五迟、五软

五迟指立迟、行迟、齿迟、发迟、语迟；五软指头项软、口软、手软、足软、肌肉软。本病多源于先天禀赋不足，古代归属于“胎弱”“胎怯”,可见于西医学之脑发育不全、脑性瘫痪、智能低下等病症。五迟、五软诸症既可单独出现，也可同时存在，后世结合婴幼儿发育进程，认为“立迟”也可更替为“坐迟”。本病若证候较轻，早期治疗，疗效较好；若证候复杂，病程较长，属先天禀赋不足引起者，往往成为痼疾，采用中西医结合的综合康复方案可改善其部分功能。

• 五迟、五软病因包括先天因素及后天因素。病位主要在脾肾，可累及心肝。病机包括正虚和邪实两方面，正虚即五脏不足，气血虚弱，精髓亏虚；邪实为痰瘀阻滞心经脑络，心脑神明失主。1.先天因素 主要责之于父母精血虚损，或孕期调摄失宜，精神、起居、饮食、药治不慎等因素影响胎儿，损伤胎元之气，或年高得子，或堕胎不成而成胎者，先天精气不足，髓脑未充，脏气虚弱，筋骨肌肉失养而成五迟、五软。2.后天因素 主要包括过早产、多胎、出生体重过轻，或分娩时难产、产伤，使颅内出血，或生产过程中胎盘早剥、脐带绕颈，生后护理不当，发生窒息、中毒，损伤脑髓，瘀阻脑络；或生后罹患他病，致使痰瘀阻滞经脉，气血不能输布于脑髓和四肢；或温热病后痰火上扰，痰浊阻滞，蒙蔽清窍，心脑神明失主，肢体活动失灵；或乳食不足，哺养失调，致脾胃亏损，气血虚弱，精髓不充，而致生长发育障碍，皆可致五迟、五软。
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• 五迟、五软病因病机示意图

• 特色经验
• 预防调护
• 古籍摘要

本病辨证，应首分轻重，继辨脏腑。

• 1.病史 可有孕期调护失宜、宫内感染、药物损害，产伤、窒息，早产，以及喂养不当史，或有家族史，父母为近亲结婚或低龄、高龄产育者。2.临床表现(1)站立或行走月龄的早晚(除非伴有其他症状),一般不能用作判断发育水平的依据，但可提示发育异常：小儿7个月不会从俯卧位翻身、10个月还不能独坐、18个月还不能行走(行迟)、2岁不会跑、3岁不能跳，需进一步检查。初生无发或少发，随年龄增长，仍稀疏难长为发迟；12个月时尚未出牙以及此后牙齿萌出过慢为齿迟；1~2岁还不会说话为语迟。(2)小儿半岁前后头项软弱下垂、不能抬举为头项软；咀嚼无力，时流清涎伴吞咽困难为口软；手臂不能握举为手软；足软无力、难于行走为足软；皮松肉弛、肌软无力为肌肉软。(3)五迟、五软不一定悉具，但见一二症者可分别做出诊断。3.辅助检查 可行血液生化、头颅CT或磁共振、染色体、基因筛查、血和/或尿氨基酸串联质谱检查等，寻找病因。
• 与佝偻病、解颅相鉴别
• 鉴别点五迟五软佝偻病解颅病因先天禀赋/后天失养维生素D不足脑积水症状立迟、行迟、发迟、齿迟、语迟;头项软、口软、手软、足软、肌肉软，可仅见一二症或并见可见五迟、五软症状，但程度轻，伴多汗、易惊等表现，并有明显的骨骼改变可有五迟、五软见症，以颅骨骨缝解开，头颅增大、叩之呈破壶音、目珠下垂如落日状为特征智力智力低下智力正常多无智力低下辅助检查可行血液生化、头颅 CT 或磁共振、染色体、基因筛查、血和/或尿氨基酸串联质谱检查等血清钙稍降低、血磷明显降低，钙磷乘积<30;血清碱性磷酸酶明显增高。活动期1，25-(OH)₂D₃;明显降低。手腕X线摄片可见干骺端模糊，呈毛刷状或杯口状改变，并可见骨质疏松，皮质变薄头颅X线摄片、CT或MRI检查可见特征性改变

• 1.肝肾不足
• 2.心脾两虚
• 3.痰瘀阻滞
• 其他疗法

• 本病辨证，应首分轻重，继辨脏腑。
• 1.辨轻重 五迟、五软仅见一二症，智力基本正常为轻；病程长，五迟、五软同时并见，且见肢体瘫痪、手足震颤，步态不稳，甚至手不能握、足不能行，智能低下、痴呆、失语、失聪者为重。2.辨脏腑 五迟、五软以脾肾病变为主，心肝次之。若表现为坐(立)迟、行迟、齿迟、头项软、手足软，则为脾肾不足及肝；发迟、语迟、肌肉软、口软、智力低下，则为脾肾不足及心。

五迟、五软多属虚证，以补为其治疗大法，着重补肾填髓，养肝强筋，健脾养心，补益气血；若因难产、外伤、中毒，或温热病后等因素致痰瘀阻滞者，以涤痰开窍、活血通络为主。亦有部分患儿属虚实夹杂者，须补益与涤痰活血配伍用药。本病宜早期发现，及时治疗，治疗时间较长，可将有效方剂制成丸、散、膏剂，以半年为1个疗程，重复2~3个疗程。除了辨证论治用药外，也可配合针灸、推拿、教育及功能训练等综合措施，方能取得一定疗效。

• 1.肝肾不足
• 证候：坐、立、行走、牙齿发育明显迟于同龄小儿，颈项、肌肉痿软或肢体瘫痪，手足震颤，步态不稳，甚至手不能握、足不能行，智能低下，或失语失聪，面容痴呆，舌质淡，苔薄，脉沉细，指纹淡紫。证候分析：肝主筋，肾主骨，齿为骨之余。肝肾不足，不能濡养筋骨，筋骨失养，故坐、立、行走、生齿均迟，肌肉痿软，肢体瘫痪，手足震颤；肾生髓，脑为髓海，肾精不足，髓海空虚，故智力低下，面容痴呆；舌质淡、苔薄、脉沉细、指纹淡紫皆为肝肾不足之征。辨证要点：坐迟，立迟，行迟，齿迟，智能低下。治法：滋养肝肾，填精补髓。主方：六味地黄丸(《小儿药证直诀》)加减。常用药：地黄、牡丹皮、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、补骨脂、紫河车、龟甲。加减：肌肉痿软者，加党参、白术、黄芪；手足震颤者，加天麻、钩藤、僵蚕；智力障碍者，加远志、石菖蒲、郁金。
• 2.心脾两虚
• 证候：智力低下，面黄形瘦，语言迟钝，四肢痿软，肌肉松弛，多卧少动，步态不稳，食欲不佳，口角流涎，舌伸口外，咀嚼无力，头发稀疏枯槁，舌质淡，苔少，脉细弱，指纹淡。证候分析：脾主四肢肌肉，开窍于口；心主血脉、神明，开窍于舌。心脾亏虚，四肢肌肉失养，故面黄形瘦、四肢痿软、肌肉松弛、口角流涎、咀嚼无力；神明失主，则舌伸口外、智力低下；发为血之余，心血不足，则头发稀疏枯槁；舌质淡、苔少、脉细弱、指纹淡皆为心脾两虚之征。辨证要点：智力低下，语迟，发迟，口软，肌肉软。治法：养心健脾，开窍益智。主方：调元散(《活幼心书》)合菖蒲丸(《医宗金鉴》)加减。常用药：黄芪、人参、茯苓、白术、当归、地黄、川芎、远志、石菖蒲、厚朴、香附、甘草。加减：头发稀疏萎黄者，加何首乌、肉苁蓉；食欲不佳者，加山楂、鸡内金。
• 3.痰瘀阻滞
• 证候：失聪失语，意识不清，反应迟缓，动作不自主，或口流涎，喉间痰鸣，或关节强硬，肌肉软弱，或癫痫发作。舌胖质暗，或见瘀点瘀斑，苔腻，脉沉涩滑，指纹暗滞。证候分析：若因产伤、外伤致痰瘀阻滞心经脑络，心脑神明失主，则见失聪失语，意识不清，反应迟缓，动作不自主，关节强硬，或癫痫发作；若因先天缺陷或脑病后遗症致痰浊内蕴，蒙蔽清窍，则见智力低下，喉间痰鸣；舌胖质暗或见瘀点瘀斑、苔腻、脉沉涩滑、指纹暗滞皆为痰瘀阻滞之征。辨证要点：关节强硬，肌肉软弱，失聪失语，反应迟缓，舌胖质暗。治法：涤痰开窍，活血通络。主方：通窍活血汤(《医林改错》)合二陈汤(《太平惠民和剂局方》)加减。常用药：半夏、陈皮、茯苓、远志、石菖蒲、桃仁、红花、丹参、川芎、赤芍、麝香、甘草。加减：惊叫、抽搐者，加黄连、龙胆；躁动者，加龟甲、天麻、牡蛎；大便干燥者，加大黄。
• 其他疗法

• 王静安医案——摘自《古今名医儿科医案赏析》
• 姚某，男，2岁半。2005年8月21日初诊：步态不稳，不能上楼，纳食差，1岁后仍不能爬行，舌红苔白腻，指纹紫滞，按压其两足底涌泉穴有反应。先以舒筋活络，开窍化湿为法。处方：炒苍术3g,牛膝9g,黄柏15g,鹿角15g(先煎),石菖蒲6g,远志6g,伸筋草15g,舒筋草15g,忍冬藤30g,橘络15g。7剂，水煎服。外洗方：麻黄30g,桂枝30g,细辛30g,川芎30g,羌活30g,独活30g,紫苏30g,荆芥30g,陈艾叶30g,石菖蒲30g。姜、葱少许，柚子壳半个，同煎，温熨全身。注意保暖。8月28日二诊：服前方诸症略有好转。以扶脾理气为主。前方加枳壳6g,神曲10g,豆蔻15g,陈皮3g,姜竹茹6g。7剂，水煎服。外洗方同前。9月4日三诊：行走较前稳，已能蹲下，并可自行起立。现汗出较多，纳食欠佳。以上诊方加豆蔻15g,黄芪15g,骨碎补5g,续断5g,增强温补脾肾之力。外洗方加苏木9g,红花6g。10月16日四诊：诸症均较前减，纳转佳，行走较稳，走平路时正常，但上楼费力，下楼需扶物，大、小便无异常。前方去石菖蒲、远志、伸筋草、舒筋草、橘络，加胡芦巴10g,宽挺子10g,淫羊藿15g,黄芪、鹿角增为30g,以益肝肾，填精髓。外洗方同前。11月6日五诊：舌红，苔白腻。可较稳地独立行走，上楼较费力，按压涌泉穴时反应较前灵敏，纳可。以温肾强骨，兼调肝脾之剂善后。处方：骨碎补30g,续断15g,威灵仙10g,巴戟天10g,苍术3g,鹿角30g,豆蔻15g,补骨脂15g,菟丝子15g,牛膝9g,炒黄柏6g,肉苁蓉10g,枸杞子15g。按语：本案为王静安治疗五软验案之一。五软又名“软瘫”,是指小儿头项软、口软、手软、足软、肌肉软，临床以痿软无力为主症。五迟与五软既可单独出现，也可同时存在，在宋代以前多与五迟并论，相当于西医学所指小儿大脑发育障碍性疾病。本病如能早期发现，及时调理，预后多良好。若病情较重或治疗不当者，可致预后不良，终成痼疾。五软责之于先天不足、后天失养，与肝肾亏损、脾胃虚弱有密切关系。王老治疗本病独具心得，疗效显著。认为，禀赋不足，先天虚损为“五软”的重要发病原因，治疗原则总以补益为主。而后天失养，亦可导致先天愈加亏损，故在治本病时，重视顾护中州脾胃生发之气，令后天所化之气血源泉不绝，从而肝肾精血得以充盈。故以调理脾胃，补肾滋肝为大法；另用温经散寒行滞，活血消瘀通络之品洗浴：内外协同，相得益彰。因五软为儿科疑难重证，非得效于一时，王老临床上多守法缓图，使患儿逐渐恢复，最后达到四肢有力、头项灵活、肌肉丰满、腰膝健壮的临床治愈标准。

1.注意孕妇保健，防止外感、药物损害；避免早产、难产、产伤；预防新生儿黄疸、硬肿症、肺炎等。2.提倡优生优育，杜绝近亲结婚。3.合理喂养，加强营养，少食多餐，配合推拿，积极预防及治疗各种急、慢性疾病。4.加强肢体功能锻炼及语言智能训练。

《小儿药证直诀·杂病证》:“长大不行，行则脚细；齿久不生，生则不固；发久不生，生则不黑。”《张氏医通·婴儿门上》:“五迟者，立迟、行迟、发迟、齿迟、语迟是也……皆胎弱也，良由父母精血不足，肾气虚弱，不能荣养而然。”《婴童百问·五软第二十六问》:“五软者，头软、项软、手软、脚软、肌肉软是也。”《古今医统·五软五硬》:“五软证名曰胎怯，良由父精不足，母血气衰而得。”