麻疹

麻疹是感受麻疹病毒时邪引起的急性出疹性时行疾病，临床以发热，咳嗽，鼻塞流涕，泪水汪汪，口腔两颊黏膜可见麻疹黏膜斑，周身皮肤按序布发红色斑丘疹，疹退时皮肤有糠麸样脱屑和棕色色素沉着斑为特征。因其疹点状若麻粒，故称“麻疹”,也有称“麻子”“痧子”“疹子”。本病一年四季均可发病，好发于冬春季节；任何年龄均可发病，6个月~5岁小儿多见。其传染性较强，常可引起流行。患病后若能及时治疗，合理调护，疹点按期有序布发，为顺证，预后良好。若邪毒炽盛，患儿年幼体弱，调治失当，邪毒内陷，可产生逆证，甚至危及生命，因此被列为古代儿科四大要证“麻、痘、惊、疳”之一，患病后一般可获得持久免疫。西医学亦称“麻疹”,病原是麻疹病毒。20世纪70年代中期，通过采取麻疹减毒活疫苗的基础免疫、加强免疫接种等有效措施，麻疹的发病率显著下降。但发病年龄有以6个月以下和成人多见的趋势，且临床非典型麻疹病例也有增多的趋势，表现为症状较轻，病程较短，重证、逆证少见。

• 麻疹的病因为感受麻疹病毒时邪，病机为邪犯肺脾，肺脾热炽，外发肌肤。按其病程，有顺证逆证的病机变化。正能胜邪，邪毒透发，表现为邪犯肺卫、邪炽肺脾、肺胃阴伤等顺证；若正不胜邪，麻毒内陷，则可出现邪毒闭肺、邪毒攻喉、邪陷心肝、内闭外脱等逆证。病变部位主要在肺脾，可累及心肝。麻疹病毒时邪从口鼻吸入，侵犯肺脾为麻疹顺证。早期邪犯肺卫，宣发失司，可见发热、咳嗽、喷嚏、流涕等肺卫表证，类似伤风感冒，此为疹前期；脾主肌肉和四末，麻毒时邪由表入里，郁于肺脾，肺脾热炽，可见高热口渴等症；正气与毒邪抗争，祛邪外泄，皮疹透发于全身，达于四末，疹点出齐，此为出疹期；疹透之后，毒随疹泄，麻疹逐渐收没，热去津伤，可见低热、舌红少津等症，为疹回期。麻疹以外透为顺，内传为逆。若正虚不能托邪外出，或因邪盛化火内陷，均可导致麻疹透发不顺，形成逆证。如麻毒内归，或他邪乘机袭肺，灼津炼液为痰，痰热壅盛，肺气闭郁，则形成邪毒闭肺证；麻毒循经上攻咽喉，疫毒壅阻，咽喉不利，而致邪毒攻喉证；若麻毒炽盛，内陷厥阴，蒙蔽心包，引动肝风，则可形成邪陷心肝证。少数患儿血分毒热炽盛，皮肤出现紫红色斑丘疹，融合成片；若患儿正气不足，麻毒内陷，正不胜邪，阳气外脱，可出现内闭外脱之险证。
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• 麻疹病因病机示意图

• 特色经验
• 预防调护
• 古籍摘要

麻疹辨证重在辨顺证逆证。顺证按病程辨证，逆证按脏腑辨证。

• 1.病史 易感儿童，未接种麻疹疫苗，有麻疹接触史。2.临床表现 典型麻疹临床分三期。(1)疹前期 2~4天，表现为发热，咳嗽，喷嚏，鼻塞流涕，泪水汪汪，畏光羞明，口腔内两颊黏膜近臼齿处可见多个0.5~1mm大小白色斑点，周围有红晕，为麻疹黏膜斑，同时可伴有腹泻、呕吐等症。(2)出疹期 3~5天，表现为热盛出疹，皮疹按序透发，一般多起于耳后发际，沿头面颈项、躯干四肢、手足心、鼻准部透发，3~4天出齐；皮疹初为淡红色斑丘疹，后转为暗红色，疹间皮肤颜色正常。邪毒深重者，皮疹稠密，融合成片，疹色紫暗；邪毒内陷者，可见皮疹骤没，或疹稀色淡。(3)疹回期 3~5天，皮疹透齐后身热渐平，皮疹渐退，皮肤留下糠麸样脱屑和棕色色素沉着斑。病情严重者可在病程中合并邪毒闭肺、邪毒攻喉、邪陷心肝等逆证。3.辅助检查(1)血常规 麻疹早期白细胞总数正常或减少。(2)血清抗体检测 早期检测IgM抗体即可为阳性，恢复期IgG抗体滴定度大于4倍增长有诊断价值。(3)细胞学检查和病毒抗原检测 鼻咽部吸取物、鼻咽拭子等涂片检查可见多核巨细胞和麻疹病毒抗原。
• 与幼儿急疹(奶麻)、风疹(风痧)、猩红热(丹痧)相鉴别
• 鉴别点麻疹幼儿急疹风疹猩红热潜伏期6~21天7-17 天14~21天1~7 天初期症状发热，咳嗽，流涕，泪水汪汪突然高热，一般情况好发热，咳嗽，流涕，枕部淋巴结肿大发热，咽喉红肿化脓疼痛出疹与发热的关系发热3~4天出疹，出疹时发热更高发热3~4天，热骤降后出疹发热半天至1天出疹发热数小时至1天出疹，出疹时热高特殊体征麻疹黏膜斑无无环口苍白圈，草莓舌，帕氏线皮疹特点玫瑰色斑丘疹自耳后发际→额面、颈部→躯干→四肢，3天左右出齐。疹退后遗留棕色色素斑、糠麸样脱屑玫瑰色斑疹或斑丘疹，较麻疹细小，以躯干、腰部、臀部 为 主，面部及肘、膝关节等处较少。发疹无一定顺序，疹出后1~2天消退。疹退后无色素沉着，无脱屑玫瑰色细小斑丘疹自头面→躯干→四肢，24 小时布满全身。疹退后无色素沉着，很少有脱屑细小红色丘疹，皮肤猩红自颈、腋下、腹股沟处开始2~3天遍布全身。疹退后无色素沉着，有大片蜕皮血常规白细胞总数下降，淋巴细胞升高白细胞总数下降，淋巴细胞升高白细胞总数下降，淋巴细胞升高白细胞总数升高，中性粒细胞升高

• 1.顺证
• 2.逆证
• 其他疗法

• 麻疹辨证重在辨顺证逆证。顺证按病程辨证，逆证按脏腑辨证。
• 如疾病按疹前期、出疹期、疹回期演变，是为顺证，预后较好；若见邪毒闭肺、邪毒攻喉、邪陷心肝；或面色青灰，四肢厥冷，脉微欲绝等，均属逆证，预后较差。1.顺证 身热不甚，常有微汗，神气清爽，咳嗽而不气促。3~4天后开始出疹，先见于耳后发际，渐次延及头面、颈部，而后急速蔓延至胸背腹部、四肢，最后鼻准部及手心、足心均见疹点，疹点色泽红活，分布均匀，无其他合并证候。疹点约在3天内透发完毕，嗣后依次隐没回退，热退咳减，精神转佳，胃纳渐增，渐趋康复。2.逆证 出疹期疹出不畅或疹出即没，或疹色紫暗，并见壮热咳剧，痰鸣辘辘，呼吸气急，甚则鼻扇胸高，口唇青紫，为麻毒闭肺；在出疹期若见咳嗽剧增，声音嘶哑，状如犬吠，或有轻微紫绀及气急，为麻毒攻喉；若疹色紫黑，形成斑块，舌质干绛起刺，是热毒窜入营分、血分。若神昏谵语，惊厥抽风，为邪陷心肝。若毒热内陷，正气不支，疹点色淡，面色青灰，四肢厥冷，脉微欲绝，为心阳虚衰，最为险候。

根据麻疹时邪“麻不厌透”“麻喜清凉”的特性，麻疹治疗总以透疹为要。麻疹顺证以透、清、养为基本治则。疹前期邪犯肺卫宜解表透疹为主。出疹期邪炽肺脾宜清热解毒为主，佐以透疹；皮疹透发不畅者可配合中药煎汤熏洗以促透疹。疹回期肺胃阴伤宜养阴清热为主。临证尚需注意透疹不可过用辛温，以避温燥伤津；清凉不可过用苦寒，以防伤阳而透邪无力；养阴不可过用滋腻，以免滞邪碍脾。麻疹逆证以透疹、解毒、扶正为基本治则。邪毒闭肺宜宣肺开闭，邪毒攻喉宜利咽消肿，邪陷心肝宜开窍息风。出现心阳虚衰之险证时，当回阳救逆，扶正固脱为先。对于麻疹逆证的重证患儿，应配合西医治疗。

• 1.顺证
• 2.逆证
• 其他疗法

• 马新云医案——摘自《中国百年百名中医临床家丛书·马新云》
• 何某，男，7岁。1991年4月15日初诊。主诉：发热4天，伴发疹1天。患儿4天前无明显原因引起发热，体温39.5~40℃,伴咳嗽，流涕，打喷嚏，流眼泪，神疲乏力，目红尿赤。曾到市某医院就诊，化验白细胞4.7×10⁹/L,中性粒细胞48%,淋巴细胞52%。予以利巴韦林肌注，口服清热解毒口服液、银黄口服液2日不解，又静点青霉素、双黄连，仍罔效。发热第4天，耳后面部出现针尖样皮疹，继而胸腹散在出现，摸之碍手，色微暗红，精神萎靡，时有烦躁，体温不降而就诊我院。查疹以面部较多，胸腹少，四肢手足，臀部均未见疹。咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大，口腔黏膜斑明显，舌红苔白，脉滑数。诊断：麻疹中期，毒热内盛，透发不畅。治以清热凉血透疹，处方：清解透表汤(西河柳12g,蝉蜕6g,葛根6g,升麻6g,连翘10g,金银花12g,紫草10g,桑叶10g,菊花10g,牛蒡子10g,甘草3g)加地黄10g,牡丹皮10g,水煎服，日1剂。服两剂后皮疹密集，鲜活，微痒，手足心臀部全部出齐。又予3剂，热渐退，皮疹渐消，余症随减，4日后痊愈，无任何后遗症。按语：本案辨证为麻疹邪炽肺胃证(出疹期),治疗以清热解毒，透疹达邪为法。清解透表汤为民间验方，方中西河柳又名柽柳，以清热解毒，凉血透疹见长，主治热毒内郁不得宣发之证；蝉蜕疏风清热，宣肺开窍，主治麻疹不透或透发不畅；葛根发表解肌，升阳透疹；加用紫草凉血活血，解毒透疹；金银花、连翘辛凉清热解毒；桑叶、菊花疏风解表透疹；牛蒡子透疹解毒，利咽消肿；甘草解毒调和诸药，扶正达邪。本方有疏风解表、清热解毒、凉血透疹之功，是治疗麻疹不透的专用方。

1.按计划接种麻疹减毒活疫苗。在流行期间有麻疹接触史者，可及时注射丙种球蛋白以预防麻疹的发病。2.麻疹流行期间，勿带小儿去公共场所和流行区域，减少感染机会。3.尽早发现麻疹患儿，隔离至出疹后5天，合并肺炎者延长隔离至出疹后10天。4.卧室空气流通，温度、湿度适宜，避免直接吹风受寒和过强阳光刺激。5.注意补足水分，饮食应清淡、易消化，出疹期间忌油腻辛辣之品。6.保持眼睛、鼻腔、口腔、皮肤的清洁卫生。对于重证患儿要密切观察病情变化，早期发现合并症。

《小儿药证直诀·疮疹候》:“面燥腮赤，目胞亦赤，呵欠顿闷，乍凉乍热，咳嗽嚏喷，手足梢冷，夜卧惊悸多睡，并疮疹证，此天行之病也。”《痘疹会通·麻疹辨疑赋》:“麻虽胎毒，皆带时行，气候暄热传染而成。”《麻证全书·胎色论》:“舌上白珠，累累如粟，甚则上腭牙龈，满口遍生。”《麻科活人全书·初潮认症》:“认麻须细看两耳根下，颈项连耳之间，以及背脊之下至于腰间，必有三五红点，此即麻之报标。”《小儿药证直诀·疮疹候》:“有大热者，当利小便；有小热者，宜解毒……疮疹属阳，出则为顺，故春夏病为顺，秋冬病为逆。”