗盗汗病因气虚、阳虚阴虚、血虚时间白天及清醒状态的异常出汗夜晚及睡眠状态的异常出汗伴随症状气短乏力，懒言声低，面色少华，易反复外感两颧潮红，咽暗红，手足心热，形瘦舌脉舌淡苔薄白或薄腻舌红少苔或光剥苔 脱汗和战汗属于两种特殊情况。脱汗指发生于病情危笃之时，出现大汗淋漓，或汗出如油，并伴有肢冷、脉微、呼吸微弱，甚至神志不清等症状；战汗指在恶寒发热时全身战栗，随之汗出淋漓，或但热不寒，或汗出身凉，常出现在热病病程中。

• 1.表虚不固
• 2.营卫不和
• 3.气阴亏虚
• 4.脾胃积热
• 其他疗法

• 小儿汗证多属虚证，一般自汗以气虚、阳虚为主，盗汗以阴虚、血虚为主。
• 临床中最常见的是小儿自汗、盗汗同时并存，但饮食不节、食滞化火，或湿热内蕴，或心脾积热，亦可致实汗。本病辨证需从汗出时间、性质、部位、颜色以及伴随症状等方面辨别虚实。1.辨汗出时间 白天汗出较多，为自汗，以表气虚为主，临证以头颈部汗出明显、动则尤甚；亦有营卫不和者，临证以遍身汗出或局部汗出为主；尚有实热、积热内蒸，迫津外泄者，临证以头部或四肢汗多，汗出染衣，溲黄便干。夜寐汗多为盗汗，多属阴虚，伴手足心热、潮热、舌苔花剥。自汗久则可以伤阴，盗汗久则伤阳，而出现气阴两虚之证。2.辨汗出性质 微汗，多因表虚不固、卫阳不能固摄阴津所致，兼见平素易感、面色淡、舌淡苔白等症；营卫不和者亦可有遍身微微汗出。大汗，兼见面赤、口渴饮冷者，属实热证。热汗，兼见汗出黏腻、面赤烘热、烦躁、小便色黄、舌苔薄黄者，多因脾胃湿热，或心脾积热所致；兼见两颧红赤、五心烦热、舌红少苔等，多因阴虚内热、迫津外泄所致。3.辨汗出部位 头汗，既可因表虚不固、津液不藏所致，亦可因中焦湿热蕴结、迫津上越所致，兼见面赤、心烦、口渴、舌尖红、苔薄黄。遍身汗出，或半身汗出，多系营卫不和所致；手足心汗出量多，其病位多责之于脾，兼见胸闷、便溏、肢倦乏力、尿短赤、苔黄腻者，是脾胃湿热、津液郁蒸、旁达外泄所致。

虚则补之，实则泻之。临证应视气血之虚而补之；实证当予疏利。表虚不固者宜益气固表；气阴两虚宜益气养阴；营卫不和宜调和营卫；阴虚火旺宜滋阴降火。脾胃积热宜疏利脏腑，清利湿热，使邪去正安。注意不可见汗止汗，亦不可过早收敛或一味收敛，以免留邪。

• 1.表虚不固
• 证候：以自汗为主，或伴盗汗，汗出部位以头部、肩背明显，动则益甚，伴神疲乏力，面色少华，平素易患伤风感冒，舌质淡，苔薄白，脉虚无力，指纹淡。证候分析：素体正虚，表虚不固，腠理不密，故见大汗自出；头为诸阳之会，肩背亦属阳之所在，气属阳，气虚不能封藏，故见头及肩背汗出明显；气虚卫外不固，故易感外邪而反复感冒；面色少华、纳呆、神疲乏力、舌质淡均为脾气虚之象。辨证要点：自汗为主，动辄汗出，易患感冒。治法：益气扶正，固表敛汗。主方：玉屏风散(《究原方》)合牡蛎散(《太平惠民和剂局方》)加减。常用药：黄芪、防风、白术、煅牡蛎、麻黄根、浮小麦。加减：气短乏力、便溏者，加山药、白扁豆；纳呆者，加山楂、麦芽、炒莱菔子。
• 2.营卫不和
• 证候：以自汗为主、或伴盗汗，汗出遍身、微微汗出、持续性汗出，或半身或局部出汗，微恶风，舌质淡红，苔薄白，脉缓。证候分析：本证由于卫气不固，营阴不能内守而妄泄于外，卫强营弱所致。营卫不和，营阴不能内守，故津液自泄而见自汗；营卫周行全身，营卫不和，故可遍身汗出；营卫不和，则气血亦运行不畅，血脉失利，经络受阻，故又可见半身汗出，或局部汗出；卫强营弱，营阴不足，则汗出不透、卫气疏泄，故可见轻微怕风；舌质淡红、苔薄白、脉缓，皆为营卫失调、气血失和之象。辨证要点：汗出遍身，或半身或局部出汗，轻微怕风。治法：调和营卫，补气止汗。主方：黄芪桂枝五物汤(《金匮要略》)加减。常用药：黄芪、桂枝、白芍、生姜、大枣、浮小麦、煅牡蛎。加减：汗出较多者，加龙骨、麻黄根；卫强者，加生姜、荆芥；精神倦怠、胃纳不振、面色少华者，加党参、山药。
• 3.气阴亏虚
• 证候：以盗汗为主，可伴自汗，汗出较多，湿衣湿枕，神疲乏力，舌质淡红，苔少或见剥苔，脉细弱或细数。证候分析：热病或久病之后，气阴两伤，气虚不能敛阴，阴虚而生内热，迫津外泄，故盗汗、自汗；汗为心液，汗出则心血暗耗，故心烦少寐，神疲乏力；口渴喜饮、手足心热、舌质淡红、苔少或剥苔、脉细数，均为阴亏之象。辨证要点：盗汗为主，或兼见自汗，神疲，手足心热，舌质淡红，苔少或剥苔。治法：益气生津，养阴敛汗。主方：生脉散(《医学启源》)加减。常用药：太子参、麦冬、五味子、浮小麦、煅牡蛎、地黄。加减：面色少华、乏力者，去麦冬，加黄芪、白术、浮小麦；低热、心烦、少寐者，加知母、酸枣仁、柏子仁；汗多不止者，加麻黄根、煅龙骨；低热口干、手足心灼热者，加白芍、地骨皮、牡丹皮。
• 4.脾胃积热
• 证候：自汗或盗汗，以头部或四肢为多，汗液黏稠，口臭或口舌生疮，口渴不欲饮，面赤唇红，小便色黄，舌质红，苔黄或腻，脉滑数，指纹紫滞。证候分析：汗为心液，心经炽热，迫津外泄而为汗；脾湿内生郁而化热，湿热交蒸，外泄肌表而为汗；心火上炎，脾主四肢，故汗出以头部四肢为主；心开窍于舌，脾开窍于口，心脾积热，故口舌生疮、口气臭秽、面赤唇红、口干渴、溲黄便干。辨证要点：头部四肢多汗、汗出肤热，汗渍色黄，同时伴有湿热内蕴或心脾积热征象。治法：清心泻脾，清利湿热。主方：导赤散(《小儿药证直诀》)合泻黄散(《小儿药证直诀》)加减。常用药：广藿香、栀子、苍术、石膏、甘草、防风、通草、地黄、麻黄根、淡竹叶。加减：口臭、舌苔黄腻者，加槟榔、枳实、胡黄连；小便短赤者，加滑石、车前草；汗渍色黄酸臭者，加茵陈、佩兰、龙胆，或合用龙胆泻肝汤；烦躁少寐者，加首乌藤、酸枣仁；自汗、盗汗较甚者，加知母、地骨皮、浮小麦、糯稻根。
• 其他疗法

• 倪珠英医案——摘自《当代名老中医典型医案集·儿科分册》
• 冯某，女，2岁10个月。2005年7月6日(小暑)。主诉：汗多1年余。初诊：患儿自1岁多时开始出汗较多，活动后更甚，曾予中西药治疗效果不显。现仍汗多，稍活动即汗湿衣服，纳食尚可，二便正常。精神、面色如常，心肺无异征。舌质红偏暗，苔白，指纹右紫及气关，左淡红。此由肺气不足、营卫不和，兼有郁热所致，当以扶正为主，益气固表，调和营卫，佐以清肺。处方：黄芪15g,白术10g,防风10g,桂枝3g,白芍药10g,生甘草5g,煅龙骨12g,煅牡蛎12g,山茱萸肉5g,五味子10g,炙枇杷叶15g,蒲公英10g。4剂，水煎服。嘱少活动，避免直接吹风或吹空调。二诊(2005年7月10日):患儿出汗减少，大便稍臭。舌质红稍偏暗，苔薄白，指纹同前。继守上方加神曲、山楂各10g,消食助运。4剂服尽，汗出正常。按语：此案属表虚肺热之自汗治例。时值盛夏，暑热相蒸，肺经郁热；其舌红偏暗，指纹右紫及气关，即为其征。小儿素有肺气不足，腠理不密，表虚不固，故经常容易出汗；血汗同源，汗出过多，日久必伤营血，更损卫气，致营阴不能内守而敛藏，卫气不能卫外而固密；加之肺热迫津外泄，故致汗出益甚。对此，治当以益气固表，调和营卫为主，佐以清肺。方用玉屏风散合桂枝龙骨牡蛎汤化裁。方中重用黄芪益气固表止汗；白术健脾化湿，培土生金；防风走表而助黄芪固表之功；桂枝、白芍调和营卫，因无明显恶风表证，且肺有郁热，故桂枝用量宜小；煅龙骨、煅牡蛎、山茱萸肉、五味子止汗敛阴；炙枇杷叶、蒲公英清肺降火；生甘草和中，调和诸药。二诊时见大便稍臭，思其因小儿脾胃薄弱，运化不及，饮食积滞化热所致，故加神曲、山楂以消食助运。全方清补并投，切合病机，是以疗效显著。夫汗证，包括自汗、盗汗，病因固然多虚，但亦可为实，或虚实夹杂。然而临证实践中，患者往往无明显寒热虚实之偏颇。每于此时，不必囿于诸症悉具，可从小儿生理病理特点入手，谨守疾病基本病机而施治。本案无面色少华、少气乏力、食欲不振、舌淡脉弱及经常感冒等明显肺脾气虚之候；亦无典型恶寒怕风等营卫失和之征。然把握主症，从小儿生理病理特点出发，注重结合舌脉等细微征象，得以确立其病因病机为肺气不足、营卫不和，兼有郁热，并据此用药，故而获效。

1.进行适当的户外活动，加强体格锻炼，增强小儿体质。2.汗出过多应补充水分，进食易于消化、营养丰富的食物。3.积极治疗各种急、慢性疾病，注意病后调护。4.汗出衣湿后，应及时用柔软干毛巾拭干皮肤，或扑以滑石粉、龙骨粉、牡蛎粉等。更换干净内衣，避免直接吹风受凉。

《医宗必读·汗》:“心之所藏，在内者为血，在外者为汗。汗者，心之液也，而肾主五液，故汗症未有不由心肾虚而得者。心阳虚不能卫外而为固，则外伤而自汗；肾阴衰不能内营而退藏，则内伤而盗汗。”《幼幼集成·诸汗证治》:“经曰：阳之汗，以天地之雨名之。又曰：阳加于阴谓之汗。又曰：心为汗。夫心之所藏，在内者为血，在外者为汗。盖汗乃心之液，而自汗之证，未有不由心肾两虚而得者，然阴虚阳必凑之，故发热而自汗，阳虚阴必凑之，故发厥而自汗，是皆阴阳偏胜所致也。”《张氏医通·汗》:“盗汗，盖平人脉虚弱微细，是卫气不能鼓其脉气于外，所以不能约束津液。当卫气行阴，目瞑之时，血气无以固其表，腠理开则汗；醒则行阳之气复散于表，则汗止矣。”