急性肾小球肾炎

急性肾小球肾炎简称急性肾炎，临床以急性起病、浮肿、少尿、血尿、蛋白尿及高血压为主要特征。急性肾小球肾炎为西医学命名，中医古代文献中无肾炎病名记载，但据其主要临床表现，多属“水肿”“尿血”范畴。本病多见于感染之后，多数是由溶血性链球菌感染引起，少数可由其他细菌、病毒等引发，本节主要讨论链球菌感染后肾小球肾炎。本病是小儿时期常见的一种肾脏疾病。多发生于3~12岁儿童，学龄期儿童多见，男性多于女性。发病前多有前驱感染史。发病后病情轻重悬殊，轻者除实验室检查异常外，临床无明显症状，重者可出现并发症(高血压脑病、急性循环充血及急性肾衰竭)。多数患儿于发病2~4周内消肿，肉眼血尿消失，血压恢复正常，残余镜下血尿多于3~6个月内消失。中西医结合治疗措施的开展，使本病严重并发症明显减少，预后良好。

• 急性肾炎的主要病因为外感风邪、湿热、疮毒，导致肺脾肾三脏功能失调，其中以肺脾功能失调为主。风、热、毒与水湿互结，热伤下焦血络而致尿血；肺脾肾三脏通调、运化、开阖失司，水液代谢障碍而发为水肿。重证水邪泛滥可致邪陷心肝、水凌心肺、水毒内闭之证。1.感受风邪 风热或风寒客于肺卫，阻于肌表，导致肺气失宣，肃降无权，水液不能下行，以致风遏水阻，风水相搏，流溢肌肤而发为水肿，称之为“风水”,以头面眼睑浮肿为主。2.疮毒内侵 皮肤疮疖，邪毒内侵，湿热郁遏肌表，内犯肺脾，致使肺失通调，脾失健运，肾失开阖，水无所主，流溢肌肤，发为水肿。又湿热下注，灼伤膀胱血络而产生尿血。在疾病发展过程中，若水湿、热毒炽盛，正气受损，以致正不胜邪，可出现一系列危重变证：①邪陷心肝：湿热邪毒，郁阻脾胃，内陷厥阴，致使肝阳上亢，肝风内动，心窍闭阻，而出现头痛、眩晕，甚则神昏、抽搐。②水凌心肺：水邪泛滥，上凌心肺，损及心阳，闭阻肺气，心失所养，肺失肃降，而出现喘促、心悸，甚则紫绀。③水毒内闭：湿浊内盛，脾肾衰竭，三焦壅塞，气机升降失司，水湿失运，浊毒不得通泄，致使水毒内闭，而发生少尿、无尿。此证亦称“癃闭”“关格”。急性期湿热水毒伤及肺脾肾，致恢复期肺脾肾三脏气阴不足、湿热留恋，而见血尿日久不消，并伴阴虚、气虚之证。病久入络，致脉络阻滞，尚可出现尿血不止、面色晦滞、舌质紫等瘀血之证。
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• 急性肾小球肾炎病因病机示意图

• 特色经验
• 预防调护
• 古籍摘要

辨虚实与常变

• 1.病史 前驱感染病史：本病发病前1~4周多有呼吸道或皮肤感染等链球菌感染或其他急性感染史。2.临床表现(1)一般病例 急性起病，急性期一般为2~4周，可见血尿(肉眼血尿或镜下血尿)、蛋白尿、尿量减少、浮肿(先累及眼睑及颜面部，继呈下行性累及躯干和双下肢，呈非凹陷性)、高血压。可伴有发热、全身不适、乏力、头痛、头晕、咳嗽、气急、恶心、呕吐、纳差、腹痛、腹泻、排尿困难等表现。(2)重症病例 早期可出现以下并发症：①高血压脑病：血压急剧增高，常见剧烈头痛及呕吐，继之出现视力障碍，嗜睡、烦躁，或阵发性惊厥，渐入昏迷，少数可见暂时偏瘫失语，严重时发生脑疝。具有高血压伴视力障碍、惊厥、昏迷三项之一即可诊断。②严重循环充血：可见气急咳嗽，胸闷，不能平卧，肺底部湿啰音，肺水肿，肝大压痛，心率快、奔马律等。③急性肾衰竭：严重少尿或无尿患儿可出现血尿素氮及肌酐升高、电解质紊乱和代谢性酸中毒。一般持续3~5日，在尿量逐渐增多后，病情好转。若持续数周仍不恢复，则预后差，可能为急进性肾炎。3.辅助检查尿液检查均有红细胞增多，且为变形红细胞；血液检查可见血沉增快、ASO升高、补体C₃和C₄可急性期下降至6~8周恢复的现象。重证患者可出现血尿素氮、肌酐一过性升高，肾小球滤过率减退。4.非典型病例 可无水肿、高血压及肉眼血尿，仅发现镜下血尿。非链球菌感染后肾小球肾炎(如病毒或其他细菌性肾炎)补体C₃可不低。
• 与IgA肾病、原发性急进性肾小球肾炎、急性泌尿系感染相鉴别
• 鉴别点急性肾小球肾炎IgA 肾病原发性急进性肾小球肾炎急性泌尿系感染病史往往有链球菌感染，在感染后1~3 周发病可有前驱感染，典型的IgA肾病常在感染后1~2天出现肉眼血尿不明原因或有前驱感染史可有外阴不洁、机体免疫力低下病史症状特点多伴蛋白尿、水肿及高血压有时伴蛋白尿，多不伴水肿及高血压进行性少尿、无尿10%可有肉眼血尿，但多无水肿及血压增高，有明显发热及全身感染症状实验室检査补体 C₃降低补体通常正常补体水平正常补体水平正常，尿检有大量的白细胞及尿细胞培养阳性可以诊断预后情况自限性，多可痊愈多难痊愈，病情缓慢进展或长期维持稳定可迅速发展成肾衰竭，终至尿毒症治疗及时多预后良好 部分病例鉴别困难时，需行肾活检。 与肾病综合征鉴别见肾病综合征。

• 1.急性期
• 2.恢复期
• 其他疗法

• 辨虚实与常变
• 1.辨虚实 急性肾炎的急性期为正盛邪实阶段，起病急，变化快，浮肿及血尿多较明显。恢复期多为正虚邪恋，临床特点为浮肿已退，尿量增加，肉眼血尿消失，但镜下血尿或蛋白尿未恢复，且多有湿热留恋，并有阴虚及气虚之不同。2.辨常证变证 本病的证候轻重悬殊较大。轻证一般以风水相搏证、湿热内侵证等常证的证候表现为主；重证则为全身严重浮肿，持续尿少、尿闭，并可在短期内出现邪陷心肝、水凌心肺、水毒内闭的危急证候。尿量越少，持续时间越长，浮肿越明显，出现变证的可能也越大。

本病的治疗应紧扣急性期以邪实为患，恢复期以正虚邪恋为主的病机。急性期以祛邪为旨，宜宣肺利水，清热凉血，解毒利湿；恢复期则以扶正兼祛邪为要，并应根据正虚与余邪孰多孰少，确定补虚及祛邪的比重。如在恢复期之早期，以湿热未尽为主，治宜祛除湿热余邪，佐以养阴或益气，后期则湿热已渐尽，应以扶正为主，佐以清热、化湿。但应注意，本病治疗，不宜过早温补，以免留邪而迁延不愈。对于变证，应根据证候分别采用平肝息风、清心利水，泻肺逐水、温阳扶正，通腑泄浊、解毒利尿为主法。积极配合西医综合抢救。

• 1.急性期
• 2.恢复期
• 其他疗法

• 丁樱医案——摘自《全国名中医丁樱五十年临证经验荟萃》
• 李某，男，4岁。2011年10月8日初诊。主诉：颜面浮肿，小便短少3天。患儿1周前受凉后出现发热，咳嗽，流涕，咽痛，予头孢类抗生素治疗3天后热退，仍有流涕，偶咳，3天前突然出现眼睑浮肿，小便短少，无尿急、尿频，在当地查尿常规：红细胞(+)/HP,蛋白(++),白细胞(+)/HP,未予特殊处理。刻诊：精神反应可，无发热，颜面及眼睑浮肿，下肢浮肿，非凹陷性，小便短少，无肉眼血尿，无尿急、尿频，无头晕、呕吐，流涕，偶咳，纳可，眠安，大便正常，舌质红，苔薄黄，脉数。查血压80/55mmHg,咽部充血，扁桃体I度肿大，双下肢浮肿，按之不凹陷，阴囊不肿。辅助检查：血常规：白细胞12×10⁹/L,中性粒细胞百分比53%,血小板150×109/L,尿常规：蛋白(++),红细胞(++)/HP。免疫球蛋白：IgG11g/L,IgA2.1g/L,IgM3.5g/L,C₃0.35g/L,C₄正常。血沉55mm/h。抗“0”210U。西医诊断：急性肾小球肾炎。中医诊断：水肿，证属风水相搏。治以宣肺解表利水。处方：麻黄5g,连翘10g,赤小豆6g,车前子10g,桑白皮6g,苦杏仁5g,茯苓10g,蝉蜕6g,甘草3g。5剂，日1剂，水煎服。10月17日二诊：患儿浮肿减轻，单声咳嗽，咽红，乏力，微烦，小便黄。血压正常。复查尿常规示白细胞6个/HP,红细胞(+)/HP,蛋白(+)。上方加用白花蛇舌草15g,7剂，日1剂，水煎服。10月24日三诊：患儿浮肿消退，咳嗽缓解，盗汗，手足心热，小便淡黄，舌质红，苔薄白，脉细数。复查尿常规示红细胞(++)/HP,白细胞(0~1)个/HP,蛋白(-)。调方如下：地黄15g,牡丹皮9g,山茱萸9g,土茯苓9g,墨旱莲10g,女贞子9g,仙鹤草15g,当归6g,茜草9g,小蓟12g,五味子6g,牡蛎15g,三七3g(冲服),甘草6g。7剂，日1剂，水煎服。10月31日四诊：患儿阴虚内热症状缓解，口不渴，觉咽部不适。复查尿常规示红细胞(+)/HP,余(-)。效不更方，上方加牛蒡子12g以清余邪，7剂。患儿1周后来诊，诸证好转，复查尿常规示潜血阳性，镜检红细胞阴性，建议停药，2个月后随访无复发，尿检转阴。按语：本病初期以邪实为主，治疗以祛邪为要，方中麻黄、苦杏仁、茯苓、车前子宣肺降气，收提壶揭盖之意，连翘清热解毒利湿，桑白皮泻肺利水。二诊，患儿水肿减轻，单声咳嗽，咽红，乏力，微烦，尿检有白细胞，为邪实正虚之象，但以邪实为主，予白花蛇舌草联合连翘增清热解毒、利尿除湿之功。三诊，邪去而正气渐虚，属阴虚邪恋，阴虚症状明显，调为地黄、牡丹皮、山茱萸以补肾阴，清虚热，女贞子、墨旱莲以滋阴清热，兼以止血；同时，本病病程较长，“久病必伤络”,湿热易阻滞气机，而致血瘀，选茜草、小蓟、仙鹤草凉血活瘀止血。辅以三七，离止血于活血之中，切忌止血留痕。四诊，患儿病情明显好转，唯咽部不适，仍有血尿残留。西医学研究表明，扁桃体慢性炎症是导致肾炎血尿反复不愈的主要原因，故祛邪务尽，加牛蒡子以解毒利咽，又7剂而收全效。

1.平时加强锻炼，增强体质，以增加抵抗力。2.积极预防各种感染。彻底治疗呼吸道、皮肤、口腔、中耳等各部位感染。3.病初应注意休息，尤其水肿、尿少、高血压明显者应卧床休息。待血压恢复，水肿消退，尿量正常后逐渐增加活动。4.水肿期应每日准确记录尿量、入水量和体重，以掌握水肿增减情况，限制盐和水摄入。急性期血压增高者应每日测2次血压(必要时可随时测),以了解病情，预防高血压脑病发生。5.高度水肿和明显高血压时，应忌盐，严格限制水入量。尿少尿闭时，应限制高钾食物。尿量减少、氮质血症者，应限制蛋白质摄入。

《诸病源候论·小儿杂病诸候四》:“小儿肿满，由将养不调，肾脾二脏俱虚也。肾主水，其气下通于阴。脾主土，候肌肉而克水。肾虚不能传其水液，脾虚不能克制于水，故水气流溢于皮肤，故令肿满。”《小儿药证直诀·肿病》:“肾热传于膀胱，膀胱热盛，逆于脾胃，脾胃虚而不能制肾，水反克土，脾随水行。脾主四肢，故流走而身面皆肿也，若大喘者，重也。”《证治准绳·幼科》:“初得病时见眼胞早晨浮突，至午后稍消，饮食之忌，惟盐、酱、韭、酢、湿面皆味咸能溢水者，并其他生冷毒物，亦宜戒之，重则半载，轻则三月，须脾胃平复，肿消气实，然后于饮食中旋以烧盐少投，则其疾自不再作。”《类证治裁·肿胀论治》:“因湿热浊滞，致水肿者，为阳水；因肺、脾、肾虚致水溢者，为阴水。”