泄泻

泄泻是以大便次数增多，粪质稀薄或如水样为特征的小儿常见病。本病发病年龄以婴幼儿为主，其中6个月~2岁的小儿发病率最高，1岁以内约占半数。一年四季均可发病，以夏秋季节发病率高。本病轻证治疗得当预后良好；重证则预后较差，可出现气阴两伤，甚至阴竭阳脱；久泻迁延不愈，则易转为慢惊风或疳证。本病类似于西医学所称的腹泻病，病因分为感染性和非感染性两类。感染性腹泻主要由病毒、细菌、真菌、寄生虫等引起，既往以细菌感染为主，随着卫生条件改善及城市化进程加快，目前多以病毒感染为主，尤其是轮状病毒感染最为常见。非感染性腹泻常因喂养不当、食物过敏、乳糖酶缺乏及消化功能紊乱等引起。

• 小儿泄泻的病因，以感受外邪、伤于饮食、脾胃虚弱等多见，病位主要在脾胃。病机关键为脾困湿盛，升降失司，水反为湿，谷反为滞，小肠清浊不分，合污下降，形成泄泻。1.感受外邪 小儿脏腑娇嫩，藩篱不密，若调护失宜，易为风、寒、暑、湿等外邪所侵。且因小儿脾胃薄弱，不耐受邪，若脾受邪困，运化失职，升降失调，水谷不分，合污而下，则为泄泻。因脾喜燥而恶湿，湿易困脾土，故有“无湿不成泻”“湿多成五泻”之说。由于长夏多湿，湿胜则濡泄，故外感泄泻以夏秋季节多见，其中又以湿热泻最为常见。2.伤于饮食 小儿脾常不足，运化力弱，加之饮食不知自节，若调护失宜，过食肥甘厚味或生冷瓜果，以及难以消化或不洁之食物，皆能损伤脾胃。脾伤则运化失职，胃伤则腐熟不能，宿食内停，升降失常，清浊不分，并走大肠而成伤食泻。3.脾胃虚弱 小儿素体脾虚，或久病迁延不愈，或用药攻伐太过，导致脾胃虚弱，腐熟健运失司，以致水谷不化，水反为湿，谷反为滞，清阳不升，致合污而下，形成脾虚泄泻。4.脾肾阳虚 脾虚致泻，病程迁延，先耗脾气，继损脾阳，日久则脾伤及肾，致脾肾阳虚。肾阳不足，火不暖土，脾失温煦，阴寒内盛，水谷不化，并走肠间，而致澄澈清冷、洞泄而下的脾肾阳虚泻。由于小儿为稚阴稚阳之体，患病后“易虚易实，易寒易热”,故发生泄泻后易于伤阴伤阳。其中暴泻者多伤阴，久泻者多伤阳。重症泄泻由于泻下过度，伤阴耗气，出现气阴两伤，甚则阴伤及阳，导致阴阳两伤、阴竭阳脱的危重变证。若久泻不止，脾气虚弱，土虚木贼，肝旺而生内风，可成慢惊风；脾虚失运，生化乏源，气血不足以荣养脏腑肌肤，日久则形成疳证。
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• 泄泻病因病机示意图

• 特色经验
• 预防调护
• 古籍摘要

本病以八纲辨证为纲，从泄泻的情势、大便的形质气味以及其他兼症以明辨表里、寒热、虚实、阴阳。

• 1.病史 有乳食不节、饮食不洁，或感受外邪等病史。2.临床表现(1)大便次数较平时明显增多，每日3次以上，严重者达每日10次以上。大便性状改变，呈淡黄色稀糊状或清水样；或夹奶块、不消化物，如蛋花汤状；或黄绿稀溏；或色褐而臭，夹少量黏液。可伴有恶心、呕吐、腹痛、纳减、发热、口渴等症。(2)重证泄泻，可见小便短少，精神烦躁或萎靡，皮肤干瘪，眼窝、囟门凹陷，啼哭无泪等脱水症状，以及口唇樱红、呼吸深长、腹部胀满、四肢逆冷等症。3.辅助检查(1)大便常规检查 可有脂肪球或少量白细胞、红细胞。(2)大便病原学检查 可有轮状病毒等病毒检测阳性，或致病性大肠埃希菌等细菌培养阳性。
• 与痢疾相鉴别
• 鉴别点泄泻痢疾病因感受外邪、伤于饮食、脾胃虚弱等外感时邪、内伤饮食病机脾困湿盛，升降失司，清浊不分，合污下降邪蕴肠腑，壅滞气血，传导失司，肠道脂膜血络受损病位主要在脾主要在肠主症大便次数增多，粪质稀薄或如水样起病急，全身症状重。大便次频量少，痢下赤白脓血，伴里急后重，腹痛明显大便常规可有脂肪球或少量白细胞、红细胞较多脓细胞、红细胞和吞噬细胞大便培养轮状病毒检测阳性或致病性大肠埃希菌等培养阳性痢疾杆菌阳性

• 1.常证
• 2.变证
• 其他疗法

• 本病以八纲辨证为纲，从泄泻的情势、大便的形质气味以及其他兼症以明辨表里、寒热、虚实、阴阳。
• 1.辨常证、变证 常证轻者表现为便次不多，大便呈糊状或蛋花汤样，微热或不发热，精神尚好；重者表现为大便量多次频，伴发热、恶心、呕吐，口干尿少；或精神萎靡，大便清稀，面色不华，形寒肢冷。变证表现为泻下不止，神萎或烦躁，目眶及囟门凹陷，皮肤干皱，尿少或无，口渴唇红；或面色青灰，精神萎靡，四肢厥冷，脉微欲绝。2.辨寒热、虚实、阴阳 常证重在辨寒、热、虚、实；变证重在辨阴、阳。常证中便稀如水、粪色淡黄、臭味不甚者多属寒；大便黄褐而臭秽者多属热。暴泻起病急，病程短，泻下急迫，或夹有不消化物，纳呆，腹胀或痛，泻后痛减，邪气盛正未虚，多属实证；久泻病程迁延，反复不愈，食后易泻，或大便澄澈清冷，完谷不化，多属虚证或虚实夹杂证。变证中泻下无度，神萎或烦躁，目眶及囟门凹陷，皮肤干燥，啼哭无泪，小便短少，唇红少津，脉细数，为气阴两伤，属重证；若泻下不止，精神萎靡，尿少或无，四肢厥冷，脉细欲绝，为阴竭阳脱，属危证。

本病以运脾化湿为基本治则。实证以祛邪为主，根据不同的证型分别治以清肠化湿、祛风散寒、消食导滞等；虚证以扶正为主，分别治以健脾益气、温补脾肾等。泄泻变证，属正气大伤，分别治以健脾益气、酸甘化阴，挽阴回阳、救逆固脱。本病除内服药外，还常使用推拿、外治、针灸等法治疗。另外，应注意调整饮食，加强护理，预防和纠正脱水，防止并发症。

• 1.常证
• 2.变证
• 其他疗法

• 江育仁医案——摘自《中国现代名中医医案精华》
• 刘某，男，18个月。主诉：起病已1个月。初时突作呕吐、腹泻，住某医院，经输液等治疗，半月后呕吐方止，泄泻仍日有三四次，因来就诊。诊查：患儿形瘦神萎，两目凹陷，皮肤干燥，四肢阴冷，口渴频饮，烦躁不安；大便日行三四次，为稀水及乳片，色淡黄有热臭，便时肠鸣溅射；卧时露睛，汗出不温，胃纳不振，苔腐质绛，脉细。辨证：患儿感受暑热，中州升降失司，久利气脾两伤，津液被劫，有内陷猝惊之险。治法：急以酸甘和阴，佐以清其肠热、温运脾阳，复方图治。处方：鲜石斛10g,川黄连1g,炮姜炭1.5g,乌附块2.5g,白术5g,白芍6g,碧玉散12g(包),五味子1.5g。药后大便日行一二次、较浓，烦躁转安，唯仍面苍目陷，唇红燥裂出血，口渴索水，皮肤干燥，小便清，舌糜质绛红。仍为气阴兼伤之象，宗前意增损。处方：洋参3g,藿石斛10g,乌梅干2g,生白芍10g,乌附块2.5g,姜川连1g,炙甘草1g,另用硼砂2g,泡汤洗口。服药3剂后，大便日行2次，已渐转干，嗜睡减轻，神疲略振，但面色仍苍，唇红，脉细未振。是热毒已清，气阴之伤未复，再以原方去炙甘草，加牡蛎10g,龙齿10g。另用谷芽10g,煎汤代水。服药2剂后，患儿痊愈。按语：泄泻三旬，肠热未清，阴阳已伤，系虚实夹杂之证，邪少而虚多。非清化不能除其肠热；非补益不能安其脾胃，乃取温清兼施。先则护阴益胃，继之补气复阳，佐以清肃余邪，章法分明，方寸有序。

1.注意饮食卫生，保持饮食、食品清洁，做好奶具、食具和日常接触物品的消毒，饭前、便后要洗手。2.合理喂养，提倡母乳喂养，遵守添加辅食的原则，适时断奶。3.对感染性腹泻患儿做好消毒隔离工作，防止交叉感染。4.注意气候变化，防止感受外邪，避免腹部受凉。5.适当控制饮食，减轻脾胃负担，对吐泻严重及伤食泄泻患儿可暂时禁食，随着病情好转，逐渐增加饮食量。忌食油腻、生冷及不易消化的食物。6.保持皮肤清洁干燥，勤换尿布。每次大便后，用温水清洗臀部，避免发生红臀。7.密切观察病情变化，及早发现泄泻变证。

《幼幼集成·泄泻证治》:“夫泄泻之本，无不由于脾胃，盖胃为水谷之海，而脾主运化，使脾健胃和，则水谷腐化，而为气血，以行营卫；若饮食失节，寒温不调，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降，而泄泻作矣。”《幼幼集成·泄泻证治》:“凡暴注下迫，属火；水液清澄，属寒。老黄色，属心脾肺实热，宜清解；淡黄色属虚热，宜调补；青色属寒，宜温；白色属脾虚，宜补；酱色属湿气，宜燥湿；馊酸气属伤食，宜消。”《丹台玉案·泄泻门》:“泄者，如水之泄也，势犹舒缓，泻者，势似直下。微有不同，而其为病则一，故总名之曰泄泻。”《医宗金鉴·幼科心法要诀》:“小儿泄泻须认清，伤乳停食冷热惊，脏寒脾虚飧水泻，分消温补治宜精。”《幼科发挥·脾所生病》:“泄泻有三，寒热积也。寒泻者不渴，宜理中丸主之。热泻者有渴，宜五苓散调六一散主之。积泻者面黄，所下酸臭食也，宜丁香脾积丸下之，积不去泻不止也。”