遗尿

遗尿又称尿床、遗溺，是指5周岁以上的小儿，在睡眠状态下不自主排尿≥2次/周，持续3个月以上的一种病证。其病因复杂，临床上可分为原发性和继发性、单纯性和复杂性遗尿。儿童临床上最常见的是原发性单纯性遗尿症。遗尿多见于10岁以下的儿童，男孩是女孩的2倍，且有明显的家族倾向。本病大多病程长，或反复发作。重证病例白天睡眠中也会发生遗尿，严重影响患儿的身心健康与生长发育。西医学儿童单症状性夜遗尿可参考本节诊疗。

• 尿液的生成及排泄，与肺、脾、肾、三焦、膀胱关系密切。遗尿的病因主要为下元虚寒、肺脾气虚、心肾不交、肝经湿热，以致膀胱失约而成遗尿，尤以下元虚寒为多见。遗尿的病位主要在膀胱，与肾、脾、肺密切相关。病机为三焦气化失司，膀胱约束不利。1.下元虚寒 肾为先天之本，司二便；膀胱主藏溺，与肾相为表里。膀胱气化有赖于肾的气化功能来调节。若先天禀赋不足，后天发育迟滞，肾气不足，无以温养，以致下元虚寒，闭藏失司，不能约束水道则致遗尿。2.肺脾气虚 肺通调水道，下输膀胱；脾主运化水湿，喜燥恶湿而能制水。若肺虚治节不行，脾虚失于健运，气虚下陷，不能固摄，则肺脾宣散、转输功能失调，决渎失司，膀胱失约，津液不藏而成遗尿，所谓“上虚不能制下”。3.心肾失交 心主神明，内寄君火，肾主水液，内藏相火，水火既济则心有所主，肾有所藏。若外感热病或情志郁结化火，心火独亢，或久病失调，伤及肾阴，致水火不济，心火亢于上，肾水亏于下，膀胱失约，见梦中遗尿。4.肝经湿热 肝主疏泄，调畅气机，通利三焦，疏通水道，肝之经脉循阴器抵少腹。若肝经湿热，肝失疏泄，三焦水道通利失司，或湿热循经下迫膀胱，则膀胱约束不利而致遗尿。
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• 遗尿病因病机示意图

• 特色经验
• 预防调护
• 古籍摘要

本病重在辨脏腑虚实寒热，虚寒者多，实热者少。

• 1.病史 多有睡前多饮史。2.临床表现 不能从睡眠中醒来而反复发生无意识排尿行为；睡眠较深，不易唤醒。发作频率：3~5岁，每周至少有5次遗尿，症状持续3个月；5周岁以上，每周至少有2次遗尿，症状持续3个月，或者自出生后持续尿床，没有连续6个月以上的不尿床期。3.辅助检查 尿常规、尿细菌培养未见异常，泌尿系统B超或可见膀胱容量小，腰骶部核磁共振检查或X线检查或可见隐性脊柱裂。
• 与热淋、尿失禁、尿频相鉴别
• 鉴别点遗尿(儿童单症状性夜遗尿)热淋(尿路感染)尿失禁尿频(神经性尿频)主要症状睡眠中不自主排尿尿频、尿急和排尿痛尿液自遗而无论昼夜不分寐寤，出而不禁白天尿意频繁，但人睡后消失辅助检查尿常规、尿细菌培养均无异常尿常规检查有白细胞或脓细胞尿常规、尿细菌培养均无异常尿常规、尿细菌培养均无异常 此外，需除外非单症状性夜遗尿以及其他潜在疾病引起的夜遗尿，如泌尿系统疾病、神经系统疾病、内分泌疾病等，相关辅助检查可进一步明确诊断。

• 1.下元虚寒
• 2.肺脾气虚
• 3.心肾失交
• 4.肝经湿热
• 其他疗法

• 本病重在辨脏腑虚实寒热，虚寒者多，实热者少。
• 虚寒者病程长，体质弱，小便清长，量多次频，兼见面白神疲，肢冷自汗，纳少便溏，反复感冒等症。实热者病程短，体质尚壮实，小便短涩，尿黄味臊，兼见面红唇赤，烦躁夜惊，睡眠不宁等症。

以温补下元、固摄膀胱为基本治则。下元虚寒者治以温肾固涩，肺脾气虚者治以健脾益气，水火失济者治以清心滋肾，肝经湿热者治以清利湿热。除内服药物治疗外，还可配合中药外治、心理疗法、行为教育、针灸、推拿等治疗。

• 1.下元虚寒
• 证候：睡中经常遗尿，醒后方觉，天气寒冷时加重，小便清长，神疲乏力，面色少华，形寒肢冷，腰膝酸软，舌淡苔薄白或白滑，脉沉细或沉弱。证候分析：肾气虚弱，膀胱虚冷，不能制约，则睡中经常遗尿；肾虚则真阳不足，命门火衰，故神疲乏力，面色少华，形寒肢冷；腰为肾府，肾主骨生髓，肾虚则腰膝酸软；下元虚寒，故小便清长，舌淡脉沉。辨证要点：遗尿日久，次数较多，尿频清长，全身虚寒之象较为突出，伴见形寒肢冷等虚寒诸症。治法：温补肾阳，固摄止遗。主方：菟丝子散(《太平圣惠方》)合桑螵蛸散(《本草衍义》)加减，或桑螵蛸散合缩泉丸(《魏氏家藏方》)。常用药：菟丝子、煅龙骨、煅牡蛎、肉苁蓉、附子、五味子、桑螵蛸、远志、石菖蒲、茯神、山茱萸。加减：痰湿内蕴，因寐不醒者，加胆南星、半夏、麻黄；兼有郁热者，加栀子、黄柏。
• 2.肺脾气虚
• 证候：睡中遗尿，日间尿频而量多，面色少华或萎黄，神疲乏力，纳少便溏，自汗、动则多汗，易感冒，舌淡苔薄白，脉弱无力。证候分析：脾肺气虚，中气下陷，膀胱失约，故小便自遗；气虚不能固表，故自汗出，动则多汗，易感冒；脾肺气虚，输化无权，气血不足，故面色少华，神疲乏力，食少便溏等。辨证要点：夜间遗尿，日间尿频量多，伴神疲乏力，便溏，自汗，体虚易感冒。治法：补肺健脾，固摄小便。主方：补中益气汤(《内外伤辨惑论》)合缩泉丸(《魏氏家藏方》)加减。常用药：党参、黄芪、柴胡、山药、白术、太子参、乌药、陈皮、益智、升麻、当归、覆盆子、菟丝子、甘草。加减：寐深难以唤醒者，加麻黄、石菖蒲；纳呆者，加鸡内金、山楂、六神曲；多汗者，加煅龙骨、煅牡蛎；大便溏薄者，加苍术、炮姜。
• 3.心肾失交
• 证候：梦中遗尿，寐不安宁，多梦易惊，烦躁叫扰，多动少静，记忆力差，或五心烦热，形体较瘦，舌红苔少，脉沉细数。证候分析：心肾失交，水火不济，心火亢于上，则寐不安宁，烦躁叫扰，多梦易惊，多动少静；肾阴亏于下，膀胱失约，则梦中遗尿；水亏阴虚，骨髓不充，脑髓失养，则记忆力差；五心烦热、形体较瘦、舌红苔少、脉沉细数为水亏火亢之征象。辨证要点：白天玩耍过度，夜间梦中自遗为特点，可伴有寐不安宁、多梦易惊、五心烦热。治法：清心滋肾，安神固脖。主方：交泰丸(《韩氏医通》)合导赤散(《小儿药证直诀》)加减，或交泰丸合肾气丸(《金匮要略》)。常用药：黄连、肉桂、地黄、淡竹叶、通草、甘草。加减：五心烦热者，加五味子、酸枣仁、牡丹皮、山茱萸；嗜寐难醒者，加石菖蒲、远志；若系阴阳失调而梦中遗尿者，可用桂枝加龙骨牡蛎汤，调和阴阳，潜阳摄阴。
• 4.肝经湿热
• 证候：睡中遗尿，小便量少色黄，气味腥臊，性情急躁，夜卧不安或梦语齘齿，甚者目睛红赤，舌红苔黄腻，脉滑数。证候分析：湿热内蕴，郁于肝经，下迫膀胱，故睡中遗尿；热蕴膀胱，灼烁津液，则尿臊色黄，尿量短少；湿热郁结化火，肝火偏亢，故性情急躁，甚者目睛红赤；肝火内扰心神，则夜卧不安或梦语龄齿；舌红苔黄腻、脉滑数为湿热内蕴之象。辨证要点：睡中遗尿，小便短赤，兼见夜间齘齿，性情急躁，目睛红赤。治法：清利湿热，泻肝止遗。主方：龙胆泻肝汤(《太平惠民和剂局方》)加减。常用药：龙胆、黄芩、栀子、柴胡、地黄、车前子、泽泻、通草、甘草。加减：夜卧不宁、齘齿梦语显著者，加黄连、茯神；舌苔黄腻者，加黄柏、滑石；若湿热化火，上犯心神，下迫小肠，开合失司者，用黄连温胆汤。
• 其他疗法

• 张士卿医案——摘自《杏雨轩医论张士卿教授学术经验集》
• 陶某，女，9岁，2008年1月4日就诊。患儿家长代诉：患儿遗尿数年，每晚尿床1次以上，小便清长，神疲乏力，平日怕冷，舌淡，苔薄白。治以温补肾阳，固涩小便。选桑螵蛸散合缩泉丸加减：桑螵蛸10g,益智仁15g,党参10g,当归10g,覆盆子10g,五味子10g,台乌药10g,小茴香6g,补骨脂10g,鸡内金10g,芡实15g,炙甘草6g,生龙骨15g(先煎),生牡蛎15g(先煎),巴戟天10g,远志6g,菟丝子10g,金樱子10g。12剂，水煎服。服后每晚尿床次数减少，精神好转，其余症状如前。上方去当归，继服12剂，诸症悉除。按语：患儿平素畏寒，小便清长，白天神疲乏力，此乃肾阳亏虚，失于温养，肾气不足，失于固摄所致之遗尿。张教授在桑螵蛸散合缩泉丸的基础上，酌加温补肾阳之品，以达温补肾阳、固涩小便之功。

1.指导家长认真记录“排尿日记”,以帮助评估儿童夜遗尿的个体化病情并指导治疗。2.培养良好的生活习惯，勿使患儿白天玩耍过度，避免过度疲劳及精神紧张。鼓励患儿白天正常饮水，保证每日饮水量。避免食用含茶碱、咖啡因的食物或饮料。晚间入睡前2小时禁止饮水和食用含水分较多的食物和利尿食品。3.夜间尿湿后要及时更换裤褥，保持干燥及外阴部清洁。4.坚持排尿训练，临睡前令小孩排空小便，人睡后注意患儿的遗尿时间，夜间定时唤醒孩子排尿，使其习惯醒时主动排尿。5.积极治疗引起遗尿的原发疾病，加强锻炼，增强体质

《灵枢·九针》:“膀胱不约为遗溺。”《诸病源候论·小儿杂病诸候五》:“遗尿者此由膀胱有冷，不能约于水故也。”《诸病源候论·小便病诸候》:“夫人有于眠睡不觉尿出者，是其禀质阴气偏盛，阳气偏虚者，则膀胱肾气俱冷，不能温制于水则小便多，或不禁而遗尿。”《张氏医通·遗尿》:“膀胱者，州都之官，津液藏焉。卧则阳气内收，肾与膀胱之气，虚寒不能制约，故睡中遗尿。”《太平圣惠方·小儿遗尿诸方》:“夫小儿遗尿者，此由脏腑有热，因服冷药过度，伤于下焦，致膀胱有冷，不能制于水故也。”