腹痛

腹痛指胃脘以下、脐之两旁及耻骨以上部位的疼痛。根据疼痛的部位分为大腹痛、脐腹痛、少腹痛和小腹痛。发生在胃脘以下，脐部以上部位的疼痛称为大腹痛；发生在脐周部位的疼痛，称为脐腹痛；发生在小腹两侧或一侧部位的疼痛，称为少腹痛；发生在下腹部正中部位的疼痛，称为小腹痛。腹痛可见于任何年龄儿童，6岁以内高发。发病无明显季节性。临床中，腹痛只是一个症状，可引起腹痛的原因很多，但由于婴幼儿不能诉说或表述不清，啼哭是最主要的临床表现，因此必须尽可能详细检查，以免贻误病情。儿科腹痛大体上分为功能性与器质性两种。功能性腹痛占儿科腹痛总数的比例为50%~70%。本节主要论述功能性腹痛(亦称再发性腹痛)的证治，包括肠系膜淋巴结炎引起的腹痛。

• 小儿腹痛的发病主要与腹部中寒、乳食积滞、胃肠积热、脾胃虚寒和气滞血瘀有关，多属不通之痛。病位主要在脾、胃、大肠，亦与肝有关。病机关键为脾胃、肠腑气滞。1.腹部中寒 小儿脏腑娇嫩，形气未充，寒温不知自调，若因衣被单薄，腹部受寒；或过食生冷寒凉之品，邪客胃肠，导致寒邪凝滞，气机不畅，经络不通，不通则痛，发为腹痛。2.乳食积滞 小儿脾常不足，易为乳食所伤，加之乳食不知自节，若喂养不当，或暴饮暴食，或过食不易消化之品，导致脾胃运化失常，乳食积于中焦，气机壅塞不通而出现腹胀、腹痛。3.胃肠积热 乳食停滞，日久化热；恣食肥甘、辛热之品，胃肠积滞；或感受外邪，入里化热，均可导致热结阳明，腑气不通而发腹痛。4.脾胃虚寒 小儿稚阳未充，若先天禀赋不足素体阳虚，或过用寒凉攻伐之品，损伤脾阳，或病后体虚，中阳不振，则寒自内生，脏腑、经脉失于温煦，阳气不展，血脉凝滞，发为腹痛。5.气滞血瘀 所欲不遂，情志不畅，气机郁滞引起血行迟滞；或因跌打损伤，或者是手术后腹内气血经脉受损，瘀血内留；或于感受外邪后，久病不愈，瘀阻脉络，积聚成癥瘕包块，均可致气滞血瘀，发为腹痛。本病病初多以实证为主，若素体虚弱或迁延日久，亦可呈现虚实夹杂或虚多实少之证。
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• 腹痛病因病机示意图

• 特色经验
• 预防调护
• 古籍摘要

腹痛

• 1.病史 患儿可有外感寒邪、伤于乳食、脾胃虚寒、情志不畅等病史或诱因。2.临床表现(1)疼痛部位主要集中在胃脘以下，或脐周部位，或小腹两侧或一侧部位及下腹部正中部位。(2)腹痛时作时止、时轻时重，常有反复发作、发作可自行缓解的特点。(3)疼痛的性质有隐痛、钝痛、胀痛、刺痛。(4)伴随腹痛出现的症状可有啼哭不宁、拒食、恶心、呕吐、腹胀等。3.体征 腹软，一般无肌紧张，无反跳痛。部分患儿可有压痛。4.辅助检查血、尿、粪检查，腹部X线检查以及B超检查等有助于临床诊断及鉴别诊断。腹腔穿刺、胃镜、腹腔镜、CT等，根据病情及临床需要选择。
• 腹痛首先应鉴别内科腹痛和外科急性腹痛，其次鉴别腹痛属功能性还是器质性病变。
• 外科急腹痛与内科腹痛鉴别要点鉴别点外科急性腹痛内科腹痛起病起病急骤起病较缓前驱症状无多有腹痛特点腹痛由轻到重、由局限到弥漫，多为持续性;先有腹痛，后见全身症状，体征多局限于腹部，可有放射痛。肠梗阻、肠套叠多为持续性剧痛、绞痛;胃肠道穿孔可伴腹膜刺激征;小儿腹部外伤，内脏破裂出血可发生失血性休克腹痛时作时止、时轻时重，反复发作、可自行缓解。部位可不固定，患儿常难以定位。疼痛的性质可有隐痛、钝痛、胀痛、刺痛，可伴啼哭不宁、腹胀功能性腹痛与器质性腹痛鉴别要点鉴别点功能性腹痛器质性腹痛病因无明显诱因，多有饮食不节病史可有原发病病史症状疼痛多突然发作无明显的伴随症状疼痛多伴有原发病的特征特点反复发作，且每次发作症状相似疼痛与原发病有密切联系腹部体征脐周痛，无明显体征不一致B超检查多无阳性体征，少数有肠系膜淋巴结肿大不一致

• 1.腹部中寒
• 2.乳食积滞
• 3.胃肠积热
• 4.脾胃虚寒
• 5.气滞血瘀
• 其他疗法

• 腹痛
• 1.辨病位 通常脐周疼痛多与虫、积、瘀有关；胃脘及脐部以上疼痛多由乳食积滞引起；右侧少腹痛以肠痈为多见；脐下腹痛多由脾胃虚寒所致。2.辨寒热 感受寒邪，或过食生冷，或素体阳虚而腹痛者，得温痛减，遇寒加重，属于寒性腹痛；过食辛辣香燥或膏粱厚味形成积滞，热结阳明而腹痛者，腹满拒按，口渴引饮，属于热性腹痛。3.辨虚实 虚证腹痛，隐隐作痛，反复发作，痛无定处，痛缓喜按；实证腹痛，疼痛剧烈，痛有定处，腹胀拒按，按之痛剧。急性发作腹痛，因寒、热、食、积等损伤所致者，多属实证，慢性发作腹痛，因脏腑虚弱所致者，多属虚证。4.分轻重 隐隐作痛，反复发作，痛无定处，喜揉按，多属轻证；若骤然发作，疼痛剧烈，腹满拒按，伴有意识模糊，则属重证。腹痛证候，由于小儿体质有别，常常寒热、虚实相互转化，互相兼夹，病情演变。实证未得到及时治疗，可以转为虚证；虚证复感寒邪或伤于乳食，又可形成虚实夹杂之证。气滞可以导致血瘀，血瘀可使气机不畅，从而出现因果转化的错杂之证。

本病以调理气机，疏通经脉为基本治则。根据不同病因病机分别治以温经散寒、消食导滞、通腑泄热、温中补虚、活血化瘀等法。在内治法基础上，还可配合针灸、推拿、敷贴等外治方法。

• 1.腹部中寒
• 证候：腹部疼痛，甚者拘急蜷伏，得温则舒，遇寒痛甚，痛处喜暖，面色苍白，痛甚者额现冷汗，唇色紫暗，肢冷不温，或兼吐泻，小便清长，舌淡，苔白滑，脉沉弦紧，指纹红。证候分析：有外感寒邪或饮食生冷病史。寒为阴邪，主收引，故其腹痛得温则缓，遇冷痛甚。脾阳不振，升降失常，阳气不达四末，则见呕吐、泄泻，面色苍白，额冷汗出，肢冷不温。患儿素日常有类似发作病史。辨证要点：腹痛较剧，痛处喜暖，得温则舒，遇寒痛甚，舌淡，苔白滑。治法：温中散寒，理气止痛。主方：养脏汤(《医宗金鉴》)加减。常用药：木香、丁香、香附、当归、川芎、肉桂。加减：寒痛甚者，加附子；呕吐者，加干姜、半夏；泄泻者，加炮姜、煨肉豆蔻；腹胀者，加砂仁、枳壳、厚朴、大腹皮；拘急疼痛者，加小茴香、延胡索。
• 2.乳食积滞
• 证候：脘腹胀满，按之痛甚，嗳腐吞酸，不思乳食，矢气频作或腹痛欲泻，泻后痛减，或有呕吐，吐物酸馊，矢气频作，大便秽臭，夜卧不安，时时啼哭，舌红，苔厚腻，脉沉滑，指纹紫滞。证候分析：多有伤乳伤食病史。食滞中焦，宿食腐化，则脘腹胀满，不思乳食，嗳腐吞酸。浊气壅滞，其气上逆，故呕吐酸馊。其气下泄，则矢气频作，腹痛泄泻；苔厚腻、脉沉滑、指纹紫滞为积滞不化之候。辨证要点：脘腹疼痛拒按，不思乳食，嗳腐吞酸，大便秽臭，舌苔厚腻。治法：消食导滞，行气止痛。主方：香砂平胃散(《医宗金鉴》)加减。常用药：香附、苍术、陈皮、厚朴、砂仁、枳壳、山楂、六神曲、麦芽、白芍、甘草。加减：大便不通，或泻下不畅、脘腹胀满者，加槟榔、莱菔子、枳实；兼感寒邪者，加广藿香；食滞化热，大便秘结者，去苍术，加大黄、黄连。
• 3.胃肠积热
• 证候：腹痛胀满，疼痛拒按，大便秘结，烦躁口渴，手足心热，口唇舌红，舌苔黄燥，脉滑数或沉实，指纹紫滞。证候分析：多见于素体热盛，或恣食辛辣肥甘之儿。实热内结则腹痛腹胀拒按；里热炽盛，灼伤津液，故烦躁口渴，手足心热；热结肠腑，津少肠燥，故大便秘结；口唇舌红、舌苔黄燥为热结胃肠之候。辨证要点：腹痛胀满，疼痛拒按，大便秘结，舌苔黄燥。治法：通腑泄热，行气止痛。主方：大承气汤(《伤寒论》)加减。常用药：大黄、厚朴、枳实、芒硝。加减：口干，舌红少津者，加玄参、麦冬、地黄；脘腹胀满者，加升麻、黄连、木香。因肝胆失于疏泄、肝热犯胃而实热腹痛者，用大柴胡汤加减。
• 4.脾胃虚寒
• 4.脾胃虚寒证候：腹痛绵绵，时作时止，痛处喜按，得温则舒，面色咣白，精神倦怠，手足清冷，纳食减少，或食后作胀，大便稀溏，舌淡苔白，脉沉细，指纹淡红。证候分析：因脾胃虚弱，中阳不足，或因消导、攻伐太过，损伤阳气，失于温养，则面色咣白，手足清冷，腹痛绵绵，时作时止，喜温喜按；脾阳不振运化不力，则纳食减少，食后作胀，大便稀溏；唇舌淡白、脉沉细、指纹淡红为脾胃虚寒，中阳不足之候。辨证要点：腹痛绵绵，喜按喜温，大便稀溏，舌淡苔白。治法：温中理脾，缓急止痛。主方：小建中汤(《伤寒论》)合理中丸(《伤寒论》)加减。常用药：桂枝、白芍、甘草、大枣、党参、白术、干姜。加减：面白唇淡者，去干姜，加黄芪、当归；手足逆冷者，加附子、肉桂；脾虚而兼气滞，纳差腹胀者，用厚朴温中汤加减。
• 5.气滞血瘀
• 证候：腹痛经久不愈，痛有定处，痛如针刺，或腹部癥块拒按，肚腹硬胀，青筋显露，舌紫黯或有瘀点，脉涩，指纹紫滞。证候分析：气血运行不畅，不通则痛，故腹痛经久不愈，痛有定处，痛如针刺；气滞血瘀，结为癥瘕，故腹部癜块拒按，肚腹硬胀，青筋显露；同时血瘀亦可导致气滞，进而出现痛而兼胀，胀无休止；舌紫黯有瘀点、脉涩、指纹紫滞为气滞血瘀之候。辨证要点：痛有定处，痛如锥刺，拒按或腹部癥块，舌紫黯有瘀点，脉涩。治法：活血化瘀，行气止痛。主方：少腹逐瘀汤(《医林改错》)加减。常用药：肉桂、干姜、小茴香、蒲黄、五灵脂、赤芍、当归、川芎、延胡索、没药。加减：胀痛严重者，加川楝子、乌药、枳壳；有癥块者，加三棱、莪术、鳖甲、夏枯草。
• 其他疗法

• 贾六金医案——摘自《贾六金中医儿科经验集》
• 刁某，女，9岁，2014年3月11日初诊。主诉：反复腹痛3年余。病史：腹痛反复发作3年多，疼痛部位主要为胃脘及脐周，喜温喜按，疼痛无明显规律。余无明显不适，纳可，大便调，舌淡，苔白，脉弦。诊断：脐寒腹痛。治法：健脾和胃，理气止痛。处方：黄芪10g,炒白芍15g,桂枝8g,苍术10g,厚朴10g,陈皮10g,乌药10g,桔梗10g,草蔻仁10g,延胡索10g,五灵脂10g,甘草6g。每日1剂，水煎分服。二诊(2014年3月17日):连用4剂后患儿腹痛止，上方加香附10g,枳壳10g,白蔻仁10g。继服4剂，随访2个月未见发作。按语：本例患儿腹痛时间较长，部位在胃脘、脐周，喜温喜按，当属脾胃虚寒，治宜健脾温胃，理气止痛。乌药、草蔻仁、桂枝性温散寒，白芍、延胡索、五灵脂缓急止痛，黄芪、苍术、厚朴、陈皮入脾经，健脾燥湿，行气散寒以止腹痛。全方健脾、温散而收止痛之效。二诊加香附、枳壳、白蔻仁加强温散以巩固疗效。

1.注意饮食卫生，避免多食生冷。2.注意气候变化，防止感受外邪，避免腹部受凉。3.剧烈或持续腹痛者要卧床休息，及时检查腹部体征，并做必要的辅助检查，以利鉴别诊断和及时处理。4.根据病因，给予相应饮食调护，保持大便通畅。5.虚性寒性腹痛者应温服或热服药液；呕吐者要少量多次分服。

《诸病源候论·小儿杂病诸候三》:“小儿腹痛，多由冷热不调，冷热之气与脏腑相击，故痛也。其热而痛者，则面赤或壮热，四肢烦，手足心热是也。冷而痛者，面色或青或白，甚者乃至面黑，唇口爪皆青是也。”《小儿卫生总微论方·心腹痛论》:“小儿心腹痛者，由脏虚而寒冷之气所干，邪气与脏相搏，上下冲击，上则为心痛，下则为腹痛，上下俱作，心腹皆痛。更有一证，发则腹中撮痛。干啼无泪，腰曲背弓，上唇干，额上有汗，此名盘肠内吊之痛，亦由冷气人脏所为也。”《古今医统大全·幼幼汇集》:“小儿腹痛之病，诚为急切，凡初生二三个月及一周之内，多有腹痛之患，无故啼哭不已，或夜间啼哭之甚，多是腹痛之故。大都不外寒热二因。”《幼幼集成·腹痛证治》:“凡病心腹痛者，有上中下三焦之别。上焦者痛在膈上，此即胃脘痛也；中焦者痛在中脘，脾胃间病也；下焦者痛在脐下，肝肾病也。然有虚实之分，不可不辨。辨之之法，但察其可按者为虚，拒按者为实；久病者多虚，暴病者多实；得食稍减者为虚，胀满畏食者为实；痛徐而缓莫得其处者为虚，痛剧而坚一定不移者为实。虚实既确，则治有准则。”