注意力缺陷多动障碍

注意缺陷多动障碍，是一种较常见的儿童时期行为障碍性疾病。临床以与年龄不相应的注意缺陷、多动冲动为主要特征。本病在古代医籍中未见专门记载，根据其多动多语、冲动不安，可归入“脏躁”“躁动”中，由于患儿智能接近正常或完全正常，但活动过多，思想不易集中而导致学习成绩下降，故又与“健忘”“失聪”有关。本病多见于学龄期儿童，男孩多于女孩。发病与遗传、环境、教育、产伤等有一定关系。本病预后较好，绝大多数患儿到青春期逐渐好转，活动过多的症状消失，但注意力不集中，性格异常可继续存在。

• 本病病因主要为先天禀赋不足，后天失于护养，教育不当，环境影响等。其他如外伤瘀滞、情志失调等也可引起。病位主要在心、肝、脾、肾。病机关键为脏腑阴阳失调，阴失内守、阳躁于外。1.心肝火旺 小儿“心常有余”“肝常有余”,若教育不当，心理失和；或情志失调，五志化火；或素体热盛，喜食油煎辛辣之品，助热生火，扰动心肝，而见多动冲动，烦躁不安。2.痰火内扰 素体肥胖小儿，痰湿之体，平素喜食肥甘厚味之品，或偏食辛辣香燥之物，导致痰火内生，扰动心神，则见多动多语，冲动任性。3.肝肾阴虚 小儿稚阴稚阳之体，若先天禀赋不足，肾阴不足，水不涵木，肝阳亢盛，则表现为多动难静，神思涣散。4.心脾两虚 若心气不足，心失所养可致心神失守而精神涣散，注意力不集中。脾虚失养则静谧不足，兴趣多变，言语冒失，健忘；心脾两虚则神思不定，反复无常不能自制。
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• 注意缺陷多动障碍病因病机示意图

• 特色经验
• 预防调护
• 古籍摘要

本病辨证，以脏腑辨证、阴阳辨证为纲。

• 1.病史 可有产伤史，或后天失于护养、教育不当、环境影响以及外伤瘀滞、情志失调等病史。2.临床表现 参考《精神障碍诊断和统计手册》第五版(DSM-5)的标准，本病判断条件如下：(1)多动/冲动下列症状存在6项以上，持续6个月以上：①多动难静，不能自控；②坐立不安，常离座位；③玩耍时过于兴奋，不能安静；④不分场合，跑来跑去；⑤时常忙碌不停；⑥多言多语，自言自语；⑦抢话抢答；⑧难以按序排队；⑨干扰他人，擅动他人物品。(2)注意缺陷下列症状存在6项以上，持续6个月以上：①做事粗心，马虎大意，时常出错；②思维涣散，难以集中；③似听非听，心不在焉；④兴趣多变，无法按要求完成任务；⑤工作凌乱，没有条理，做事拖延；⑥懒散懈怠，没有恒心；⑦丢三落四，有头无尾；⑧不耐干扰，易于分心；⑨记忆力差，容易忘事。(3)多动/冲动、注意缺陷的症状与同龄儿童发育水平不相称，且存在于两种或两种以上的场合(如在家中、学校及工作场所，与亲朋相处、从事其他活动时)。(4)有明确的证据显示症状干扰或损害了患者的社会、学业或职业功能。(5)这些症状不是发生在精神分裂症或其他精神障碍的病程中，也不能用其他精神障碍来解释(如心境障碍、焦虑障碍、分离障碍、人格障碍、物质中毒或戒断症状)。3.体征 体格检查动作不协调，翻手试验、对指试验、指鼻试验、指指试验可呈阳性。4.辅助检查 注意力测试常呈阳性。
• 与正常顽皮儿童、抽动障碍以及孤独症谱系障碍相鉴别
• 鉴别点注意缺陷多动障碍正常顽皮儿童抽动障碍孤独症谱系障碍相似症状活动过多，注意力不集中活动过度，有时出现注意力不集中身体抽动，不自主发声常有活动过多或者注意力集中困难的症状不同症状情绪不稳，冲动任性，伴有学习困难，但智力水平基本正常大部分时间能正常学习，功课作业完成迅速。能遵守纪律，上课一旦出现小动作，经指出即能自我制约而停止症状不能长时间自控不能与周围人建立感情联系，不能与人对视，行为表现重复单一，有严重的社会交往与语言功能障碍

• 1.心肝火旺
• 2.痰火内扰
• 3.肝肾阴虚
• 4.心脾两虚
• 其他疗法

• 本病辨证，以脏腑辨证、阴阳辨证为纲。
• 1.辨脏腑 在心者，注意力不集中，情绪不稳定，多梦烦躁；在肝者，易于冲动，好动难静，容易发怒，常不能自控；在脾者，兴趣多变，做事有头无尾，记忆力差；在肾者，脑失精明，学习成绩低下，记忆力欠佳，或有遗尿、腰酸乏力等。2.辨阴阳 阴静不足，症见注意力不集中，自我控制差，情绪不稳，神思涣散；阳亢躁动，症见动作过多，冲动任性，急躁易怒。本病的实质为虚证，亦有标实之状，临床多见虚实夹杂之证。

本病以调和脏腑阴阳为治疗原则。病属本虚标实，主要涉及心、肝、脾、肾四脏。治疗以滋阴潜阳、补益心脾、清心平肝、泻火豁痰为主。可根据痰浊、痰火、瘀血等兼证的不同，佐以化痰、清热、祛瘀等不同治法。由于小儿脏腑娇嫩，易虚易实，治疗时应注意滋阴而不伤脾，祛邪而不伤正，勿过用苦寒之品，同时注意安神益智。

• 1.心肝火旺
• 证候：多动不安，冲动任性，急躁易怒，注意力不集中，做事莽撞，或好惹扰人、常与人打闹，或面赤烦躁，大便秘结，小便色黄，舌质红或舌尖红，苔薄或薄黄，脉弦或弦数。证候分析：心火亢则热扰心神，神失所藏，故注意力不集中，心烦不安，舌尖红甚或舌体生疮；肝火旺则肝阳易亢，故多动不安，冲动任性，性情急躁易怒，脉弦或弦数；面赤、大便秘结、小便色黄、舌质红均为阳热之象。辨证要点：多动多语，冲动任性，急躁易怒，大便秘结，脉弦。治法：清心平肝，安神定志。主方：安神定志灵(《儿童多动症临床治疗学》)加减。常用药：柴胡、黄芩、决明子、连翘、天竺黄、石菖蒲、郁金、当归、益智、远志、龙齿。加减：急躁易怒者，加钩藤、珍珠母；冲动任性、烦躁不安者，加栀子、青磷石；大便干结、数日一行者，加大黄、枳实、槟榔。
• 2.痰火内扰
• 证候：多动多语，烦躁不安，冲动任性，难以制约，兴趣多变，注意力不集中，胸中烦热，懊依不眠，纳少口苦，便秘尿赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数。证候分析：痰火内扰，心神不宁，故多动多语，烦躁不安，冲动任性，烦热懊依；火扰肝胆则口苦；痰邪困脾，脾不藏意，故纳少、兴趣多变；痰火灼津则便秘尿赤；舌质红、苔黄腻、脉滑数均为痰火之象。辨证要点：多动多语，烦躁不宁，懊依不眠，舌质红，苔黄腻，脉滑数。治法：清热泻火，化痰宁心。主方：黄连温胆汤(《六因条辨》)加减。常用药：陈皮、法半夏、胆南星、竹茹、瓜萎、枳实、石菖蒲、茯苓、珍珠母。加减：烦躁易怒者，加钩藤、龙胆；大便秘结者，加大黄、玄明粉。
• 3.肝肾阴虚
• 证候：多动难静，急躁易怒，冲动任性，难于自控，神思涣散，注意力不集中，难以静坐，或有记忆力欠佳、学习成绩低下，或有遗尿、腰酸乏力，或有五心烦热、盗汗、大便秘结，舌质红，苔少，脉细弦。证候分析：肾阴亏虚，水不涵木，肝阳上亢，故多动难静、急躁易怒，冲动任性，难于自控；肾水不能上济于心，水火失济，心神不宁，故神思涣散，注意力不集中，难以静坐，记忆力欠佳；肾气不充，下元不固，故腰酸乏力，遗尿；阴虚内热，则见五心烦热，盗汗，口干咽燥，舌质红，苔薄少，脉细弦。辨证要点：注意力不集中，记忆力欠佳，多动难静，急躁易怒，五心烦热，舌红，苔少，脉细弦。治法：滋养肝肾，平肝潜阳。主方：杞菊地黄丸(《医级》)加减。常用药：枸杞子、地黄、山茱萸、山药、茯苓、菊花、牡丹皮、泽泻、龙齿、龟甲。加减：夜寐不安者，加酸枣仁、五味子；盗汗者，加浮小麦、煅龙骨、煅牡蛎；急躁易怒者，加龙胆、石决明、钩藤；大便秘结者，加火麻仁、桑椹。
• 4.心脾两虚
• 证候：神思涣散，注意力不能集中，神疲乏力，形体消瘦或虚胖，多动而不暴躁，言语冒失，做事有头无尾，睡眠不熟，记忆力差，伴自汗盗汗，偏食纳少，面色无华，舌质淡，苔薄白，脉虚弱无力。证候分析：中焦脾虚，气血化源不足，心失所养，故神思涣散，注意力不能集中，言语冒失，睡眠不实，记忆力差；脾虚失运，故面色无华，偏食纳少，神疲乏力，形体消瘦；舌质淡、苔薄白、脉虚弱无力，为心脾两虚，气血不足之象。辨证要点：神思涣散，记忆力差，多动而不暴躁，神疲乏力，脉细弱。治法：养心安神，健脾益气。主方：归脾汤(《正体类要》)合甘草小麦大枣汤(《金匮要略》)加减。常用药：党参、黄芪、白术、大枣、甘草、茯神、远志、酸枣仁、龙眼肉、当归、小麦、木香。加减：思想不集中者，加益智、龙骨；睡眠不熟者，加五味子、首乌藤；记忆力差，动作笨拙，苔厚腻者，加半夏、陈皮、石菖蒲。
• 其他疗法

• 宋祚民医案——摘自《中国百年百名中医临床家丛书·宋祚民》
• 何某，男，10岁。病史：患儿多动不宁数月，教师反映患儿上课注意力不集中，不能按时完成作业，伴见面色少华，时有气短心慌，夜寐不安，纳差，大便溏薄，1日一行。校对试验水平差。舌质淡，苔薄，脉细。辨证：心脾两虚，心神不宁。治则：补益心脾，宁心安神。处方：党参8g,白术10g,茯苓20g,黄芪10g,山药10g,石菖蒲10g,远志6g,酸枣仁20g,钩藤10g,首乌藤10g,甘草3g,生龙骨15g,生牡蛎15g,生麦芽15g,·生稻芽15g,共14剂。二诊：患儿纳食明显增加，面色好转，睡眠较前安稳，但上课仍不能认真听讲，精神不集中。上方加五味子6g,麦冬8g,养心敛气；加珍珠母15g,以镇心安神。共30剂。进上方30剂后，家长反映患儿能坚持听讲，回家能主动完成作业，经检查校对试验水平已在正常水平。按语：本案例因心脾两虚、心神不宁所致，以虚为主，为心神失养之心脾不足证。心无所依，神无所归故出现诸证，故治疗予补益心脾，宁心安神取得了较好疗效。

1.孕妇应保持心情愉快，精神安宁，营养均衡，禁烟酒，慎用药物，避免早产、难产及新生儿窒息。2.注意防止小儿脑外伤、中毒及中枢神经系统感染。3.保证儿童有规律性地生活，培养良好的生活习惯。4.注意早期发现小儿的异常表现，及早进行疏导及治疗，防止攻击性、破坏性及危险性行为发生。5.关心体谅患儿，对其行为及学习进行耐心的帮助与训练，要循序渐进，不责骂不体罚，稍有进步，给予表扬和鼓励。6.保证患儿营养，补充蛋白质、水果及新鲜蔬菜，避免食用有兴奋性和刺激性的饮料和食物。

《小儿药证直诀·原序》:“骨气未成，形声未正，悲啼喜笑，变态不常。”《圣济总录·心脏门》:“健忘之病，本于心虚。血气衰少，精神昏愦，故志动乱而多忘也。”《证治汇补·痰症》:“痰饮变生诸症，形似种种杂病，不当为诸杂病牵制作名，以治痰为先，痰饮消，则诸症愈。”《杂病源流犀烛·痰饮源流》:“痰为诸病之源，怪病多痰。”