抽动障碍

抽动障碍是起病于儿童或青少年时期的一种神经精神障碍性疾病。以不自主、反复、突发、快速的，重复、无节律性的一个或多个部位运动抽动和(或)发声抽动为主要特征。抽动障碍属于中医“肝风”“抽搐”“瘾瘀”“筋惕肉润”等范畴。本病好发于5~10岁儿童，男孩多于女孩，男女比例为(3~5):1。少数患儿至青春期可自行缓解，有的可延续至成人。患儿可伴情绪行为症状，亦可共患一种或多种心理行为障碍，但智力一般不受影响。

• 抽动障碍与先天禀赋不足、感受外邪、情志失调、饮食所伤、疾病影响，以及学习紧张、劳累疲倦、久看电视或久玩游戏机等多种因素有关。病位在肝，亦可涉及心、脾、肺、肾，病机关键为风痰胶结，肝亢风动。1.外风引动 小儿肺脏娇嫩，腠理薄弱，易为外邪所袭，从阳化热，引动肝风，发为抽动；风为阳邪，易袭阳位，上扰头面，则见点头摇头，挤眉眨眼，张口歪嘴，怪象丛生。2.肝亢风动 肝体阴而用阳，为风木之脏，主疏泄，性喜条达。小儿“肝常有余”,若情志失调，气机不畅，郁久化火，引动肝风，则发为抽动。3.痰火扰神 “怪病多由痰作祟”,小儿情志不悦，肝气不畅，肝郁化火，灼津液为痰；或肝旺克脾，脾失健运，水湿潴留，聚液成痰。痰火上扰，蒙蔽心神，引动肝风，发为抽动。4.脾虚肝旺 小儿禀赋不足，或饮食不节，或病后失养，损伤脾胃，脾气虚弱，土虚木旺，肝亢风动，发为抽动。5.阴虚风动 先天不足，真阴亏虚，或热病伤阴，肾阴虚损则水不涵木，肝阴虚损则无以制阳，肝阳亢动，发为抽动。
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• 抽动障碍病因病机示意图

• 特色经验
• 预防调护
• 古籍摘要

本病辨证，应首辨虚实，再辨脏腑。

• 1.病史 起病于儿童或青少年时期，可有疾病后及情志失调的诱因或家族史。2.临床表现(1)抽动障碍以运动性抽动和发声性抽动为临床核心症状。运动性抽动表现为不自主的肌肉抽动，可波及面部、颈部、肩部、躯干及四肢，表现为挤眉、眨眼、咧嘴、耸鼻、面肌抽动、仰头、甩头、扭肩、甩手、鼓腹、踢腿、跺脚等。发声性抽动表现为异常的发音，如喉中吭吭、咯咯、吼叫声、呻吟声、秽语等。(2)抽动反复发作，有迅速、突发、刻板的特点，呈多发性、慢性、波动性。可受意志的暂时控制。(3)可因感受外邪、压力过大、精神紧张、情志失调、久看电视或久玩电子游戏等因素而加重或反复。(4)部分患儿可伴有情绪行为症状，如急躁易怒，胆小，任性，自伤或伤人；也可共患一种或多种心理行为障碍，包括儿童多动症、学习困难、强迫障碍、睡眠障碍、品行障碍等。(5)病情轻者，病程在1年之内，属于短暂性抽动；病程超过1年，仅有一种抽动(或是运动抽动，或是发声抽动)属于慢性抽动；病程超过1年，既有运动抽动，又有发声抽动，属于多发性抽动(又称图雷特综合征),其无抽动间歇期不超过3个月。3.辅助检查 脑电图、头颅MRI、血铅、抗链球菌溶血素“0”等检查可协助鉴别诊断；耶鲁综合抽动严重程度量表(YGTSS)、多发性抽动综合量表(TSGS)等检测可了解抽动病情轻重程度。
• 与风湿性舞蹈病、肌阵挛、注意缺陷多动障碍相鉴别
• 鉴别点抽动障碍风湿性舞蹈病肌阵挛注意缺陷多动障碍病因多由先天禀赋不足、感受外邪、情志失调、饮食所伤、疾病影响等引起为风邪壅阻经络、津液受损，或肝肾不足、阴虚血少，筋失濡养所致先天不足，后天失养，或为诱因引发先天禀赋不足，后天失于护养，教育不当，环境影响外伤瘀滞，情志失调等引起相似点身体抽动，不自主发声面部及四肢有各种异常动作癫痫发作的一种类型，表现为全身肌肉或某部肌肉突然、短暂、触电样收缩除注意力不集中、活动过多外，部分病人伴有轻度不自主抽动不同点反复发作，有迅速、突发、刻板的特点，呈多发性、慢性、波动性有不规则舞蹈样动作及肌张力减低等风湿热体征无发声抽动或秽语症状抗风湿治疗有效发作时常伴有意识障碍抗癫痫治疗大多有效有情绪不稳、冲动任性、学习困难，但智力正常或接近正常的特征。患儿除注意力不集中、多动外，可伴有品行障碍、精神障碍等病史及家族史，或有铅中毒、锌缺乏等病史辅助、体格检查耶鲁综合抽动严重程度量表(YCTSS)、多发性抽动综合量表(TSGS)等检测可了解抽动病情轻重抗链球菌溶血素“O”值增高脑电图可见痫性放电翻手试验、对指试验、指鼻试验、指 指试 验 可呈 阳性注意力测试常呈阳性，脑电图正常或轻度非特异性异常

• 1.外风引动
• 2.肝亢风动
• 3.痰火扰神
• 4.脾虚肝旺
• 5.阴虚风动
• 其他疗法

• 本病辨证，应首辨虚实，再辨脏腑。
• 1.辨虚实 病程短，抽动频繁有力，发声响亮，伴烦躁易怒，大便干，舌质红，脉实者，多属实证；病程较长，抽动较弱，发声较低，伴面色无华，倦怠懒言，舌淡苔薄，或潮热盗汗，舌红苔少者，多属虚证。2.辨脏腑 眨眼摇头，怪象百出，烦躁易怒者，病在肝；夜眠多梦，心烦不宁，秽语抽动者，病在心；抽动无力，纳呆食少，面黄体倦者，病在脾；肢颤腰扭，手足心热，舌红苔少者，病在肾；时有外感，喉出异声，引发抽动者，病在肺。

本病以息风止动为基本治疗原则。应根据疾病的不同阶段，分清正虚、邪实。实证以平肝息风、豁痰顺气为主；虚证以滋肾补脾，柔肝息风为主；虚实夹杂治当标本兼顾，攻补兼施。由于本病具有慢性、波动性的特点，故需要较长时间的药物治疗，注意心理疏导，并可配合针灸、生物反馈等方法综合治疗。

• 1.外风引动
• 证候：喉中异声或秽语，挤眉眨眼，每于感冒后症状加重，常伴鼻塞流涕，咽红咽痛，或有发热，舌质红，苔薄或黄，脉浮数。证候分析：本证多因感受六淫之邪，外邪从阳化热，热引肝风，风邪上扰，伤及头面，则见点头摇头，挤眉眨眼，张口歪嘴，怪象丛生，并伴发热等外感症状；舌红苔薄、脉浮数为感受外邪之象。辨证要点：多见于头面部抽动或秽语，伴外感表证。治法：疏风解表，息风止动。主方：银翘散(《温病条辨》)加减。常用药：金银花、连翘、牛蒡子、薄荷、桔梗、枳壳、黄芩、荆芥穗、木瓜、伸筋草、天麻、全蝎。加减：清嗓声明显者，加金果榄、胖大海、玄参；眨眼明显者，加菊花、决明子；吸鼻明显者，加辛夷、苍耳子、白芷。
• 2.肝亢风动
• 证候：摇头耸肩，挤眉眨眼，噘嘴踢腿，抽动频繁有力，不时喊叫，声音高亢，急躁易怒，自控力差，伴头晕头痛，面红目赤，或腹动胁痛，便干尿黄，舌红苔黄，脉弦数。证候分析：本证多由五志过极，肝气郁结，肝阳上亢，化火生风所致，阳亢风动，故抽动频繁而有力，喊叫声高亢；急躁易怒、面红目赤、便干尿黄、舌红苔黄、脉弦数均是肝火实热征象。辨证要点：抽动频繁有力，发声高亢，急躁易怒，便干尿黄。治法：平肝潜阳，息风止动。主方：天麻钩藤饮(《中医内科杂病证治新义》)加减。常用药：天麻、钩藤、石决明、栀子、黄芩、川牛膝、柴胡、当归、茯神、远志。加减：急躁易怒者，加夏枯草、白芍：抽动明显者，加青石、羚羊角；点头摇头者，加葛根、蝉蜕；喊叫声高者，加山豆根、牛蒡子、牛膝；大便干结者，加大黄、决明子。若气郁化火明显者，可改予清肝达郁汤化裁。
• 3.痰火扰神
• 证候：肌肉抽动有力，喉中痰鸣，异声秽语，偶有眩晕，睡眠多梦，喜食肥甘，烦躁易怒，口苦口干，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数。证候分析：本证多见于形体较胖的患儿，平素喜食肥甘厚味，易生痰化热，痰热互结内扰，引动肝风心火，而见抽动秽语，烦躁易怒，便秘尿黄，舌质红，苔黄腻等痰火之象。辨证要点：抽动秽语，烦躁不安，便秘尿黄，舌质红，苔黄腻。治法：清热化痰，息风止动。主方：黄连温胆汤(《六因条辨》)加减。常用药：黄连、半夏、陈皮、竹茹、枳实、茯苓、天竺黄、僵蚕、石菖蒲、远志。加减：秽语频出，喉中痰鸣者，加青碳石、木蝴蝶、锦灯笼；眨眼频繁者，加谷精草、青箱子、密蒙花；烦躁胸闷者，加淡竹叶、连翘、瓜蒌皮；腹胀纳呆者，加厚朴、莱菔子、谷芽。
• 4.脾虚肝旺
• 证候：抽动无力，时轻时重，眨眼皱眉，噘嘴搐鼻，腹部抽动，喉出怪声，精神倦怠，面色萎黄，食欲不振，形瘦性急，夜卧不安，大便不调，舌质淡，苔薄白或薄腻，脉细或细弦。证候分析：本证多见于平素体质较差，或久病吐泻后，脾气虚弱，土虚木旺，肝亢风动则抽动无力，时轻时重；脾虚不能运化水谷精微，无以生化气血则见面黄形瘦，精神倦怠；脾虚肝亢则性急易怒，夜卧不安；食欲不振、大便不调、舌质淡、苔薄白、均是脾虚之象。辨证要点：抽动无力，时轻时重，面色萎黄，食欲不振。治法：扶土抑木，调和肝脾。主方：缓肝理脾汤(《医宗金鉴》)加减。常用药：党参、白术、茯苓、山药、柴胡、白芍、当归、陈皮、酸枣仁、甘草。加减：抽动频数者，加葛根、天麻；肝气亢旺加钩藤、龙骨；手足蠕动频繁者，加木瓜、伸筋草、鸡血藤；腹部抽动明显者，加木瓜、枳壳，重用白芍、甘草；搐鼻者，加辛夷、苍耳子；食欲不振者，加谷芽、山楂、鸡内金；睡眠不安者，加柏子仁、珍珠母；兼心气虚者，合用甘草小麦大枣汤。
• 5.阴虚风动
• 证候：挤眉弄眼，摇头扭腰，肢体抖动，咽干清嗓，形体偏瘦，性情急躁，两颧潮红，五心烦热，睡眠不安，大便偏干，舌质红少津，苔少或花剥，脉细数或弦细无力。证候分析：肝肾阴亏，阴虚生风，可见摇头扭腰，肢体抖动无力；真阴亏虚，水不涵木则形体偏瘦，性情急躁；阴亏津少则咽干清嗓，大便偏干；阴虚生火则两颧潮红，五心烦热，舌质红，苔少，脉细数。辨证要点：形体偏瘦，五心烦热，肢体抖动，舌质红，苔少，脉细数。治法：滋水涵木，柔肝息风。主方：大定风珠(《温病条辨》)加减。常用药：龟甲、鳖甲、牡蛎、地黄、阿胶、麦冬、火麻仁、五味子、白芍、甘草。加减：抽动明显者，加全蝎、蜈蚣；喉发异声者，加青果、玄参、桔梗；五心烦热者，加地骨皮、牡丹皮、青蒿；睡眠不实者，加酸枣仁、百合、首乌藤；心神不定，注意力不集中者，加石菖蒲、益智、酸枣仁。
• 其他疗法

• 江育仁医案——摘自《江育仁儿科临证经验拾零》
• 王某，男，10岁，1992年8月11日初诊。患儿自5月份起不明原因出现不自主摇头、伸颈、张口、抖膀等奇怪动作，每日频繁发作，短则几分钟、长则半小时至1小时发作，每次数十秒钟至数分钟不等，屡经中西医治疗未效。近一月症状益甚，注意力分散时动作略减少，发作严重时伸颈、探头，且颈软头不得直举，夜寐方休，精神倦怠，神疲乏力，食欲减低，学习成绩下降，两便正常，各项检查均(-),舌质偏红、苔薄黄。证属肝风妄动，治拟平肝潜阳，息风安神法。药用：石决明15g(先煎),僵蚕、钩藤、地龙、生白芍、葛根各10g,全蝎2g,煅龙骨20g,煅牡蛎20g,川芎8g,炙甘草6g,7剂，水煎服。家长诉服药至第4剂，症状明显改善，近2日已基本消失。见苔薄黄，根中稍腻。治已应手，再拟原法巩固之。药用：珍珠母15g(先煎),煅石决明15g(先煎),天麻、白芍、僵蚕、地龙各10g,炙甘草、陈胆星各8g,全蝎3g,川军6g,7剂。药后，未再复发。按语：小儿抽动症、癫痫、舞蹈病所出现的惊抽、震颤等，多属于中医学“肝风”范畴。小儿“肝常有余”,易发动风、抽搐之证。江育仁认为关键在于肝，故采用平肝潜阳、息风定惊之法，每能获效。

1.注意围产期保健，孕妇应避免七情所伤，生活规律，营养均衡。2.多做能分散注意力的游戏；不看或少看电视、电脑，不看惊险刺激类节目及书籍。3.不过分在精神上施压，少责罚多安慰、鼓励；家长不要有攀比心理及期望值过高的思想；避免家庭纷争、家庭暴力等。4.饮食清淡，忌食辛辣刺激、兴奋性食物，不吃或少吃含铅高的食物，少食方便食品及含有防腐剂、添加剂食品。5.增强体质，维持规律的生活，预防感冒。

《素问·阴阳应象大论》:“风胜则动。”《小儿药证直诀·肝有风》:“凡病或新或久，皆引肝风，风动而上于头目。目属肝，风入于日，上下左右如风吹，不轻不重，儿不能任，故目连笥也。”《证治准绳·幼科》:“水生肝木，木为风化.木克脾土，胃为脾之腑，故胃中有风，痣瘀渐生。其瘾瘀症状，两肩微耸，两手下垂，时腹摇动不已。”