发热

发热是儿科多种疾病中的症状，可有壮热、低热、潮热等不同的证候群表现。壮热是指身体发热，热势壮盛，扪之烙手，或伴恶热烦渴的一种症状，属高热范畴；低热是指身体自觉发热，但热势不高，体温一般在37.5℃至38℃之间；潮热是指发热盛衰起伏有定时，犹如潮汛。因疾病不同与病因病机的差异，小儿发热应按原发疾病进行辨病辨证治疗。然而小儿体属纯阳，阴常不足，且发病容易、传变迅速，多种疾病因素的影响均可致病机从阳化热而出现高热，尤其婴幼儿更易见。故本节重点讨论小儿高热。高热，是指体温(腋温)高于39℃为主要临床特征的儿科常见急症。高热又称为“大热”“壮热”“身灼热”。小儿急性高热多见于感染性疾病，如急性传染病早期，各系统急性感染性疾病；也可见于非感染性疾病，如暑热症、新生儿脱水热、颅内损伤、惊厥及癫痫大发作等。此外，小儿变态反应(如过敏),异体血清、疫苗接种反应，输液、输血反应等也可出现高热；小儿长期高热常见于败血症、沙门菌感染、结核等感染性疾病；也可见于恶性肿瘤(白血病、恶性淋巴瘤、恶性组织细胞增生症)与风湿热、幼年类风湿等结缔组织病。虽然小儿体温的升高与疾病的严重程度不一定成正比，但体温过高或持续高热，尤其在温病过程中，易见痉、厥、闭、脱等危重证候，需及时对症救治。

• 小儿高热分外感与内伤两大类，外感高热为邪毒入侵，正邪相争；内伤高热则多正气虚损，阴阳失调。1.外感高热 小儿脏腑娇嫩，肌肤薄弱，且寒暖不能自调，若调护失宜，六淫邪毒由口鼻、皮毛而入，侵犯肺卫，束于肌表，郁于腠理，正邪交争，则发热。感受温热、暑湿之邪，或感受寒邪，从阳化热，均可引起高热；且邪愈盛，正愈实，交争愈剧，热势愈高。2.里热炽盛 若外感邪毒入里化热，或温热疫毒等直中于里，或小儿嗜食肥甘辛辣，肺胃蕴热，均可致里热炽盛，发生高热。邪热充斥内外，扰上及下，闭塞气机，可出现邪热蕴肺、热炽阳明、热结肠道、热入营血诸证；热毒灼津炼液为痰，痰火交结，上扰清窍，引动肝风，亦可致变证丛生，甚至出现闭、脱等危重证候。3.邪郁少阳 若感邪之后，正邪交争于半表半里，致少阳枢机不利者，则可见恶寒与发热交替出现之寒热往来证。由于少阳枢机不利，肝胆疏泄功能失常，故常伴口苦、咽干、目眩、胸胁苦满、心烦喜呕等证候表现。
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• 发热病因病机示意图

• 特色经验
• 预防调护
• 古籍摘要

高热可见于多种疾病之中

• 小儿腋温39℃以上为高热，41℃以上为超高热；发热时间超过两周为长期发热。
• 具有高热症状的疾病互相鉴别
• 鉴别点鉴别内容年龄新生儿、婴幼儿期以感染性发热为主，常见上感、肺炎、败血症、肠道感染等疾病;儿童期以慢性感染性疾病较多见，其次为结缔组织病及各种传染病季节与地区流行情况伤寒、副伤寒和疟疾多见于夏秋季;生活中接触动物者，应排除人畜共患疾病;黑热病、布氏杆菌病有地方特性;居住疫区或去过疫区应考虑当地流行性疾病既往史有风湿性心脏病史或先天性心脏病的患儿，应考虑亚急性细菌性心内膜炎;既往诊断结核的患儿要明确是否已治愈，治疗是否得当及是否继发其他器官结核;有金黄色葡萄球菌败血症或迁延性、慢性肺炎病史者，可发生肺脓肿或支气管扩发热类型张弛张热常见于败血症、风湿热、化脓性炎症等疾病;稽留热常见于伤寒、副伤寒等急性传染病的极期等。由于抗生素和糖皮质激素的广泛应用，有些疾病的热型已不典型伴随症状发热伴咳嗽、气急、发绀，提示呼吸系统疾病;发热伴高颅压综合征、脑膜刺激征、头痛、呕吐甚至惊厥、昏迷者，提示中枢神经系统感染、颅内出血及脑瘤等;发热伴畏寒、寒战，多见于亚急性细菌性心内膜炎和败血症。长期发热伴多系统损害者，应考虑结缔组织病，如系统性红斑狼疮结节性多动脉炎等特殊治疗反应当疟疾、结核病、伤寒、结缔组织病、败血症等诊断困难时，可根据试验治疗的效果以协助诊断

• 1.外感风热
• 2.温热炽盛
• 3.胃肠积热
• 4.邪郁少阳
• 其他疗法

• 高热可见于多种疾病之中
• 应根据患儿发病季节、发热程度、持续时间、热型，以及伴随的临床症状、体征、实验室检查等明确病因诊断，包括病变系统、部位、性质，区别感染性或非感染性疾病。根据临床表现特点、指纹及舌脉辨别表、里、虚、实，并注意有无兼夹证。1.外感高热 常因感受六淫邪毒所致，发热及鼻塞流涕、咳嗽等肺卫表证为其共有证候表现，但由于风、寒、暑、湿、燥、火等病邪特性及致病特点不同，临床表现亦各有不同。2.但热不寒 是指热性病过程中，病邪入里化热，出现发热而无恶寒的症状。此为病邪亢盛，正气御邪，邪正交争，多属实证。临床上可因病位不同表现为邪热蕴肺、热炽阳明、热结肠道、湿热郁蒸、暑热伤气及热入营血等证候。3.日晡潮热 一般多在下午3~5时(即申时)出现发热，或热势加重，常见于阳明腑实证，故亦称阳明潮热。由于胃肠燥热内结，阳明经气旺于申时，正邪斗争剧烈，故在此时热势加重。4.寒热往来 指恶寒时不发热、发热时不恶寒，恶寒与发热交替出现，定时或不定时发作的情况。此为少阳病，邪入半表半里，枢机不利而致。除发热外，常伴有口苦咽干、目眩、胸胁苦满、心烦喜呕等少阳枢机不利证候。

小儿高热为儿科急症，治疗应以及时退热治标为先，辨病辨证论治其本为后。因病势易于传变，可中西医结合、针药结合、内外结合救治。

• 1.外感风热
• 证候：高热，微恶风，头身疼痛，鼻流浊涕，喷嚏咳嗽，口渴，咽红或喉核赤肿，舌苔薄黄，脉浮数，指纹浮紫。证候分析：风热犯于肺卫，卫表失和，则见发热重，微恶风；邪客肌表，络脉失和，故头身疼痛；风热上攻咽喉，则咽红或喉核赤肿；风热犯肺，肺失宣肃，则鼻流浊涕，喷嚏咳嗽；舌苔薄黄、脉浮数或指纹浮紫均为外感风热之象。辨证要点：高热，鼻流浊涕，咽红，舌苔薄黄，脉浮数或指纹浮紫。治法：辛凉解表。主方：银翘散(《温病条辨》)加减。常用药：金银花、连翘、荆芥、大青叶、石膏、黄芩、薄荷、桔梗、牛蒡子、芦根、甘草。加减：咽喉肿痛者，加玄参、岗梅；烦躁哭闹者，加淡竹叶；伴惊厥者，加僵蚕。
• 2.温热炽盛
• 证候：高热，头痛，面赤气粗，大汗出，烦渴，神昏谵语，斑疹透露，舌质红或绛，苔黄，脉洪大。证候分析：邪热炽盛，充斥内外，故见高热、头痛、面赤气粗；热炽迫津外泄则大汗出、烦渴；邪热扰心则神昏谵语；热入营血，灼伤血络故斑疹透露；舌质红或绛、苔黄、脉洪大为里热炽盛之象。辨证要点：高热，大汗出，烦渴，神昏谵语，斑疹透露。治法：清气凉营。主方：清瘟败毒饮(《疫疹一得》)加减。常用药：水牛角、黄芩、黄连、连翘、石膏、地黄、知母、赤芍、玄参、淡竹叶、栀子、牡丹皮、桔梗。加减：大便秘结者，加大黄、玄明粉，并注意中病即止。
• 3.胃肠积热
• 证候：日晡潮热，腹胀拒按，呕吐酸腐，大便秘结，小便短赤，烦躁不安，舌质红，苔黄燥，脉沉大。证候分析：胃肠燥热内结，阳明经气旺于申时，正邪斗争剧烈，故在此时热势加重；燥热内结，胃失和降，气逆于上则呕吐酸腐，气滞不行则腹胀拒按；热结大肠，传导失司，故便秘；烦躁、舌红、苔黄燥均为燥热之象。辨证要点：日晡潮热，腹胀便秘，舌质红，苔黄燥，脉沉大。治法：通腑泄热。主方：大承气汤(《伤寒论》)加减。常用药：大黄、芒硝、厚朴、枳实、甘草。加减：口渴者，加芦根、粉葛；呕吐者，加竹茹、麦冬。
• 4.邪郁少阳
• 证候：寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，不思饮食，口苦咽干，目眩，舌边红，苔薄白，脉弦数。证候分析：邪入少阳则往来寒热，胸胁苦满，兼有心烦喜呕，不思饮食，口苦咽干，目眩。辨证要点：寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，口苦咽干。治法：疏解少阳。主方：小柴胡汤(《伤寒论》)加减。常用药：柴胡、黄芩、半夏、生姜、大枣、甘草。加减：胸胁疼痛者，加白芍、川楝子；食少纳呆者，加六神曲、广藿香；小便短赤者，加通草。
• 其他疗法

• 徐雯医案——摘自《广东省名中医徐雯儿科医论医案精粹》
• 李某，女，4岁。2017年12月15日初诊。主诉：发热3天。患儿无明显诱因于3天前开始发热，自测体温最高39℃,反复不退，少许咳嗽，少许咯痰，稍流涕，胃纳可，大便调，睡眠可。否认禽类接触史、药物过敏史。查体：咽部充血(++),双侧扁桃体Ⅱ度肿大，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心脏查体无异常。舌边红，苔薄白，脉弦数。诊其为“邪在少阳”之小儿乳蛾，治以和解少阳、清肺化热，方选小柴胡汤加减。方药：太子参10g,柴胡6g,黄芩6g,法半夏10g,炙甘草3g,桔梗10g,浙贝母10g,木蝴蝶10g,苦杏仁10g,白薇6g,前胡6g,苍耳子6g。4剂，1日1剂，水煎服。二诊：经治疗后热退，无流涕，少许咳嗽，胃纳可，二便调，睡眠可。查体：咽部充血(+),双侧扁桃体I度肿大。守前方去太子参、柴胡、黄芩、白薇，前胡，予石斛6g,鱼腥草10g,白前10g,紫菀10g,款冬花10g。4剂，1日1剂，水煎服。按语：本案患儿寒热往来，发热反复不退，当属少阳病证，邪不在表，也不在里，汗、吐、下三法均不适宜，只可以和法治之。小柴胡汤出自张仲景的《伤寒论》,徐雯老师从经典古文中循其立意，用小柴胡汤治疗小儿邪在少阳之风热乳蛾。方中柴胡、黄芩为君药，柴胡既可散半表之邪，又可梳理少阳气机和肝胆气机，黄芩善清半里之热，两药相配，可和解表里，为半表半里同治之基础结构；臣以法半夏降逆化痰，桔梗载气上行，宣肺祛痰，一宣一降，宣降肺气以止咳，同时配合太子参补气和中，使邪不得复传入里；佐以苦杏仁、浙贝母、前胡宣肺止咳化痰，白薇清退虚热，木蝴蝶清热利咽，苍耳子宣通鼻窍；炙甘草调和诸药为使。诸药相合，共奏和解表里、清肺化热之效，可使邪气得解，少阳得和，上焦得通，津液得下，胃气得和，有汗出热解之功效。

1.注意休息，观察体温、脉象、呼吸、神志、大小便、出汗等情况的变化。2.保持室内空气新鲜及良好的通风，避免冷风冷气直接吹袭，并及时擦干汗液，松解衣裤以利散热。3.饮食宜清淡，忌食肥甘厚味及生冷之品，注意多饮开水，供给充足的热量和水分。4.保持大便通畅，观察排泄物性状，注意留取标本，并及时送检。5.积极治疗原发病。6.对曾有过高热惊厥者在应用退热药的同时，适当应用镇静剂，如安定、苯巴比妥等。

《素问·热论》:“帝曰：热病已愈，时有所遗者，何也?岐伯曰：诸遗者，热甚而强食之，故有所遗也。若此者，皆病已衰而热有所藏，因其谷气相薄，两热相合，故有所遗也。”《伤寒明理论·发热》:“若热先自皮肤而发者，知邪气之在外也；若热先自里生而发达于表者，知邪气之在里也；举斯二者，为邪气在表在里而发热也。惟其在表在里，俱有发热，故邪在半表半里者，亦有发热之证。”《保婴撮要·发热》:“小儿之热，有心、肝、脾、肺、肾五脏之不同，虚、实、温、壮四者之不一及表、里、血、气，阴、阳、浮、陷，与夫风、湿、痰、食，各当详之。”